评价球囊肺动脉成形术（BPA）治疗慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）的效果和安全性。
连续入选2018年2月至2019年9月在中日友好医院呼吸中心住院的CTEPH患者，所有患者经多学科讨论确定无法行肺动脉血栓内膜剥脱术（PEA），具有BPA手术指征。BPA术前评估6 min步行距离（6MWD）、检测血N-末端脑钠肽前体（NT-proBNP）水平，行右心导管检查获得混合静脉血氧饱和度、平均肺动脉压（mPAP）、心指数和肺血管阻力（PVR），将BPA治疗前与最后一次BPA时各项参数进行对比分析。
行BPA治疗的CTEPH患者25例，共行67例次BPA治疗，其中男10例（40.0%），女15例（60.0%），年龄（57.8±7.1）岁，诊断CTEPH到BPA治疗间隔时间20.0（9.0，48.5）个月，共治疗肺动脉302支，18例患者BPA≥2次，术后随访时间5.0（3.5，8.3）个月，术后6MWD、心指数、混合静脉血氧饱和度均显著改善[（425±74）比（345±109）m、（1.99±0.45）比（1.62±0.35）L·min-1·m-2、（68.1±6.5）%比（61.2±6.3）%]（均P<0.05），术后血浆NT-proBNP、mPAP、PVR均显著低于术前[259（93，739）比806（148，2 159）ng/L、（40.6±8.3）比（47.3±10.7）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、（11.9±4.9）比（17.2±6.5）WU（1 WU=80 dyn·s·cm-5）]（均P<0.05）。咯血5例次（7.5%），再灌注肺水肿（RPE）2例次（1.5%）；1例因RPE需无创呼吸机治疗，1例围手术期因咯血加重右心衰竭导致死亡。
BPA能显著改善不能行PEA的CTEPH患者的运动耐量和血流动力学参数，手术并发症发生率较低，安全有效。
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慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）是机化的血栓阻塞肺动脉，导致肺血管阻力（PVR）进行性升高，肺动脉高压和右心功能衰竭为特征的疾病，是急性肺血栓栓塞症的严重远期并发症[1]，肺动脉血栓内膜剥脱术（PEA）是CTEPH最有效的治疗方法，但约37%的CTEPH患者由于血栓位置偏远、并发症等原因无法行PEA治疗，约16%的CTEPH患者PEA术后有残余肺动脉高压[2]，严重影响患者生活质量和生存时间。
球囊肺动脉成形术（BPA）是近年发展的经皮肺动脉介入治疗技术，2001年美国学者Feinstein等[3]首次报道了BPA治疗不能行PEA的CTEPH患者的临床疗效，由于并发症未能广泛应用。日本学者采用改良的小球囊BPA技术结合血管内影像技术明显降低了再灌注肺水肿（RPE）和血管损伤的发生率[4,5,6,7]，为不能行PEA的CTEPH患者带来新的治疗希望，近年我国部分中心已开展BPA，提升了CTEPH的临床诊治能力。本研究旨在评价改良小球囊BPA技术治疗CTEPH的效果和安全性。
连续入选2018年2月至2019年9月在中日友好医院呼吸中心住院的CTEPH患者：所有患者经过至少3个月规范抗凝治疗，CT肺动脉造影、肺通气/灌注显像或肺动脉造影证实存在慢性血栓，右心导管检查平均肺动脉压（mPAP）≥25 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），临床除外血管炎、肺动脉肿瘤等疾病。经多学科讨论（包括呼吸与危重症医生、肺动脉高压医生、PEA外科医生、影像和核医学医生、BPA介入医生）无法行PEA，具有BPA手术指征，充分告知患者手术风险和获益并签署手术知情同意书。
首次BPA术前评估包括6 min步行距离（6MWD）、血浆N-末端脑钠肽前体（NT-proBNP）和右心导管检查，测量右心房压、右心室压、肺动脉压和肺动脉楔压，采用Fick法获得心排量，测量肺动脉血气分析获得混合静脉血氧饱和度。
