探讨左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）对育龄妇女性功能及性生活质量的影响。
以放置宫内节育器（IUD）进行长期避孕的育龄妇女为研究对象，根据避孕方式的选择，分为LNG-IUS组和含铜节育器（Cu-IUD）组，两组放置前与放置两年后分别进行性功能和性生活满意度调查随访，并评估放置后女性性功能情况。最终，203名妇女完成随访，其中LNG-IUS组130名，Cu-IUD组73名，两组按随访时年龄各分为3个亚组：20~29岁组，30~39岁组，40~49岁组，各亚组间的年龄比较差异无统计学意义（P>0.05）。
30~39岁组的LNG-IUS使用者中有17.1%报告性生活频率较前减少，显著高于同年龄组Cu-IUD使用者（3.4%），结果比较差异有统计学意义（P<0.05）。其余各年龄亚组中，比较LNG-IUS和Cu-IUD放置前后的性生活频率变化和性生活满意度变化，差异均无统计学意义（P>0.05）。两组人群放置后的性功能各项评分和总分比较差异均无统计学意义（P>0.05）。
LNG-IUS对育龄妇女性功能及性生活质量无不良影响。
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左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）是一种新型宫内节育器，由芬兰Nisson等设计，纵臂内含有52 mg的左炔诺孕酮（LNG），以20 μg/d的速度持续释放于宫腔。除避孕作用外，其持续释放的LNG能减少使用者的月经血量，提高其血红蛋白浓度，缓解痛经症状等[1]。全球获批的适应证包括避孕、月经过多、痛经和雌激素补充治疗过程中预防子宫内膜增生等[2]，上市以来逐渐为中国育龄妇女所接受。目前，国内关于宫内节育器（IUD），尤其是含性激素的IUD（如LNG-IUS）对长期使用者性健康问题的研究很少。本研究以使用LNG-IUS的育龄妇女为研究对象，以含铜宫内节育器（Cu-IUDs）使用者为对照，对放置IUD前后女性的性生活频率、性生活满意度变化等进行分析，对放置IUD后的人群进行性功能评估，探讨LNG-IUS对育龄妇女性功能及性生活质量的影响。
（1）纳入人群为2014年6月至2016年6月招募的在杭州市第一人民医院和杭州市妇产科医院放置IUD进行长期避孕的育龄妇女，对研究对象进行至少2年的跟踪随访。最终纳入研究对象203名，其中放置LNG-IUS 130名，放置Cu-IUD 73名。（2）纳入标准：20~49岁已婚女性，无肿瘤病史、无高血压及糖尿病等内外科疾病病史，近期无激素应用史，性伴侣稳定，无两地分居、离异、再婚史，纳入者及性伴侣无性功能障碍。愿意接受IUD进行长期避孕和本研究调查随访。两种IUD的放置特点等均由专业人员予详细告知，根据研究人群的自愿选择，分别放置LNG-IUS或Cu-IUD，并签署知情同意书。排除标准：放置IUD后妊娠；IUD脱落、移位或因各种原因在放置后取出。考虑到不同年龄妇女性功能和性需求的差异，两组按随访时年龄分别分为3个亚组：20~29岁组，30~39岁组，40~49岁组，各亚组间的年龄比较差异无统计学意义（P>0.05）。
LNG-IUS由Bayer Schering Pharma Oy公司生产，商品名Mirena，中文名：曼月乐。呈T形支架，横臂纵臂长均为32 mm，T环纵臂包有浸含50%左炔诺孕酮的硅胶，外被一层硅胶套管（长19 mm，宽3.5 mm），含左炔诺孕酮52 mg，每日向宫腔内恒定释放20 μg左炔诺孕酮，使用期限5年。Cu-IUDs选用圆型含铜含吲哚美辛宫内节育器，由上海医用缝合针厂有限公司生产。Cu-IUD由不锈钢丝、纯铜丝、消炎痛硅橡胶缓释系统三部分组成。含铜面积220 mm2，含消炎痛（吲哚美辛）硅橡胶为20±5 mg。
