张芸楠; 贾明; 潘昱; 蔺建蕊; 曹景琳; 林阳; 仇琪

doi:10.3760/cma.j.cn112137-20190712-01555

点赞 0
分享 0
收藏 0
纠错

• 临床研究 •

心脏手术术后发生急性肾损伤的相关因素

中华医学杂志, 2020,100(12) : 928-932. DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20190712-01555

摘要

目的

分析使用左西孟旦或多巴酚丁胺的心脏手术术后患者发生急性肾损伤（AKI）的影响因素，并探究正性肌力药物对AKI的影响。

方法

回顾性研究。收集北京安贞医院2018年1至6月行心脏手术并在围手术期泵入左西孟旦或多巴酚丁胺患者的临床资料，并根据是否发生AKI将患者分为AKI组和非AKI组。采用单因素logistic回归分析AKI发生的相关因素，将单因素分析有统计学意义的因素（P<0.05）纳入多因素logistic回归分析模型。

结果

纳入研究的患者共417例，年龄（58.2±10.4）岁，男271例（65.0%），AKI发生率为25.2%（105/417）。单因素logistic回归分析结果显示，男性、慢性肾脏病、术前血肌酐水平高、主动脉阻断时间≥120 min，体外循环时间≥120 min均为心脏术后AKI的相关危险因素（均P<0.05）；围手术期应用血管扩张剂、左西孟旦则为保护因素（均P<0.05）。多因素logistic回归分析结果显示，慢性肾脏病（OR=17.291，95%CI：4.335~68.960，P<0.001）、术前高血肌酐水平（OR=1.097，95%CI：1.074~1.121，P<0.001）为心脏术后AKI的独立危险因素，围手术期应用左西孟旦（OR=0.533，95%CI：0.288~0.984，P=0.044）为独立保护因素。

结论

心脏术后发生AKI的危险因素包括慢性肾脏病和术前高血肌酐水平，而围手术期左西孟旦的使用可能具有潜在的保护作用。

引用本文: 张芸楠, 贾明, 潘昱, 等. 心脏手术术后发生急性肾损伤的相关因素 [J] . 中华医学杂志, 2020, 100(12) : 928-932. DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20190712-01555.

参考文献导出: Endnote NoteExpress RefWorks NoteFirst 医学文献王

扫描看全文

正文

作者信息

基金 0 关键词 0

English Abstract

阅读 0 评论 0

相关资源

引用 | 论文 | 视频

版权归中华医学会所有。

未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。

除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。

急性肾损伤（AKI）是心脏手术的主要并发症之一^[1]。目前有3种诊断标准广泛用于AKI的诊断与分类^[2]，根据不同的评价标准，心脏手术患者术后出现AKI的概率为20%~40%^[3,4]。2012年改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）标准将AKI定义为48 h内血肌酐升高≥26.5 μmol/L或7 d内升高超过基础值1.5倍以上，或尿量减少（<0.5 ml·kg^-1·h^-1）且持续6 h以上。而心脏手术后AKI与短期病死率升高，住院时间延长高度相关^[5]。本研究对北京安贞医院心脏手术后患者的临床资料进行回顾性分析，探讨心脏术后AKI发生的影响因素，为临床控制危险因素，降低AKI的发生提供一定依据。

对象与方法

1．对象：

2018年1至6月于北京安贞医院接受心脏外科手术的患者。纳入标准：（1）年龄>18岁；（2）手术类型限于瓣膜置换术、冠状动脉旁路移植术、瓣膜置换术并冠状动脉旁路移植术；（3）围手术期静脉泵入左西孟旦或多巴酚丁胺。排除标准：（1）术前严重心律失常或低血压[住院开始时血压<90/50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）]；（2）术前严重肾功能衰竭[估算肾小球滤过率（eGFR）<30 ml·min^-1·（1.73 m²）^-1]、接受连续性肾脏替代治疗（CRRT）或出现AKI；（3）在手术前后缺少至少2个关于肾功能的连续随访数据；（4）术前心源性休克、急性或慢性传染性或炎症性疾病、甲状腺疾病；（5）术前或术后合并感染未控制，使用万古霉素、氨基糖苷类等肾毒性药物。

