报道一例膝关节置换术中内侧副韧带（MCL）断裂使用半月板进行修复的病例。本病例采用半月板修复膝关节置换术中MCL断裂并获得成功，目前本治疗方法少见相关文献报道。
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患者女，61岁，主因"左膝关节间断疼痛20年，加重2个月"入院。既往史：40年前行绝育术；1982年因肝脓肿行手术治疗；无其他疾病史。查体：身高1.56 m，体重78 kg，体质指数32.1 kg/m2，一般情况可，心肺查体未见明显异常。跛行步态。双下肢等长，下肢肌力、肌张力、皮肤感觉及血运正常，足背动脉搏动正常。左膝轻度内翻畸形，左膝关节内侧间隙压痛，轻度内翻畸形，前后抽屉试验阴性，侧方应力试验阴性。双髋双踝关节活动自如。膝关节活动度：右侧120°-0°-0°，左侧110°-0°-0°。双侧膝、跟腱反射正常，双侧Babinski征阴性。膝关节KSS评分：左膝41分，右膝90分。膝关节功能评分：左侧45分，右膝95分。术前X线检查提示：左膝内侧股胫关节间隙变窄，关节缘、髁间棘及髌骨缘骨质增生，关节面硬化，髌股关节间隙变窄（图1、图2）。诊断：重度骨关节炎。拟行全膝关节置换术（TKA）。
手术经过：取左膝前正中切口，常规垂直胫骨力线胫骨平台截骨，股骨远端外翻6°截骨，伸直位测试截骨量和内外翻稳定性，见截骨量可，内外翻稳定。随后行股骨前髁、后髁及两个斜面截骨。用撑开器撑开，去除后方骨赘，将内侧半月板稍加修剪，以备内侧副韧带（MCL）损伤时修复。行髁间截骨后放入假体试模测试伸直及屈膝间隙，发现伸直位稳定性可，但屈曲位时内侧间隙明显张开，发现MCL浅层横断，拟在安装假体后行MCL修复。安装Depuy PS 150 2.5号胫骨假体、2.5号股骨假体，10 mm旋转聚乙烯半月板衬垫。行内测半月板加强MCL修复，将内侧半月板从前到后进行修剪（图3），留下一条长的半月板体（长约4 cm，宽约6 mm，深2~3 mm）（图4）。先用缝线将MCL断端间断缝合。将该残留半月板体向上翻转，将半月板体的后部缝合在受伤的MCL的近端表面上，将半月板体的前部缝合在受伤的MCL的远端表面上。最后，对MCL和半月板加强缝合（图5、图6）。随后在伸直位和屈曲位施加内外翻应力检查膝关节内外翻稳定性。见内外翻稳定，关节屈伸活动度130°~0°。
术后评估：患者术后第2天屈曲可达90°。可下地负重行走，未使用支具，无内外翻不稳，术后3个月满意度8分（满分10分），右膝KSS评分85分，膝关节功能评分85分，膝关节X线示假体在位良好，无松动迹象（图7、图8）。膝关节伸直和屈曲30°、60°，90°施加内外翻应力均获得良好稳定。术后40个月随访，满意度10分（满分10分），KSS评分95分，膝关节功能评分95分。膝关节X线示假体在位良好，无松动迹象（图9、图10）。膝关节伸直和屈曲30°、60°、90°施加内外翻应力均获得良好稳定。无并发症发生。
在TKA中MCL损伤的发生率为0.77%~2.7%[1,2,3,4]，在肥胖患者中该比例会增长到8%[5]。本例是肥胖患者，属于发生MCL损伤的高危人群，因此我们术中保留部分半月板以备修复。该患者在评估屈曲位稳定性发现内侧张开，MCL浅层横断，考虑可能是在截胫骨平台时或股骨后髁截骨时摆锯损伤MCL浅层。最开始在做伸直位评估时未发现明显内侧松弛，跟MCL浅层主要影响屈曲间隙有关。
据我们所知，目前国际上少见文献报道采用内侧半月板对MCL进行增强重建的方法。医源性MCL损伤的治疗方法有多种选择。一些作者建议选择限制性假体来恢复冠状面稳定性[4]。但高限制性假体设计可能会加速聚乙烯衬垫磨损，导致膝关节不稳，更多的应力会传递到骨水泥-假体界面，进而增加无菌性松动的发生[5]。此外，限制性假体设计需要加大对股骨髁间的截骨量，导致截骨量增加。这些假体也更昂贵且比普通假体植入难度更大。因此若可用限制性小的假体就能获得稳定性的话，大多数关节外科医生都不愿使用限制性假体[5]。一些学者报道，通过修复韧带或使用其他移植物如股四头肌腱移植物等加强断端也可成功处理医源性MCL损伤并获得了良好的临床效果[6,7,8]。但这些重建方法可能需要使用铆钉，花费更多时间，成本或有增加并发症发生可能。
MCL的损伤方式有多种，包括MCL止点撕脱或中段横断。MCL中段横断撕裂可能与止点撕脱具有不同的愈合能力，因此无法简单地将各种治疗方法进行比较。多项临床研究表明，MCL在损伤后具有很高的愈合潜力[9,10]。在TKA期间对MCL损伤进行初步修复可提供令人满意的稳定性，但如果MCL的软组织质量差或损伤方式为横断损伤，韧带末端之间有缝隙的情况下，仅单纯进行修复可能无法恢复满意的稳定性。因此，我们尝试采用半月板自体移植增强MCL修复的方法。该技术理论优势在于内侧半月板在解剖学上接近MCL横断位置，这使得MCL断端和内侧半月板的紧密缝合成为可能，同时MCL本身的愈合能力也很强。该技术不会增加手术成本和手术时间，术中保留内侧半月板，根据假体安装后膝关节稳定性再决定是否全部切除还是进行重建。患者可早期下地进行功能康复，不影响膝关节屈伸和负重，有利于快速康复的实施。本例患者我们未使用支具获得了成功，但由于病例数太少，无法给出结论可以常规不佩戴支具，因此建议如果使用该方法时，还是要佩戴膝关节支具。在手术过程中应注意，由于膝关节MCL呈平坦且宽条状，因此修剪后的线性内侧半月板不能完全替代MCL。因此，MCL的末端应端端缝合以恢复MCL的完整性，随后再用内侧半月板进行加强。
医源性MCL损伤尚无治疗金标准，建议将重点放在改善术前准备和手术技术更好地预防而不是治疗术中MCL损伤。本病例显示使用内侧半月板进行MCL的重建获得成功，中期临床随访效果良好。我们建议对于MCL损伤高危风险的患者，可以尝试采用本例的方法在术中保留一部分内侧半月板，以备如果发生MCL损伤时进行增强修复。本方法不增加手术时间和手术费用，是一个可供选择的MCL损伤的治疗方法。当然，还需要更多的临床病例和更长时间的随访来验证该方法的有效性。
所有作者均声明不存在利益冲突