根据研究对象的个人选择分别放置LNG-IUS或Cu-IUD，经充分知情同意后纳入分组，放置前完成一般情况调查和性生活质量问卷调查，内容包括：年龄、学历、职业、既往避孕方式，目前性生活频率、性满意度情况等。放置后定期接受随访，放置两年后再次接受女性性生活质量和性功能调查随访，内容包括：放置IUD后的不良情况，放置IUD后性生活频率、性生活满意度，并进行女性性功能评估。（1）放置IUD前后性生活频率：以性生活频率来衡量：1~2次/周、2~3次/月、≤1次/月、几乎没有性生活，分别记录为1、2、3、4分，最后得分=放置IUD前性生活频率评分-放置IUD后性生活频率评分。若最后得分<0，则定义为不如从前；最后得分=0，定义为无变化；最后得分>0，定义为改善。（2）放置IUD前后性生活满意度：按满意程度分为满意、基本满意、一般、不满意，分别记录为1、2、3、4分，最后得分=放置IUD前性生活满意度评分-放置IUD后性生活满意度评分。若最后得分<0，定义为不如从前；最后得分=0，定义为无变化；最后得分>0，定义为改善。（3）女性性功能评估：采用女性性功能指数评估量表（FSFI）[3]，包括6个方面：过去4周内的性欲望、性唤起程度、性生活中阴道润滑频率、性生活中达到性高潮频率、性生活满意度、性交中阴道不适或疼痛频率。总分30分，分值越低表示性生活质量越差。本研究得到医院伦理委员会的批准和患者的知情同意。
采用SPSS 23统计软件进行统计学处理，定量资料以
±s表示，两组间各项指标比较首先采用正态性检验和方差齐性检验，若方差齐则用两独立样本t检验，方差不齐则采用t′检验，不符合正态分布的变量采用非参数检验。计数资料采用百分数表示，比较采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，P<0.05则差异有统计学意义。
157名育龄妇女选择放置LNG-IUS，其中3名因有生育需求、4名因不能耐受其副作用、1名因IUD移位而在随访时已取出，7名因各种原因不能参与随访，12名失去联系，最终130名LNG-IUS使用者完成随访；102名女性选择放置Cu-IUD，其中4名因有生育需求、2名因不能耐受副作用、1名因IUD移位，2名女性带环妊娠而在随访时已取出，9名女性因各种原因不能参与随访，11名女性失去联系，最终73名Cu-IUD使用者完成随访。故总计203名纳入对象完成本研究。其中，LNG-IUS组平均年龄40.4岁，Cu-IUD组平均年龄33.5岁。LNG-LUS组大专或大学本科学历者占37.4%，Cu-IUD组初中或以下学历者占49.3%。两组放置IUD前最多采用的避孕方式均为工具避孕（表1）。
两组一般情况比较[名（%）]
两组一般情况比较[名（%）]
| 一般情况 | Cu-IUD组(73名) | LNG-IUS组(130名) | P值 | |
|---|---|---|---|---|
| 年龄（岁） | 33.5 | 40.4 | 0.000 | |
| 学历 | 初中或以下 | 36(49.3) | 44(33.9) | 0.030 |
| 高中或中专 | 21(28.8) | 34(26.1) | 0.688 | |
| 大专或大学本科 | 13(17.8) | 49(37.4) | 0.003 | |
| 硕士及以上 | 3(4.1) | 3(2.6) | 0.467 | |
| 职业 | 农民 | 18(24.7) | 19(14.6) | 0.075 |
| 工人 | 10(13.7) | 19(14.6) | 0.858 | |
| 政府机关人员 | 1(1.4) | 9(6.9) | 0.079 | |
| 商业、公司职员 | 15(20.5) | 35(26.9) | 0.312 | |
| 教育工作者 | 4(5.5) | 6(4.6) | 0.785 | |
| 医务工作者 | 2(2.7) | 12(9.2) | 0.080 | |
| 家务 | 11(15.1) | 10(7.7) | 0.098 | |
| 其他 | 12(16.4) | 20(15.5) | 0.843 | |
| 避孕方式（多选） | 不避孕 | 8(11.0) | 22(16.8) | 0.251 |
| 工具避孕 | 45(61.6) | 76(58.8) | 0.657 | |
| 短效口服避孕药 | 4(5.5) | 4(3.4) | 0.399 | |
| 事后紧急避孕药 | 36(49.3) | 7(5.0) | 0.000 | |
| 安全期避孕 | 3(4.1) | 15(11.8) | 0.074 | |
| 体外排精 | 8(11.0) | 11(8.4) | 0.558 | |
| 其他 | 11(15.1) | 32(24.4) | 0.110 |