2．资料收集：

收集入选患者的各项信息。包括患者一般资料，如性别、年龄、身高、体重、诊断、吸烟史、饮酒史；围手术期基本情况，包括是否合并高血压、糖尿病、慢性肾脏病、急性心肌梗死，是否行冠状动脉造影术，射血分数、基础血肌酐、药物使用情况、术中体外循环时间、术中输注红细胞情况、术后7 d内的血肌酐数值。

3．AKI诊断标准：

根据KDIGO标准，即48 h内血肌酐水平升高≥26.5 μmol/L或7 d内升高超过基础值的1.5倍及以上，或尿量减少（<0.5 ml·kg^-1·h^-1）且持续6 h以上。根据是否发生AKI将患者分为AKI组和非AKI组。

4．统计学分析：

采用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析。连续性变量符合正态分布采用±s表示，两组间比较应用t检验；非正态分布的连续型变量采用中位数（四分位数）[M（Q₁，Q₃）]表示，两组间比较应用Mann-Whitney U检验。计数资料采用例数和百分比表示，组间比较采用χ²检验。通过单因素logistic回归模型分析心脏术后AKI发生的危险因素，将有统计学意义的变量纳入多因素logistic回归模型。均为双侧检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结果

1．AKI发生率及两组患者特征、结局比较：

纳入研究的患者共417例，年龄（58.2±10.4）岁，男271例，占65.0%。心脏术后共有105例患者发生AKI，发生率为25.2%；术后24例（5.7%）患者使用CRRT；其中发生AKI的患者院内死亡发生率为6.7%（7/105）。

将AKI组和非AKI组患者的临床特征与结局进行比较，结果显示，与非AKI组比较，AKI组男性、慢性肾脏病比例高，术前血肌酐基线水平高，射血分数低；术中体外循环时间长，使用血管扩张剂患者占比较低，失血量较多；术后乳酸水平较高，低心排出量综合征发生率高，机械通气时间、ICU停留时间、住院时间较长，CRRT及体外膜肺氧合（ECMO）使用率高，院内死亡发生率高（均P<0.05）。与围手术期使用多巴酚丁胺的患者相比，使用左西孟旦的患者AKI发生率较低（P=0.016，表1）。

