研究CT引导下肺内注射吲哚菁绿（ICG）用于肺内小结节及磨玻璃影术前定位的有效性和安全性。
收集2018年10月到2019年7月连续入住北京胸科医院34例CT上表现为肺内小结节或磨玻璃结节疑诊为肺癌、行胸腔镜手术治疗的患者（39个结节），结节大小0.3~2.0（0.9±0.3）cm，其中实性结节6个，不纯磨玻璃结节9个，纯磨玻璃结节24个。术前在CT引导下向肺内注射ICG进行定位，记录患者的结节定位、手术及病理等信息。主要评价指标为定位成功率和并发症发生率。
20.6%（7/34）的患者出现轻微并发症，其中6例为少量气胸，1例为肺内出血，均无需特殊处理。无ICG相关不良反应。术中所有患者均可见荧光显影，2例患者ICG在胸腔内弥散，但在荧光最亮处仍然可以找到病灶。一处结节因直径过小（0.3 cm）未能在切除肺叶中找到，定位成功率为97.4%（38/39）。荧光持续时间可超过5 h。
CT引导下肺内注射ICG定位肺内小结节和磨玻璃结节是安全有效的。
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如何准确定位肺内小结节和磨玻璃结节是胸腔镜手术的难点，本研究术前CT引导下肺内注射吲哚菁绿（ICG）定位肺内结节，术中在荧光胸腔镜下可以看到定位荧光，帮助术者顺利切除病变。现对34例患者的临床资料进行分析总结如下。
收集2018年10月至2019年7月连续入住北京胸科医院34例CT上表现为肺内小结节或磨玻璃结节疑诊为肺癌、行胸腔镜手术治疗的患者，共39个结节。男9例、女25例，平均年龄（57±12）岁。其中右肺上叶结节15个，右肺下叶7个，右肺中叶5个，左肺上叶8个，左肺下叶4个。实性结节6个，不纯磨玻璃结节9个，纯磨玻璃结节24个。病变直径0.3~2.0（0.9±0.3）cm。病变距最近处胸膜0.2~6.0 cm，中位值为1.2 cm。本研究为前瞻性队列研究，无对照组，研究经医院伦理委员会备案并批准，患者知情同意。
（1）拟行胸腔镜肺手术的患者。（2）薄层CT上，患者病变满足下列条件之一：①纯磨玻璃结节，②实性成分≤50%的非纯磨玻璃结节，③病变的实性成分与脏层胸膜距离≥1 cm，包括实性结节和磨玻璃结节。（3）患者同意参加本研究，并签署知情同意书和临床手术及CT引导下肺穿刺知情同意书。
（1）合并气胸、胸腔积液，无法行CT引导下肺穿刺者。（2）病灶位置被肋骨或肩胛骨遮挡，无穿刺进针路径者。（3）病灶周围有大血管，穿刺有可能损伤者。（4）病灶贴近胸膜，有胸膜牵拉征，术中可能直接看到者。
CT引导下肺穿刺套装为AGRON Medical Device，Inc（美国）生产的外径为17 G的同轴引导活检针（产品型号MCXS1815BP），包括两种长度：6.8和11.8 cm。定位荧光剂为卫材（辽宁）制药生产的注射用ICG（10 ml：25mg）。术中荧光胸腔镜为欧谱曼迪公司生产的荧光摄像系统（OPTO-CAM2000）。
手术当日早晨患者于CT室进行定位，在CT引导下将穿刺针穿入病灶处，通过穿刺针向肺内注射ICG。注射ICG时需注意：（1）抽取ICG需使用1 ml注射器，以免注射量过大，在胸腔内弥散。（2）将ICG尽量注入病灶内或深面，以减少ICG溢出。（3）原装ICG溶液不需稀释。（4）注射量为0.2~0.5 ml。
