探讨新型冠状病毒（2019-nCoV）感染患者的肺部CT影像表现，总结其影像特征，提高对该病肺部影像诊断能力。
回顾性分析2020年1月13至31日苏州市第五人民医院诊治的33例2019-nCoV感染患者，男20例、女13例，年龄20~70（50±12）岁。轻型3例，普通型27例，重型3例。其中合并高血压2例，肺部术后、糖尿病、慢性支气管炎、支气管扩张各1例。运用SPSS 25.0软件对各肺叶分布及分布范围与临床相关性进行统计学分析。
2019-nCoV感染者肺部无异常3例（9.1%），新型冠状病毒肺炎（COVID-19）30例（90.9%）。COVID-19在分布上累及双肺29例（87.9%），累及单侧1例（3.0%）。病变在各肺叶分布的差异无统计学意义，病变分布范围与临床分型之间相关系数为0.819，两者具有高度相关。胸膜下区病变30例（90.9%），其中合并中央区同时存在17例（51.5%）。病变表现为多种病变及合并存在，磨玻璃密度影25例（75.8%），实变16例（48.5%），间质改变12例（36.4%），小叶间隔增厚18例（54.5%）。22例复查者，病变增多10例，病变无变化6例，病变减少6例。
2019-nCoV感染者多有肺部炎症，CT表现为多部位、胸膜下区或外中带多见、磨玻璃密度和实变多见或共存；部分合并胸膜增厚或小叶间隔增厚。CT影像能够提示COVID-19诊断，对早期发现和病情监测提供重要依据。
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新型冠状病毒（2019-nCoV）感染是2019年12月发生的传染病，被纳入国家法定报告乙类传染病，参照甲类管理。2019-nCoV感染临床分型有轻型、普通型、重型及危重型，以发热、乏力、干咳为主要症状；轻型无肺炎表现；其他三型可伴有肺部炎症表现，暂称之为新型冠状病毒肺炎（COVID-19）[1]。2019-nCoV主要通过呼吸道飞沫传播或近距离接触传播，且可人传人[2,3]，但其临床症状不典型，病原学检查是"金标准"，但常需数日[4]，本研究旨在通过分析肺部CT影像学，提高对该病的诊断水平，以对感染者进行早期隔离和治疗。
回顾性分析2020年1月13至31日在苏州市第五人民医院诊治的2019-nCoV感染患者33例，男20例、女13例，年龄20~70（50±12）岁，其中60岁以上6例。临床症状有发热30例，无发热3例，其中>38 ℃15例，伴畏寒1例。咳嗽23例，干咳7例，痰中带血1例。四肢肌肉酸痛5例。咽部不适12例，鼻塞流涕3例，胸闷3例。轻型3例，普通型27例，重型3例。其中合并高血压2例；肺部术后、糖尿病、慢性支气管炎、支气管扩张各1例。22例患者行CT复查，21例复查1次，1例复查2次。
呼吸道标本实时荧光RT-PCR检测新型冠状病毒核酸阳性（咽拭子2019-nCoV核酸阳性）者。
呼吸道标本实时荧光RT-PCR检测新型冠状病毒核酸阴性（咽拭子2019-nCoV核酸阴性）或不能确定者。
患者在美国GE Bright Speed Elite 16排螺旋CT上完成扫描，行深吸气后屏气扫描，范围从肺底至肺尖，扫描参数为管电压120 kV，自动毫安技术，螺距0.938∶1，扫描时间0.6 s/r，层厚5 mm，层间距5 mm，扫描视野Large，重建视野40 cm×40 cm，矩阵512×512，chest重建方式，肺窗（窗宽1 400 HU，窗位-600 HU）及纵隔窗（窗宽350 HU，窗位40 HU）。
由3名高级职称的影像诊断医师共同阅片，观察指标包括病灶分布、部位、密度、形态。根据肺内病灶分布面积占肺叶比例分为轻、中、重度，其占肺叶面积值分别为<33%，33%~67%，>67%。并根据轻度1分，中度2分，重度3分对每个病例进行CT影像评分。在CT复查病例中根据此标准评判，预测病情转归。
运用SPSS 25.0软件χ2检验进行各肺叶分部之间的统计学差异分析，P<0.05为差异有统计学意义；运用Spearman相关系数对病变分布范围与临床分型进行相关性分析。