点击查看表格

表1

AKI组和非AKI组患者基线、术中、术后资料比较

表1

AKI组和非AKI组患者基线、术中、术后资料比较

项目			所有患者（n=417）	AKI组（n=105）	非AKI组（n=312）	t值/χ²值/Z值	P值
年龄（岁，±s）			58.2±10.4	59.8±11.9	57.8±9.8	-1.570	0.118
男性［例（%）］			271（65.0）	82（78.1）	189（60.6）	10.596	0.001
BMI（kg/m²，±s）			24.75±7.73	23.96±3.44	25.02±8.70	1.214	0.226
吸烟史［例（%）］			106（25.4）	32（30.5）	74（23.7）	1.893	0.169
饮酒史［例（%）］			80（19.1）	19（18.1）	61（19.6）	0.107	0.743
高血压史［例（%）］			177（42.3）	51（48.6）	126（40.4）	2.155	0.142
糖尿病史［例（%）］			73（17.5）	15（14.3）	58（18.6）	1.008	0.315
心肌梗死史［例（%）］			17（4.1）	5（4.8）	12（3.8）	0.168	0.681
心功能Ⅲ~Ⅳ级［例（%）］			132（31.6）	37（35.2）	95（30.4）	0.833	0.361
慢性肾脏病［例（%）］			22（5.3）	17（16.2）	5（1.6）	33.454	<0.001
贫血［例（%）］			14（3.4）	6（5.7）	8（2.6）	2.403	0.121
肺动脉高压［例（%）］			36（8.6）	9（8.6）	27（8.7）	0.001	0.979
冠状动脉造影［例（%）］			35（8.4）	8（7.6）	27（8.7）	0.109	0.741
射血分数（%，±s）			55±12	53±12	56±11	2.171	0.030
术前血肌酐（μmol/L，±s）			59.4±17.7	76.1±20.8	53.8±12.3	-10.372	<0.001
手术类型［例（%）］						4.276	0.118
	CABG		153（36.7）	30（19.6）^a	123（80.4）^a
	瓣膜置换		243（58.3）	68（28.0）^a	175（72.0）^a
	CABG+瓣膜置换		21（5.0）	7（33.3）^a	14（66.7）^a
围手术期用药［例（%）］
	他汀类		174（41.7）	37（35.2）	137（43.9）	2.430	0.119
	利尿剂		229（54.9）	60（57.1）	169（54.2）	0.281	0.596
	血管扩张剂		312（74.8）	68（64.8）	244（78.2）	7.536	0.006
	正性肌力药物					5.749	0.016
		左西孟旦	209（50.1）	42（20.1）^a	167（79.9）^a
		多巴酚丁胺	208（49.9）	63（30.3）^a	145（69.7）^a
体外循环时间［min，M（Q₁，Q₃）］			107（0，159）	90（0，170）	60（0，129）	-2.016	0.044
主动脉阻断时间［min，M（Q₁，Q₃）］			66（0，107）	77（0，119）	65（0，103）	-1.452	0.147
胶体量［ml，M（Q₁，Q₃）］			500（500，1 000）	500（500，1 000）	500（500，1 000）	-0.719	0.472
晶体量［ml，M（Q₁，Q₃）］			750（500，1 000）	600（500，1 000）	750（500，1 000）	-0.670	0.503
总入量［ml，M（Q₁，Q₃）］			2 400（1 900，2 850）	2 275（1 738，2 913）	2 400（1 900，2 800）	-0.398	0.691
失血量［ml，M（Q₁，Q₃）］			800（600，1 000）	1 000（675，1 200）	800（600，1 000）	-2.434	0.015
输洗涤红细胞量［ml，M（Q₁，Q₃）］			275（0，501）	300（0，533）	250（0，500）	-0.791	0.429
乳酸（mmol/L，±s）			3.1±1.2	3.8±3.2	2.8±2.2	-2.976	0.003
心律失常［例（%）］			116（27.8）	35（33.3）	81（26.0）	2.126	0.145
低心排出量综合征［例（%）］			11（2.6）	8（7.6）	3（1.0）	13.558	<0.001
机械通气时间［h，M（Q₁，Q₃）］			20.5（16.0，35.8）	30.0（18.0，105.3）	19.5（15.5，29.5）	-4.675	<0.001
ICU停留时间［h，M（Q₁，Q₃）］			22（17，46）	39（21，96）	21（17，41）	-4.903	<0.001
住院时间（d，±s）			15±7	17±9	14±6	-3.338	<0.001
CRRT［例（%）］			24（5.7）	22（21.0）	2（0.6）	59.752	<0.001
ECMO［例（%）］			33（7.9）	18（17.1）	15（4.8）	16.403	<0.001
院内死亡［例（%）］			9（2.2）	7（6.7）	2（0.6）	13.508	<0.001

注：AKI为急性肾损伤；BMI为体质指数；CABG为冠状动脉旁路移植；ICU：重症监护病房；CRRT：连续性肾脏替代治疗；ECMO：体外膜肺氧合；^a示组内AKI发生率

2．AKI发生相关因素的单因素logistic回归分析：

单因素分析结果显示，男性、慢性肾脏病、术前血肌酐水平高、主动脉阻断时间≥120 min、体外循环时间≥120 min均为心脏术后AKI的相关危险因素，术前或术中应用血管扩张剂、左西孟旦则为保护因素（均P<0.05，表2）。