放置IUD后，LNG-IUS组最常见的不良反应为乳房胀痛与腹痛（均为18.46%），Cu-IUD组最常见的不良反应为乳房胀痛（36.99%）。两组人群放置IUD后不良情况见表2。
两组不良反应比较[名（%）]
两组不良反应比较[名（%）]
| 临床症状 | Cu-IUD组(73名) | LNG-IUS组(130名) | P值 |
|---|---|---|---|
| 体重增加 | 11(15.07) | 9(6.92) | 0.085 |
| 乳房胀痛 | 27(36.99) | 24(18.46) | 0.004 |
| 面部痤疮 | 5(6.85) | 8(6.15) | 0.857 |
| 头痛 | 7(9.59) | 7(5.38) | 0.266 |
| 腹痛 | 25(34.25) | 24(18.46) | 0.016 |
| 阴道干燥 | 7(9.59) | 16(12.31) | 0.649 |
结果显示，30~39岁的LNG-IUS使用者中有17.1%报告性生活频率较前减少，显著高于Cu-IUD使用者（3.4%），结果差异有统计学意义（P<0.05）。其余各年龄亚组中，比较放置LNG-IUS和Cu-IUD前后性生活频率变化和性生活满意度变化差异均无统计学意义（P>0.05）。见表3。
两组放置IUD前后性生活频率与性生活满意度变化比较[名（%）]
两组放置IUD前后性生活频率与性生活满意度变化比较[名（%）]
| 组别 | 20~29岁 | 30~39岁 | 40~49岁 | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Cu-IUD组(25名) | LNG-IUS组（6名） | Cu-IUD组(35名) | LNG-IUS组(45名) | Cu-IUD组(13名) | LNG-IUS组(79名) | ||
| 放IUD前后性生活情况 | 改善 | 3(12.5) | 1(16.7) | 0 | 0 | 1(7.7) | 9(11.4) |
| 无变化 | 22(87.5) | 5(83.3) | 34(96.6) | 37(82.9) | 10(76.9) | 59(74.7) | |
| 不如从前 | 0 | 0 | 1(3.4) | 8(17.1) | 2(15.4) | 11(13.9) | |
| P值 | 0.763 | 0.037 | 0.734 | ||||
| 放IUD前后性生活满意度 | 改善 | 1(4.2) | 0 | 1(2.9) | 6(13.3) | 0 | 10(12.7) |
| 无变化 | 20(79.2) | 5(83.3) | 31(88.2) | 34(75.6) | 13(100.0) | 61(77.2) | |
| 不如从前 | 4(16.7) | 1(16.7) | 3(8.8) | 5(11.1) | 0 | 8(10.1) | |
| P值 | 0.827 | 0.424 | 0.833 | ||||
放置IUD两年后，对两组人群进行性功能评估。结果显示，各个年龄亚组中，Cu-IUD组与LNG-IUS组女性性功能组间各项评分和总分比较差异均无统计学意义（P>0.05）（表4）。
两组女性性功能评估
两组女性性功能评估
| 类别 | 20~29岁 | 30~39岁 | 40~49岁 | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Cu-IUD组(25名) | LNG-IUS组（6名） | P值 | Cu-IUD组(35名) | LNG-IUS组(45名) | P值 | Cu-IUD组(13名) | LNG-IUS组(79名) | P值 | |
| 性欲望 | 3.32±0.69 | 3.33±0.52 | 0.965 | 3.06±0.55 | 3.00±0.61 | 0.660 | 2.77±0.60 | 2.75±0.73 | 0.940 |
| 性唤起程度 | 3.20±1.16 | 3.50±1.87 | 0.617 | 3.06±0.80 | 3.02±1.05 | 0.873 | 2.85±0.90 | 2.89±0.95 | 0.888 |
| 阴道润滑频率 | 3.48±1.39 | 4.00±1.10 | 0.401 | 3.34±1.06 | 3.39±1.39 | 0.878 | 2.46±1.39 | 3.15±1.16 | 0.057 |