定位过程中记录开始时间、结束时间（以CT片子时间为准），扫描片子数，注射ICG位置，是否有气胸、肺内出血、疼痛等并发症。定位完毕患者进入手术室，进行胸腔镜手术。探查时将胸腔镜切换到荧光模式，当出现以下情况时认为定位有效：（1）周围型病变者，楔形一次性切除病灶，病灶在荧光范围内。（2）若病灶位置较深，直接行肺叶切除，切除肺叶后荧光未消失，在荧光引导下能很快找到病灶。主要评价指标为ICG定位有效性，即定位有效的结节数/总定位结节数×100%；并发症发生率。次要指标为操作简便性（以定位时长为准）、手术安排灵活性（以穿刺结束到手术开始时间间隔为准）、荧光持续时间等。
使用病理报告表采集每位患者一般资料、定位信息、术中情况、病理结果等信息，将所有信息录入Excel 2010，计算ICG定位的成功率和并发症发生率。
定位完毕行CT扫描时发现6例患者出现少量气胸，但患者无明显呼吸困难症状，有1例患者出现肺内血肿，但无明显咯血表现，因此均无特殊处理。所有患者无明显疼痛，口中无明显异味、无过敏反应，均自行走回病房。因此并发症发生率为20.6%（7/34），无严重并发症病例。
术中所有患者均可见荧光显像，前两例患者ICG注射量为0.5 ml，荧光在胸腔内弥散，但在肺表面荧光最亮处依然准确找到病变，其余32例ICG注射量0.2 ml，术中均表现为局灶荧光（图1）。1例患者因病变过小（0.3 cm），在荧光附近未找到明确病变，但这位患者有两处病变，均在右肺上叶，另一处病变定位满意，病理为腺癌，最终行右肺上叶切除术。定位有效率为97.4%（38/39）。9例患者因病变较深直接行肺叶切除术。25例患者病变位于外周，在荧光引导下首先行楔形切除术。
单病灶患者定位耗时17~40 min，平均（26.1±6.8）min。双病灶患者定位耗时33~38 min，平均（35.8±1.7）min。所有荧光在手术结束时均未消失，最短的手术时间为90 min，最长的为300 min。
术中有71.8%（28/39）的结节触诊阴性。术后病理2处结节为肺慢性炎症，3处为淋巴结增生，1处为硬化性肺泡细胞瘤，2处为不典型腺瘤样增生，1处为原位腺癌，9处为微浸润腺癌，20处为浸润性腺癌，术后分期最晚者为T1bN0M0，Ia2期。
胸腔镜术中，直接触诊肺内小结节或磨玻璃结节失败概率较高，因此，对这类病变进行定位很有必要，常用的定位方法有CT引导下在肺内留置定位物，如带钩钢丝，微线圈，亚甲兰，生物胶等。带钩钢丝操作简单，使用最广泛，但患者疼痛明显，气胸、肺内出血等并发症发生率高，表浅的病变容易脱位[1]。微线圈并发症少、定位效果好[2,3]，但其操作略复杂、耗材价格较昂贵。生物胶可能淹没病灶、影响病理切片[4]。因此，上述定位方法均有一定局限性。ICG进入人体后与蛋白结合，荧光可以在局部维持较长时间，具有10 mm组织的穿透能力[5]，因此比较适合作为定位材料。
本定位方法的关键在于控制好ICG注射剂量，前两例患者注射0.5 ml，结果荧光在胸腔内弥散，后将注射剂量减至0.2 ml后，术中表现为局灶荧光，定位效果最好。本研究中荧光可持续整个手术过程，因此对于接台手术可以提前进行ICG定位，在手术安排上具有一定灵活性。
文献报道CT引导下肺穿刺的总体并发症发生率为9%~54%，平均20%，以气胸、肺内出血等多见，需要外科处理的严重并发症发生率低于5%[6,7]。本研究中气胸和肺出血并发症率虽为20.6%，但均较轻微，无需特殊处理，无严重并发症。患者定位全程体验良好，无明显疼痛感，ICG注射后也无过敏反应。提示CT引导下注射ICG是安全的。
曾有文献报道术前静脉注射ICG，次日术中可见结节显示荧光[8]，但这主要用于实性结节，对于磨玻璃结节显像效果并不明确。还有报道术中经气管在磁导航引导下向病灶附近喷射ICG和碘帕米醇混合液进行定位[9]。该方法操作复杂、需要额外设备和人力，临床应用有限。
所有作者均声明不存在利益冲突