点击查看表格

表2

AKI发生相关因素的单因素logistic回归分析

表2

AKI发生相关因素的单因素logistic回归分析

变量		OR值	95%CI	P值
年龄		1.020	0.997~1.043	0.085
男性		2.320	1.386~3.884	0.001
BMI		0.954	0.897~1.015	0.134
吸烟史		1.410	0.863~2.303	0.170
饮酒史		0.909	0.514~1.608	0.743
高血压		1.394	0.894~2.175	0.143
糖尿病		0.730	0.394~1.352	0.317
陈旧性心肌梗死		1.250	0.430~3.635	0.682
心功能Ⅲ~Ⅳ级		1.243	0.779~1.983	0.362
慢性肾脏病		12.703	4.585~35.194	<0.001
贫血		2.303	0.780~6.799	0.131
肺动脉高压		0.990	0.450~2.178	0.979
冠状动脉造影		0.871	0.383~1.980	0.741
射血分数<40%		1.497	0.758~2.956	0.246
血肌酐		1.087	1.068~1.108	<0.001
手术类型
	CABG/瓣膜置换	0.628	0.385~1.022	0.061
	CABG+瓣膜置换/瓣膜置换	1.287	0.498~3.326	0.603
围手术期用药
	他汀类	0.695	0.439~1.099	0.120
	利尿剂	1.128	0.722~1.762	0.596
	血管扩张剂	0.512	0.316~0.830	0.007
	左西孟旦	0.579	0.369~0.907	0.017
体外循环时间≥120 min		1.638	1.040~2.580	0.033
主动脉阻断时间≥120 min		1.766	1.032~3.025	0.038
乳酸≥2.5 mmol/L		1.328	0.845~2.089	0.219

注：AKI为急性肾损伤；BMI为体质指数；CABG为冠状动脉旁路移植

3．AKI发生相关因素的多因素logistic回归分析：

将单因素分析中有意义的变量纳入多因素logistic回归分析，结果显示，慢性肾脏病（OR=17.291，95%CI：4.335~68.960，P<0.001）、术前高血肌酐水平（OR=1.097，95%CI：1.074~1.121，P<0.001）均为心脏术后AKI的独立危险因素，围手术期使用左西孟旦（OR=0.533，95%CI：0.288~0.984，P=0.044）为独立保护因素（表3）。

点击查看表格

表3

AKI发生相关因素的多因素logistic回归分析

表3

AKI发生相关因素的多因素logistic回归分析

变量	OR值	95%CI	P值
男性	0.889	0.457~1.730	0.729
慢性肾脏病	17.291	4.335~68.960	<0.001
血肌酐	1.097	1.074~1.121	<0.001
血管扩张剂	0.613	0.320~1.171	0.138
围手术期应用左西孟旦	0.533	0.288~0.984	0.044
体外循环时间≥120 min	1.476	0.777~2.805	0.234
主动脉阻断时间≥120 min	2.068	0.971~4.403	0.060

讨论

对于心脏手术相关的AKI，目前尚无可用的因果疗法，因此及早发现和及时实施预防措施尤为重要^[6]。KIDGO指南为减轻AKI的风险提出了适当的建议，包括避免使用肾毒性药物，应用治疗措施快速稳定血液动力学和严格控制血糖水平，应用补体平衡的晶体代替生理盐水以减少AKI的发生^[7]。本研究中，心脏术后AKI的发生率为25.2%，与目前研究所报道的AKI发生率相近^[3,4]。5.7%的患者需要CRRT，其中6.7%的AKI患者死亡。多因素logistic回归分析结果显示，心脏手术患者慢性肾脏病（OR=17.291，95%CI：4.335~68.960）、术前血肌酐高（OR=1.097，95%CI：1.074~1.121）为术后AKI的独立危险因素。

近年有研究显示，在心脏手术患者中，左西孟旦的应用可减少儿茶酚胺类药物的使用量，增加尿量，降低CRRT使用率，有助于肾功能恢复^[8]。而与多巴酚丁胺相比，左西孟旦更能有效治疗由急性失代偿性心力衰竭引发的AKI^[9]。故本研究选择围手术期应用左西孟旦或多巴酚丁胺的患者进行AKI发生相关因素的探讨，试探究正性肌力药物对AKI的影响。

