比较有无吞咽障碍的脑卒中患者与年龄病程相匹配人群间的呼吸功能差异，探讨吞咽功能与呼吸功能的相关性。
从2018年9月至2019年4月中山大学孙逸仙纪念医院康复科及神经科住院脑卒中患者310例中，选取标准的脑卒中患者60例。根据有无吞咽障碍将60例脑卒中患者分为吞咽障碍组和非吞咽障碍组，另选取资料匹配的30名健康人作为健康对照组。使用肺功能检测仪分别评估3组的呼吸功能，比较3组间的差异；对吞咽障碍组行吞咽功能检查，取其电视荧光吞咽造影（VFSS）资料，使用Rosenbek渗透/误吸量表（PAS）、吞咽障碍结局与严重度量表（DOSS）和视频吞咽造影功能障碍量表（VDS）对吞咽功能量化评定，分析吞咽功能与呼吸功能的相关性。
三组间的呼吸功能指标差异均有统计学意义（P<0.05）；除脑卒中吞咽障碍组和脑卒中非吞咽障碍组间的25%用力呼气流量（FEF25）、用力呼气量（FVC）、用力吸气量（FIVC），脑卒中非吞咽障碍组和健康对照组间的75%用力呼气流量（FEF75）差异无统计学意义（P>0.05）外，其他各项指标的组间两两比较差异均有统计学意义（P<0.05）。PAS与最大吸气压（MIP）（r=-0.618，P=0.001）、最大呼气压（MEP）（r=-0.410，P=0.038）、峰值呼气流速（PEF）（r=-0.443，P=0.024）间的相关性均有统计学意义。DOSS与MIP（r=0.602，P=0.000）、MEP（r=0.496，P=0.005）、PEF（r=0.553，P=0.002）间的相关性均有统计学意义。VDS与MEP（r=-0.483，P=0.012）、PEF（r=-0.494，P=0.010）间的相关性具有统计学意义。
脑卒中吞咽障碍患者的呼吸功能明显下降，且吞咽障碍的严重程度与呼吸功能的下降具有相关性。
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吞咽功能障碍和呼吸功能障碍都是脑卒中的常见并发症，严重影响患者的功能预后和生活质量[1]。近年来有许多学者证实了呼吸训练对吞咽障碍的改善有积极作用[2,3]。已有研究观察吞咽障碍患者的呼吸功能改变，但这类研究多数针对帕金森、亨廷顿病和多发性硬化的患者，未见对脑卒中吞咽障碍患者呼吸功能的研究[4,5]。本研究旨在观察脑卒中吞咽功能障碍患者呼吸功能指标与对照组的差异，分析吞咽功能与呼吸功能的相关性。
从2018年9月至2019年4月中山大学孙逸仙纪念医院康复科及神经科住院脑卒中患者310例中，选取符合下列标准的脑卒中患者60例。（1）纳入标准：①临床诊断为首发非脑干性脑梗死或脑出血，经头颅CT或MRI证实，诊断符合脑血管病诊断标准[6]；②神志清楚，生命体征平稳；③配合检查，无明显认知功能障碍或感觉性失语；④脑卒中病程持续时间在1~6个月；⑤病情稳定，可坐轮椅或在辅助下行走；⑥年龄18~85岁。（2）排除标准：①既往有由非脑血管疾病所致吞咽功能障碍；②气管切开。根据其是否有吞咽障碍将其分为脑卒中后吞咽障碍组（简称A组）及脑卒中后非吞咽障碍组（简称B组），每组30例。另选取年龄、性别相匹配的健康受试者30名作为健康对照组（简称C组）。本研究在开展前经医院伦理委员会同意（批准号：SYSEC-KY-KS-2018-077），所有受试者于检查前均被告知实验研究目的与研究方案，并签署知情同意书。