| 性高潮频率 | 3.20±1.22 | 3.33±1.75 | 0.827 | 3.34±1.14 | 3.32±1.24 | 0.927 | 2.69±1.38 | 3.04±1.17 | 0.337 |
| 性满意度 | 3.75±0.79 | 3.50±1.05 | 0.522 | 3.73±0.57 | 3.60±0.88 | 0.465 | 3.62±0.65 | 3.58±0.80 | 0.895 |
| 阴道不适频率 | 3.36±1.47 | 3.50±1.87 | 0.843 | 3.34±1.39 | 3.45±1.44 | 0.729 | 2.31±1.70 | 3.00±1.48 | 0.129 |
| 总分 | 20.83±4.22 | 21.17±7.63 | 0.885 | 20.30±3.40 | 20.07±3.94 | 0.787 | 16.69±4.89 | 18.81±4.14 | 0.101 |
女性在选择避孕方式时，不仅考虑该方式对其生理上的影响，也常常会受到观念上的影响。对于是否持续使用某种避孕方式，常常取决于个人对该方式利弊的认知。譬如月经模式的改变、对性生活的影响、健康状况的变化等[4]。此外，专业人士充分的宣教和详细咨询也能增加使用者的信心，减少其对不良反应的焦虑感[5]。
对于尚未准备好选择永久性或不可逆的避孕方法的妇女来说，IUD提供了一种很好的替代方案。IUD对全身干扰较少，作用于局部，位置隐蔽，不影响性生活动作，不干扰性欲和情绪[6]，是一种安全有效、易于接受的可逆的避孕措施。IUD占我国妇女所采用的各项避孕措施的40%。使用率占世界使用IUD总人数的80%[7]。Cu-IUD和LNG-IUS是常用的两种IUD，都具有较高的避孕效果。其中，LNG-IUS每24 h稳定释放20 μg LNG，仅有10%吸收入血。宫腔局部浓度明显高于血浆中浓度，对子宫内膜增生有很强的抑制作用，同时，LNG-IUS通过减少月经出血量和前列腺素的合成，降低宫内压力、抑制子宫收缩，缓解痛经[2]。故临床上常被用于特发性月经过多、原发或继发性痛经等的辅助治疗[8]，这也是很多患有相关疾病的妇女选择LNG-IUS的理由。
使用安全、有效的避孕方法是性生活满意的必要保障[9]。未避孕的妇女由于面临着意外妊娠的风险，性生活满意度最低[10]，放置IUD后，妇女对性生活中意外怀孕的顾虑减轻，从而对性生活的兴趣增强，易于获得高潮，性生活满意度提高[11]。目前关于避孕方式对性生活影响的研究主要集中于短效口服避孕药，一些研究认为短效口服避孕药可能对女性的性功能造成负面影响[12]。而对IUD，尤其是含局部性激素的IUD（如LNG-IU）对女性性生活质量影响的研究较为缺乏，且结论不一。一项调查显示，放置IUD的妇女中54.1%认为对其性生活没有影响，36.4%认为产生了积极影响，9.4%表示对性生活有负面影响[13]。而也有研究发现大多数人在性交时完全意识不到LNG-IUS的存在，对于她们（87%）和她们的伴侣（80%）来说，LNG-IUS没有对性生活造成负面的影响。这也与本研究结果基本相符。Malmborg等[14]在瑞士年轻女性（<30岁）进行的研究发现，使用LNG-IUS发生性欲降低的风险较使用其他IUD增高5倍，性功能降低风险增高3倍。考虑到性功能本身受年龄的影响，本研究按年龄分层进行分析，使结果更为可靠。本研究显示，放置LNG-IUS的人群比放置Cu-IUD者具有更高的学历及平均年龄，可能与LNG-IUS价格较高、高学历者对LNG-IUS的认识度及接受度较高有关。另外，结果显示放置IUD前后各年龄亚组妇女的性生活满意度均无变化，除了30~39岁组，其余各组放置前后的性生活频率也无变化。推测是否与放置LNG-IUS后的阴道持续点滴出血症状相关，由于研究样本量所限，结论有待商榷。
本研究显示，无论Cu-IUD还是LNG-LUS，放置后妇女的性欲望、性唤起程度、性生活中阴道润滑频率、性生活中达到性高潮频率、性生活满意度、性交中阴道不适或疼痛频率等各项评分及总分比较均不存在差异，提示LNG-IUS没有对女性性功能造成影响，与国内外大部分研究一致[14,15]。本研究仍存在很多局限性，在未来的工作中，拟扩大样本量，并进行更长期的随访。
所有作者均声明不存在利益冲突