2019-nCoV感染者肺部无异常3例（9.1%），COVID-19 30例（90.9%）。COVID-19在分布上累及双肺29例（87.9%），单侧1例（3.0%）。胸膜下区病变30例（90.9%），其中合并中央区同时存在17例（51.5%）（表1）。右肺上叶25例（75.8%），右肺中叶23例（69.7%），右肺下叶26例（78.8%），左肺上叶26例（78.8%），左肺下叶26例（78.8%）（表2）。病变在各肺叶分布，P=0.89，差异无统计学意义；病变分布范围和临床分型的相关系数为0.82，P<0.01，相关关系差异有统计学意义。这说明病变分布范围和临床分型之间有高度相关。
新型冠状病毒肺炎病变分布影像特征分析（n=33）
新型冠状病毒肺炎病变分布影像特征分析（n=33）
| 指标 | 整体观 | 空间分布 | 解剖部位 | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 双肺 | 单肺 | 无 | 胸膜下 | 胸膜下+中央 | 右上叶 | 右中叶 | 右下叶 | 左上叶 | 左下叶 | |
| 病例数 | 29 | 1 | 3 | 30 | 17 | 25 | 23 | 26 | 26 | 26 |
| 发生率（%） | 87.9 | 3.0 | 9.1 | 90.9 | 51.5 | 75.8 | 69.7 | 78.8 | 78.8 | 78.8 |
注：病变的分布按照三种方法进行统计：整体观察即双肺，单肺，无异常；肺内的空间分布即胸膜下区及中央区；肺的解剖部位即两肺上、中、下叶
新型冠状病毒肺炎病变部位影像特征分析（n=33）
新型冠状病毒肺炎病变部位影像特征分析（n=33）
| 分级 | 右上叶 | 右中叶 | 右下叶 | 左上叶 | 左下叶 | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 例数 | 发生率（%） | 例数 | 发生率（%） | 例数 | 发生率（%） | 例数 | 发生率（%） | 例数 | 发生率（%） | |
| 轻度 | 20 | 60.6 | 19 | 57.6 | 20 | 60.6 | 22 | 66.7 | 21 | 63.6 |
| 中度 | 4 | 12.1 | 3 | 9.1 | 2 | 6.1 | 3 | 9.1 | 2 | 6.1 |
| 重度 | 1 | 3.0 | 1 | 3.0 | 4 | 12.1 | 1 | 3.0 | 3 | 9.1 |
| 总计 | 25 | 75.8 | 23 | 69.7 | 26 | 78.8 | 26 | 78.8 | 26 | 78.8 |
注：病变各叶分布根据轻、中、重度进行分级
病变表现为多种病变及合并存在，胸部CT表现磨玻璃密度影25例（75.8%）；出现实变16例（48.5%）；出现间质改变12例（36.4%）；出现小叶间隔增厚18例（54.5%）（表3）。出现楔片状或类似扇形病灶30例（90.9%），其中合并类圆形16例（48.5%）。出现胸膜增厚24例（72.7%）。
新型冠状病毒肺炎病变密度影像特征分析（n=33）
新型冠状病毒肺炎病变密度影像特征分析（n=33）
| 指标 | 病灶密度 | 实变 | 间质改变 | 小叶间隔增厚 | 无异常 | ||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 均匀 | 不均匀 | 磨玻璃 | |||||
| 病例数 | 23 | 17 | 25 | 16 | 12 | 18 | 3 |
| 发生率（%） | 69.7 | 51.5 | 75.8 | 48.5 | 36.4 | 54.5 | 9.1 |
注：病变的密度按照磨玻璃密度、实变、间质改变、小叶间隔，其中磨玻璃密度影再分为均匀或不均匀磨玻璃密度影
22例2019-nCoV感染治疗后短期（3~5 d）进行复查，21例复查1次，1例复查2次。病变增多10例，病变变化不明显6例，病变减少6例（图1，图2，图3，图4）。