对脑卒中吞咽障碍组患者（A组）行吞咽造影检查（videofluroscopic swallowing study，VFSS）。VFSS检查采用Siemens Axiom Luminos DRF多功能平板胃肠透视X光机。VFSS的造影食团配制为20%的泛影葡胺溶液加增稠剂调制成4种形态，分别为液态（1号食团）——20%泛影葡胺溶液、浓流质（2号食团）——20%泛影葡胺溶液50 ml+增稠剂1.5 g、糊状（3号食团）——20%泛影葡胺溶液50 ml+增稠剂4 g、固体（4号食团）——20%泛影葡胺调制的糊状造影剂涂在饼干上制成[7]。检查时所有患者取坐位，先取侧位相，用注射器定量，按固体、糊状食物、浓流质、稀流质的顺序给予患者不同形态的食团（5 ml），每例患者共进行4次吞咽，若患者在吞咽过程中出现明显误吸，则停止检查。取得VFSS资料后，使用Rosenbek渗透/误吸量表（penetration-aspiration scale，PAS）、吞咽障碍结局与严重度量表（dysphagia outcome andseverity scale，DOSS）和视频吞咽造影功能障碍量表（videofluoroscopy dysphagia scale，VDS）对吞咽功能量化评定。PAS将误吸程度分为8级：1级表示食物未进入气道，8级表示食物到达气道声带以下且无用力清除，评级越高表示误吸程度越严重[8]。DOSS根据进食不同形态食物时有无反流、误吸、呛咳等情况将吞咽功能分为7个等级，等级越低，吞咽障碍结局越差，严重度越高[9]。VDS有14个条目，总共100分，包括唇闭合、食团形成、咀嚼等，分数越高，吞咽障碍程度越高[10]。
采用便携式肺功能检测仪（赛客医疗器械有限公司，X1）检测患者肺通气功能。患者坐在靠背椅上，取正确坐姿，上鼻夹后开始测试。测定并记录25%用力呼气流量（25% forced expiratory flow，FEF25）、50%用力呼气流量（50% forced expiratory flow，FEF50）、75%用力呼气流量（75% forced expiratory flow，FEF75）、最大呼气中期流量（Maximum midexpiratory flow，MMEF）、用力吸气量（forced inspiratory vital capacity，FIVC）、用力呼气量（forcedvital capacity，FVC）、1s用力呼气量（force expiratory volume in 1 second，FEV1）、1s用力呼气量/用力呼气肺活量（FEV1/FVC，FEV1%）、峰值呼气流速（peak expiratory flow，PEF）。每个指标测量3次，取最佳结果。预测值为检测仪自带数据，将测量值除以预测值得出两者百分比（简称预测值百分比，%）。
测试要求同上，测定并记录最大呼气压（maximum expiratory pressure，MEP）、最大吸气压（maximum inspiratory pressure，MIP）。每个指标测量3次，取最佳结果。预测值为检测仪自带数据，将测量值除以预测值得出两者百分比（简称预测值百分比，%）。
应用统计软件SPSS 16.0对数据资料进行统计。本研究所得计量资料以
±s表示。呈正态分布的变量采用单因素方差分析，呈非正态分布的变量采用非参数检验；相关关系使用Pearson′s相关分析或Spearman′s等级相关分析。P<0.05表示差异有统计学意义。
各组受试者的基本情况一致（P>0.05）（表1），其中年龄最小34岁，最大71岁，病程最短1个月，最长6个月，具有可比性。
3组受试者一般资料比较
3组受试者一般资料比较
| 一般资料 | A组（n=30） | B组（n=30） | C组（n=30） | P值 |
|---|---|---|---|---|
| 性别（男/女，例） | 20/10 | 17/13 | 18/12 | 0.598 |
年龄（岁， ± s） | 53±11 | 59±11 | 55±18 | 0.328 |