通过股静脉置入70~90 cm 8F COOK血管鞘（美国库克公司）或80 cm 8F Arrow Super Flex血管鞘（美国Arrow公司），给予普通肝素50 U/kg，完成血流动力学测量，通过鞘管送入6F JR4.0、JL3.5、AL1.0或MPA1.0指引导管（美国强生公司）到达靶血管行选择性肺动脉造影，优先治疗环状狭窄、网状病变和次全闭塞病变，送入直径0.014英寸Fielder XTR/XT/XTA、Sion或Sion blue导丝（日本ASAHI公司）通过病变处，送入直径1.5~4.0 mm IKAZUCHI球囊扩张导管（日本钟化株式会社）或Empria球囊扩张导管（美国强生公司），4~14个大气压进行扩张，每次扩张时间6~30 s。当透视时间达到60 min或对比剂达到200 ml时停止手术，2~4周后行下一次BPA。
主要并发症为RPE和肺血管损伤。RPE主要表现为胸片或胸部CT上手术部位新出现的斑片样阴影，伴或不伴血氧饱和度下降或咳大量泡沫样痰；肺血管损伤主要表现为咯血。
采用SPSS 25.0统计软件，正态分布的连续变量采用
±s表示，均值比较采用独立样本t检验；非正态分布的连续变量采用M（Q1，Q3）表示，采用Mann-Whitney U检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2018年2月至2019年9月共25例不能行PEA的CTEPH患者行BPA治疗，诊断CTEPH到BPA治疗间隔时间20.0（9.0，48.5）个月；患者基本情况见表1。
25例行BPA的CTEPH患者的术前基本情况
25例行BPA的CTEPH患者的术前基本情况
| 项目 | 结果 | |
|---|---|---|
| 性别［例（%），男/女］ | 10（40.0）/15（60.0） | |
年龄（岁， ±s） | 57.8±7.1 | |
体质指数（kg/m2， ±s） | 23.8±2.8 | |
| 确诊至BPA间隔时间［月，M（Q1，Q3）］ | 20.0（9.0，48.5） | |
| 靶向药物治疗情况［例（%）］ | ||
| 未使用靶向药物 | 7（28.0） | |
| 利奥西呱 | 7（28.0） | |
| PDE5抑制剂 | 4（16.0） | |
| ERA | 4（16.0） | |
| PDE5抑制剂+ERA | 3（12.0） | |
| 血流动力学参数 | ||
| 右心房压［mmHg，M（Q1，Q3）］ | 3.0（1.0，6.0） | |
mPAP（mmHg， ±s） | 44.0±10.5 | |
PVR（WU， ±s） | 13.5±6.3 | |
心指数（L·min－1·m－2， ±s） | 1.86±0.49 | |
注：BPA为球囊肺动脉成形术；CTEPH为慢性血栓栓塞性肺动脉高压；PDE5为磷酸二酯酶5；ERA为内皮素受体拮抗剂；mPAP为平均肺动脉压；PVR为肺血管阻力；1 mmHg=0.133 kPa，1 WU=80 dyn·s·cm-5
67例次BPA共治疗肺动脉302支，平均每次手术治疗肺动脉4.5支，其中18例患者BPA ≥2次，随访时间5.0（3.5，8.3）个月，术后6MWD、心指数、混合静脉血氧饱和度较术前明显改善，血浆NT-proBNP水平、mPAP和PVR较术前明显下降，术后血清肌酐水平与术前比较未见明显差异（表2）。
CTEPH患者BPA手术前、后临床和血流动力学参数
CTEPH患者BPA手术前、后临床和血流动力学参数
| 项目 | BPA术前（18例） | BPA术后（18例） | t/Z值 | P值 | |
|---|---|---|---|---|---|
6MWD（m， ±s） | 345±109 | 425±74 | 2.598 | 0.014 | |
| NT-proBNP［ng/L，M（Q1，Q3）］ | 806（148，2 159） | 259（93，739） | -2.118 | 0.034 | |
混合静脉血氧饱和度（%， ±s） | 61.2±6.3 | 68.1±6.5 | 3.246 | 0.003 | |
血肌酐水平（μmol/L， ±s） | 75.9±13.9 | 70.0±15.8 | -1.121 | 0.271 | |
| 血流动力学参数 | |||||