本研究结果显示，相较于使用多巴酚丁胺的心脏手术患者，左西孟旦为AKI的保护因素（OR=0.533，95%CI：0.288~0.984，P=0.044）。左西孟旦是一种具有钙增敏作用的新型强心剂，可通过钾通道起作用，主要用于急性心力衰竭，具有一系列有益的血流动力学效应，不增加心脏耗氧量，同时还具有多种心脏保护作用，如改善心脏收缩性、抗炎和神经激素变化等^[10]。近年来的一些研究报道了左西孟旦可能与肾脏保护密切相关。Baysal等^[11]发现接受心脏手术的患者在围手术期使用左西孟旦，降低了需要CRRT的风险并改善了术后即刻肾功能。Bove等^[12]纳入来自33项临床随机对照试验的3 879例患者进行荟萃分析，结果显示左西孟旦可明显降低肾脏替代治疗（RRT）和AKI的发生率。Bove等^[12]指出，左西孟旦对于AKI的防治作用可能与其扩血管作用，改善肾脏血流动力学相关。

本研究在进行AKI影响因素分析的同时，探讨了不同正性肌力药物对心脏术后患者AKI的影响，研究结果对于临床有一定的指导意义。然而本研究为回顾性研究，具有一定局限性：纳入患者数量有限，故未能进行更全面的多因素分析；其他实验室指标，如血尿酸水平^[13]，被报道为AKI危险因素，本研究未能收集；且受研究方法限制，未能进行平行设计的左西孟旦与多巴酚丁胺的对比研究。

综上所述，慢性肾脏病、术前血肌酐高为心脏术后AKI的独立危险因素，围手术期使用左西孟旦为术后AKI的独立保护因素。本研究对于左西孟旦的潜在肾脏保护作用提供了一定证据，但研究结论需要更多前瞻性临床研究证据的支持。

利益冲突

所有作者均声明不存在利益冲突

参考文献

[1]

GaffneyAM, SladenRN. Acute kidney injury in cardiac surgery[J]. Curr Opin Anaesthesiol, 2015, 28(1):50-59. DOI: 10.1097/ACO.0000000000000154.

[2]

汤永静. RIFLE, AKIN和KDIGO三种急性肾损伤诊断标准在百草枯中毒患者中的应用[D].合肥：安徽医科大学, 2016.

[3]

LagnyMG, JouretF, KochJN, et al. Incidence and outcomes of acute kidney injury after cardiac surgery using either criteria of the RIFLE classification[J]. BMC Nephrol, 2015,16:76. DOI: 10.1186/s12882-015-0066-9.

[4]

MachadoMN, NakazoneMA, MaiaLN. Prognostic value of acute kidney injury after cardiac surgery according to kidney disease: improving global outcomes definition and staging(KDIGO) criteria[J]. PLoS One, 2014, 9(5):e98028. DOI: 10.1371/journal.pone.0098028.

[5]

DastaJF, Kane-GillSL, DurtschiAJ, et al. Costs and outcomes of acute kidney injury (AKI) following cardiac surgery[J]. Nephrol Dial Transplant, 2008, 23(6):1970-1974. DOI: 10.1093/ndt/gfm908.

[6]

KüllmarM, MeerschM. Perioperative acute kidney injury[J]. Anaesthesist, 2019, 68(4):194-201. DOI: 10.1007/s00101-019-0556-4.

[7]

MeerschM, ZarbockA. Prevention of cardiac surgery-associated acute kidney injury[J]. Curr Opin Anaesthesiol, 2017, 30(1):76-83. DOI: 10.1097/ACO.0000000000000392.

[8]

王翠苹，易松，杨嵩,等.左西孟旦对重症瓣膜病术后肾功能的影响[J].岭南急诊医学杂志, 2014, 19(5):391-392, 398. DOI: 10.3969/j.issn.1671-301X.2014.05.016.

[9]

徐旺达，林树无，李笑爽.左西孟旦治疗急性失代偿性心力衰竭并发急性肾损伤患者临床观察[J].中国冶金工业医学杂志, 2017, 34(3):249-251.

[10]

NieminenMS, FruhwaldS, HeunksLM, et al. Levosimendan: current data, clinical use and future development[J]. Heart Lung Vessel, 2013, 5(4):227-245.