BMI（kg/m2， ± s） | 21.3±4.3 | 23.4±2.9 | 22.4±4.5 | 0.132 |
| 吸烟史（有/无，例） | 9/21 | 9/21 | 11/19 | 0.816 |
平均病程（月， ± s） | 2.1±1.8 | 2.1±1.8 | / | 0.973 |
| 脑卒中类型（脑梗死/脑出血） | 25/5 | 24/6 | / | 0.741 |
注：A组：脑卒中后吞咽障碍患者；B组：脑卒中后无吞咽障碍患者；C组：健康对照组；BMI：体质指数
3组间的肺通气功能差异有统计学意义（P<0.05），各指标均显示C组>B组>A组。除A组和B组间的FEF25、FVC、FIVC，B组和C组间的FEF75差异无统计学意义（P>0.05）外，其他指标的组间两两比较差异均有统计学意义（P<0.05，表2）。
3组受试者的肺通气功能指标比较（%，
±s）
3组受试者的肺通气功能指标比较（%，±s）
| 肺通气功能指标 | A组（n=30） | B组（n=30） | C组（n=30） | P值 |
|---|---|---|---|---|
| FEF25 | 22±9 | 41±18a | 82±18 | 0.000 |
| FEF50 | 33±18 | 63±32 | 97±25 | 0.000 |
| FEF75 | 56±66 | 92±65 | 105±52b | 0.000 |
| MMEF | 31±21 | 61±30 | 93±31 | 0.000 |
| FVC | 66±24 | 78±26a | 101±15 | 0.000 |
| FIVC | 52±24 | 61±19a | 87±17 | 0.000 |
| FEV1 | 42±14 | 64±18 | 97±14 | 0.000 |
| PEF | 21±9 | 34±12 | 72±14 | 0.000 |
| FEV1% | 80±32 | 99±26 | 116±16 | 0.000 |
注：FEF25∶25%用力呼气流量，FEF50∶50%用力呼气流量，FEF75∶75%用力呼气流量，MMEF：最大呼气中期流量，FVC：用力呼气量，FIVC：用力吸气量，FEV1∶1 s用力呼气量，PEF：峰值呼气流速，FEV1%：1 s用力呼气量/用力呼气肺活量；A组：脑卒中后吞咽障碍患者；B组：脑卒中后无吞咽障碍患者；C组：健康对照组；与A组相比，aP>0.05；与B组相比，bP>0.05
3组间的呼吸肌肌力差异有统计学意义（P<0.05），各指标均显示C组>B组>A组。各指标的组间两两比较差异均有统计学意义（P<0.05，表3）。
3组受试者的呼吸肌肌力指标比较（%，
±s）
3组受试者的呼吸肌肌力指标比较（%，±s）
| 呼吸肌肌力指标 | A组（n=30） | B组（n=30） | C组（n=30） | P值 |
|---|---|---|---|---|
| MEP | 21±7 | 33±10 | 74±17 | 0.000 |
| MIP | 23±7 | 34±12 | 64±22 | 0.000 |
注：A组：脑卒中后吞咽障碍患者；B组：脑卒中后无吞咽障碍患者；C组：健康对照组；MEP：最大呼气压，MIP：最大吸气压
PAS与MIP（r=-0.618，P=0.001）、PAS与MEP（r=-0.410，P=0.038）、PAS与PEF（r=-0.443，P=0.024）间的相关性均有统计学意义，PAS等级越低，MIP、MEP和PEF的值越高；DOSS与MIP（r=0.602，P=0.000）、DOSS与MEP（r=0.496，P=0.005）、DOSS与PEF（r=0.553，P=0.002）间的相关性均有统计学意义，DOSS等级越高，MIP、MEP和PEF的值越高；VDS与MEP（r=-0.483，P=0.012）、VDS与PEF（r=-0.494，P=0.010）间的相关性具有统计学意义，VDS评分越高，MEP和PEF的值越低。其他呼吸指标与吞咽功能不相关。