冠状病毒可引起动物和人类呼吸道和肠道感染，包括中东呼吸道综合征（MERS）和严重急性呼吸综合征（sever acute respiratory syndrome, SARS）。2019-nCoV属于β属，其基因特征与SARSr-CoV和MERSr-CoV有明显区别[5,6]。在体外培养96 h左右就可在上呼吸道发现，常引起发热、咳嗽、咳痰、鼻塞流涕、咽痛等类似普通感冒症状。2019-nCoV感染的诊断需依据明确的流行病学史、实验室检查、临床表现及影像学检查等综合判断。病原学检测是其诊断的"金标准"，但往往需要数日，该病传染性较强、多有肺部炎症，CT影像学是肺部病变早期发现和诊断的最佳方法。
2019-nCoV感染发生于冬春季，多以发热、咳嗽为首发症状。本组中出现发热者30例，咳嗽者23例。本组出现COVID-19 30例，在病毒检测结果未出来之前，肺部炎症的影像表现比发热、咳嗽等更具有提示意义，所有患者进行了平扫CT检查，并进行了后重建拆薄、多平面重组，无增强CT检查。COVID-19的CT影像为病变呈多部位分布，本组累及双肺者29例，胸膜下区或外中带见病变30例，这与何悦明等[7]研究保持一致。其原因可能与胸膜下区为气道末端分布，近距离飞沫传播，病毒颗粒很细，易沉积于细支气管和肺泡部位，也可能与本组病例重症较少有关。SARS、甲型H1N1流感、人感染H7N9禽流感多位于两肺下叶[8,9,10]，而本组双肺各叶之间分布差异无统计学意义，其原因也可能与病变发生发展时期有关，部分患者是在其他医院初诊，发现病变后进入本院定点隔离治疗。本组表现为均匀或不均匀磨玻璃密度影25例，实变影共存16例，与SARS、甲型H1N1流感、人感染H7N9禽流感表现相似。磨玻璃密度影见于多种疾病的早期表现，如过敏性肺炎、病毒感染、支原体感染等[11]。早期均匀磨玻璃密度影主要为不同程度的肺泡损伤,肺泡壁有透明膜形成,而肺泡内渗出和水肿并不明显[12]。随着病程进展，逐渐出现不均匀磨玻璃密度影及实变，边界逐渐清晰，呈不规则楔片状或类扇形改变，部分容积减小，其病理改变由单纯肺实质受累进展为肺实质和肺间质同时受损[13,14]，可能发生了早期纤维化。间质性改变主要表现为"铺路石征"或索条状及小叶间隔增厚，本组小叶间隔增厚18例，可能与病变累及淋巴道或间质性肺水肿有关。本组胸膜增厚24例，可能与病变早期发生于胸膜下引起病灶邻近胸膜反应有关，本组病例无胸腔积液。只有1例出现纵隔淋巴结肿大，经治疗后有缩小。本组病例中未见小叶中心结节。以上这些影像征象具有一定的特征性，从影像上能够提示COVID-19的早期诊断。
甲型H1N1流感肺炎可见支气管周围和小叶中心的磨玻璃影或实变[15]，与本组COVID-19的胸膜下和外周分布较多有所不同。SARS及人禽流感肺炎都具有病情发展快、变化快的特点，CT检查是最直接快速的检查方法，可以快速明确诊断及掌握患者的病情变化以指导临床更新治疗方案。通过病变分布占相对应肺叶面积进行轻、中、重度的判断并进行影像评分，本组10例发现病变有进展，其中2例临床结合影像变化判断有重症倾向，2 d后进展为重症。其中1例重症患者影像评分由12分逐渐降为11、6分，随后该患者解除重症。另外有1例短期复查，右肺下叶网织片状病灶有吸收，由中度转为轻度，该患者符合出院标准遂出院。因此，我们认为此研究方法比单纯统计所占肺野的数量进行轻、中、重度的判断的方法更具有临床价值[16]，有利于对病情进行监测及出院判断。
本组病例中有2例咽拭子2019-nCoV核酸阳性但胸部CT无异常，另外1例复查后出现少许斑片影，但是3例核酸检测均是阳性，可能存在传染性，具有一定的影像诊断风险，密切结合流行病学史、临床表现和实验室检查对患者进行管理。
2019-nCoV感染者具有较强的传染性，"早发现、早报告、早隔离、早治疗"对防控十分重要，COVID-19胸部CT影像学表现和变化具有一定的特征性。当然本研究还存在一定的不足，样本量较少，本组2019-nCoV感染者重症病例较少，随访时间不够长等，仍有待将来更深入的研究。
所有作者均声明不存在利益冲突