[11]

BaysalA, YanartasM, DogukanM, et al. Levosimendan improves renal outcome in cardiac surgery: a randomized trial[J]. J Cardiothorac Vasc Anesth, 2014, 28(3):586-594. DOI: 10.1053/j.jvca.2013.09.004.

[12]

BoveT, MatteazziA, BellettiA, et al. Beneficial impact of levosimendan in critically ill patients with or at risk for acute renal failure: a meta-analysis of randomized clinical trials[J]. Heart Lung Vessel, 2015, 7(1):35-46.

[13]

徐丹青，杜娟，郑哲,等.冠状动脉旁路移植术后早期血尿酸水平与急性肾损伤的相关性[J].中华医学杂志, 2017, 97(26):2033-2037. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2017.26.004.

贡献者信息

张芸楠

首都医科大学附属北京安贞医院药事部，北京　100029

贾明

首都医科大学附属北京安贞医院心脏外科监护室，北京　100029

潘昱

首都医科大学附属北京安贞医院心内科，北京　100029

蔺建蕊

首都医科大学附属北京安贞医院药事部，北京　100029

曹景琳

首都医科大学附属北京安贞医院药事部，北京　100029

林阳

首都医科大学附属北京安贞医院药事部，北京　100029

仇琪

首都医科大学附属北京安贞医院药事部，北京　100029

通信作者

仇琪

首都医科大学附属北京安贞医院药事部，北京　100029

Email：anzhenqiuqi@outlook.com

关键词

心脏外科手术; 急性肾损伤; 左西孟旦;

基金项目

北京市医院管理局"扬帆计划" （ZYLX201805）

科技部十三五"新药创制"重大专项（2017ZX09304017）

利益冲突

所有作者均声明不存在利益冲突

历史

出版日期：2020-03-31

收稿日期：2019-07-12

本文编辑

郭瑞

Clinical Research Article

Influencing factors of postoperative acute kidney injury in patients undergoing cardiac surgery

Zhang Yunnan, Jia Ming, Pan Yu, Lin Jianrui, Cao Jinglin, Lin Yang, Qiu Qi

Published 2020-03-31

Cite as Natl Med J China, 2020, 100(12): 928-932. DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20190712-01555

Abstract

Objective

To analyze the influencing factors of acute kidney injury (AKI) in patients after cardiac surgery using levosimendan or dobutamine, and explore the effect of positive inotropic drugs on AKI.

Methods

The clinical data of 417 patients undergoing cardiac surgery from January to June 2018 in Beijing Anzhen Hospital and treated with levosimendan or dobutamine during perioperative period were retrospectively reviewed and collected. Patients were divided into AKI group and non-AKI group according to whether AKI occurred. Univariate logistic regression analysis was used to analyze the factors related to the occurrence of AKI. The statistically significant factors (P<0.05) were further included in the multivariate logistic regression analysis.

Results

Totally, 417 patients were enrolled in the study, with a mean age of (58.2±10.4) years old and a male rate of 65.0% (n=271), and the AKI incidence rate was 25.2% (105/417). Univariate logistic regression analysis showed that male, chronic kidney disease, high serum creatinine level in preoperative period, aortic obstruction time ≥ 120 minutes and extracorporeal circulation time ≥ 120 minutes were risk factors for AKI (all P<0.05). Vasodilator and levosimendan treatment during perioperative period were protective factors (P<0.05). Multivariate logistic regression analysis showed that chronic kidney disease (OR=17.291, 95%CI: 4.335-68.960, P<0.001) and high serum creatinine level (OR=1.097, 95%CI: 1.074-1.121, P<0.001) in preoperative period were independent risk factors for AKI. Perioperative application of levosimendan (OR=0.533, 95%CI: 0.288-0.984, P=0.044) was an independent protective factor.

Conclusions

Risk factors for AKI after cardiac surgery include chronic kidney disease and high serum creatinine level in preoperative period. The use of levosimendan during preoperative period has the potential effect to protect against AKI.

Key words:

Cardiac surgery; Acute kidney injury; Levosimendan

Contributor Information

Zhang Yunnan