本研究中的3组患者具有可比性，且吞咽障碍组表现出比非吞咽障碍组更差的呼吸功能，提示吞咽功能对呼吸功能有一定程度的影响。此外还分析了脑卒中后吞咽障碍患者的吞咽功能与呼吸功能相关性，发现吞咽障碍严重度越高，呼吸功能部分指标越低，进一步提示吞咽与呼吸的联系。
吞咽时气道保护措施是由一个自延髓发出并传递到吞咽/呼吸器官的信号调控，此时呼吸与吞咽的信号共享，被称为脑干的行为控制组件[11]。此机制可使同一解剖结构同时用于呼吸和吞咽，如口颜面、咽部的肌肉均具备保持气道通畅和推进食物的作用。呼吸与吞咽由同一中枢控制和共用相同的解剖结构，一旦出现异常两者会同时受到影响。
呼吸和吞咽交互主要体现在咽期。吞咽启动后，呼吸通道关闭，呼吸暂停0.3~0.5 s，完成吞咽后正常呼吸[12]。Kelly等[13]发现正常成人食物吞咽过后（呼吸停顿完成后）出现的第一个呼吸相是呼气相。这一阶段必须快速有效，防止食团进入气道，咽肌无力、喉上抬运动减弱等都是误吸的危险因素。脑卒中患者在误吸后无法及时清除进入呼吸道的食物，增加感染肺炎风险；肺炎反加重呼吸功能障碍，继而影响吞咽功能的康复。
在肺通气功能方面，本研究三组受试者中，A组和B组表现出明显的呼吸功能下降，A组大部分指标在20%~30%水平，B组大部分指标在60%~70%水平。Terzi等[14]通过采用肌电图及感应呼吸体积描记法研究神经疾病患者的呼吸与吞咽特征变化，发现脑卒中患者在吞咽过程中呼吸模式改变，吞咽过程中呼吸肌负荷增加。本研究A组在整个呼气过程中气流流速均降低，气道廓清能力下降，无法及时清除气道异物。A组的最大呼气压只有预测值的20%，最大吸气压只有23%，说明吞咽障碍患者的呼吸肌力量严重损害。吞咽障碍患者其吞咽过程中呼吸肌使用超负荷，加重呼吸肌功能障碍；呼吸模式改变使脑卒中患者在吞咽过程中发生吸气，容易发生误吸和肺炎，进一步导致呼吸功能低弱[15,16]。
Monteiro等[5]对吞咽障碍和非吞咽障碍的帕金森病患者进行肺功能检查，使用PAS对吞咽障碍组患者的吞咽造影评分，发现吞咽功能与肺功能呈中度相关性。本研究中PAS用于评估吞咽障碍患者的误吸渗透风险，DOSS和VDS用于评估吞咽障碍的严重程度和预后情况，3个量表的结果显示出与MEP、MIP和PEF的相关性。黄岳等[17]对大量相关文献综述发现，脑卒中患者呼吸功能受损，存在通气功能障碍及呼吸肌无力。脑卒中吞咽障碍患者在咽期出现会厌谷残留、喉上抬无力等这些情况时，更容易发生气道保护失败[11]。当步骤出错越多，吞咽障碍严重度越高，对呼吸功能造成的影响越大。PEF是深吸气后用力呼气瞬间产生的最大流速，可反映咳嗽、排痰能力[18]。脑卒中后咳嗽的有效性下降和呼吸肌无力，当患者同时存在吞咽功能障碍时，其呼吸防御能力下降更明显、肺部感染的发生率增加。
本研究仅分析了脑卒中后吞咽功能和呼吸功能的相关性，未观察病情严重程度、日常生活活动能力等对其结果的影响，下一步将扩大样本量，进行病程、年龄等的分层研究，观察病情和日常生活能力（ADL）等对吞咽与呼吸功能相互关系的影响。
综上所述，脑卒中后吞咽障碍患者较非吞咽障碍患者呼吸功能明显下降，其下降程度与吞咽障碍的严重程度相关。因此，重视脑卒中后吞咽障碍患者的呼吸功能评估，加强呼吸功能训练将有助于改善此类患者的症状，促进其呼吸与吞咽的控制能力和协调能力，减少误吸和肺炎的发生，从而提高患者的生活质量。
所有作者均声明不存在利益冲突