| 右心房压［mmHg，M（Q1，Q3）］ | 2.5（1.0，6.5） | 4.0（2.0，8.0） | -0.813 | 0.416 | |
mPAP（mmHg， ±s） | 47.3±10.7 | 40.6±8.3 | -2.115 | 0.042 | |
PVR（WU， ±s） | 17.2±6.5 | 11.9±4.9 | -2.729 | 0.010 | |
心指数（L·min－1·m－2， ±s） | 1.62±0.35 | 1.99±0.45 | 2.747 | 0.010 | |
注：CTEPH为慢性血栓栓塞性肺动脉高压；BPA为球囊肺动脉成形术；6MWD为6 min步行距离；NT-proBNP为N-末端脑钠肽前体；mPAP为平均肺动脉压；PVR为肺血管阻力；1 mmHg=0.133 kPa，1 WU=80 dyn·s·cm-5
咯血共5例次（7.5%），RPE共2例次（1.5%）；1例因RPE需无创呼吸机治疗，1例因咯血加重右心衰竭死亡，余并发症均可自行缓解或经对症治疗后缓解。
BPA是近年迅速发展的肺动脉介入治疗技术，2001年Feinstein等[3]首次报道BPA治疗CTEPH，由于并发症未能广泛应用，2012年日本学者开始改良BPA，采用小球囊开始对病变肺动脉进行分次逐级扩张方法，显著提高了手术安全性。国外多个中心报道BPA能显著降低CTEPH患者血浆NT-proBNP水平、mPAP和PVR，增加6MWD，改善心指数[8,9,10,11,12]，最近一项荟萃分析纳入了全球13项BPA研究，结果也证实了BPA的治疗效果[13]。国内北京阜外医院报道了21例CTEPH患者术后6MWD平均增加46 m，mPAP较术前明显下降[14]。本中心自2018年2月开展BPA治疗，适应证包括：CT肺动脉造影显示血栓位于段或亚段肺动脉的CTEPH患者，PEA术后残余肺动脉高压或高龄（>75岁）不能耐受PEA的CTEPH患者也可行BPA治疗，本中心研究数据显示BPA能显著改善不能行PEA的CETPH患者的运动耐量和血流动力学参数，术后血流动力学改善与德国、早期法国的数据相似，低于欧洲和日本，6MWD增加与日本和欧洲相似，高于德国和法国[8,9,10,11,12]。本中心的CTEPH患者术前平均PVR明显高于国外患者，6MWD较低，提示本中心患者病情较重，从诊断CTEPH到首次BPA治疗间隔时间较德国更长。术后血流动力学参数改善幅度偏低可能与本中心患者病情较重、病史较长和手术经验受限有关。
本中心BPA相关肺血管损伤、RPE发生率以及围手术期病死率与国外报导相似[8,9,10,11,12,13]。BPA相关肺血管损伤包括导丝和球囊损伤，选择头端较软导丝、合理选择球囊大小以及提高手术操作技巧可降低BPA相关肺血管损伤的发生率[15]，术中新发咳嗽、心率突然增加>20次/min、肺动脉压增高>10%或突发血氧饱和度下降>5%，即使未出现咯血，提示可能已经出现BPA相关肺血管损伤，需要暂停BPA操作密切观察5~10 min，如果患者未出现咯血并逐渐恢复，可继续治疗其他血管；如果咯血明显，造影明确出血部位后，可采用球囊导管封堵血管近端10~15 min止血，必要时可采用明胶海绵栓塞出血部位。国外研究显示mPAP和PVR越高，RPE发生率越高，也有研究显示RPE与术中肺动脉血流分级改善有关，采用改良小球囊BPA技术可减少RPE发生率[16]。术后心电监护出现血氧饱和度下降，治疗部位新出现湿啰音提示可能发生RPE，常于术后24 h内出现，可予吸氧，静注人血白蛋白、利尿剂对症治疗，血氧饱和度下降明显可应用无创呼吸机治疗。BPA长期预后报道较少，日本一项荟萃分析显示BPA治疗组2年病死率明显低于药物治疗组[17]。本中心临床发现经至少3个月肺动脉高压靶向药物治疗症状改善不明显患者经BPA治疗后临床症状仍可明显改善，提示BPA的潜在治疗优势。
本研究的局限性包括数据来源为单中心，病例数量偏少，早期手术经验受限和缺少长期随访数据。
综上所述，BPA能显著改善不能行PEA的CTEPH患者的运动耐量和血流动力学参数，采用改良BPA技术后围手术期并发症发生率较低，绝大多数并发症可自行缓解或经对症治疗后缓解，因此BPA是治疗不能行PEA的CTEPH患者的安全有效治疗方法。
天津医科大学总医院杨振文教授在BPA治疗中给予帮助
所有作者均声明不存在利益冲突
