探讨运用双桡动脉（RA）与左乳内动脉（LIMA）桥行体外循环下全动脉冠状动脉旁路移植（CABG）术治疗左室功能低下（左室射血分数≤40%）冠心病患者的效果。
收集15个省、自治区24家心脏中心2015年7月至2019年12月间对左室功能低下冠心病患者行体外循环下全动脉CABG的临床资料，对患者围手术期资料及随访结果进行回顾性分析。
共纳入87例患者，男55例，女32例，年龄（57.5±9.1）岁。合并原发性高血压22例，糖尿病12例，周围血管病8例，慢性阻塞性肺疾病7例，轻度肾损害12例，升主动脉钙化3例。合并支架内狭窄者43例，左主干病变21例。术前左室射血分数（35.5±7.3）%，左室舒张末期内径（65.5±2.6）mm。远端吻合口（3.2±0.9）个，升主动脉阻断时间（90.5±22.7）min，体外循环时间（113.4±19.2）min。二尖瓣置换32例，主动脉瓣置换9例，三尖瓣成形5例；27例预防性植入主动脉内球囊反搏（IABP），2例死于急性心力衰竭，手术死亡率2.3%（2/87）。术后房颤15例、脑卒中1例、急性肾功能不全1例、急性心肌梗死1例。术后随访（39.5±7.7）个月，随访率100%，随访中无死亡，无重要心血管事件发生；术后3个月左室舒张末期内径减小[（53.0±1.5）mm比（65.5±2.6）mm，t=9.51，P=0.02]，左室射血分数提高[（45.2±3.3）%比（35.5±7.3）%，t=13.79，P=0.001]；心绞痛分级术后亦有明显改善（≤2级者：98.8%比5.7%，χ2=17.21，P=0.001）。共有62.4%（53/85）的患者于术后（30.5±7.4）个月接受CT血管造影（CTA）检查，仅1例RA桥狭窄，通畅率98.8%。
在选择合适的病例中，双RA与LIMA的全动脉CABG术治疗冠心病伴左室功能低下安全有效。
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业已证实左室功能低下是影响冠状动脉旁路移植（CABG）术预后的独立危险因素[1]，但CABG依然是治疗左室功能低下冠心病的重要手段[2,3]。全动脉CABG以近期安全、中远期效果良好，日益成为CABG的主要发展方向[4,5,6,7,8,9]。利用双桡动脉（RA）与左乳内动脉（LIMA）构建复合全动脉已被证实为CABG的一种重要术式[10,11,12,13]。本研究回顾性分析了2015年7月至2019年12月间对左室功能低下的冠心病患者采用双RA与LIMA的全动脉CABG的治疗结果，现报道如下。
收集2015年7月至2019年12月15个省、自治区24家心脏中心冠心病伴左室功能低下行全动脉CABG的病例资料。纳入标准：（1）左室射血分数（LVEF）≤40%；（2）术前反复阅读冠状动脉造影，至少左心存在2支以上的管径良好、狭窄严重的靶血管（左心系统至少≥75%、右冠系统≥90%）；（3）经胸超声证实左室侧壁厚度≥8 mm，局部心肌活动减弱，或心肌磁共振（MRI）或同位素显像仍存在至少30%以上的存活心肌；（4）多普勒超声提示RA质量好（管径≥2.0 mm，没有明显狭窄与粥样硬化），LIMA包括其起始部，经多普勒超声或多排CT血管造影（CTA）检测未见明显狭窄；（5）超声多普勒和Allen试验提示尺-桡侧支循环良好；（6）经RA行冠状动脉造影，须等待至少2周以上。排除标准：合并室间隔穿孔，巨大室壁瘤（≥5.0 cm），顽固性恶性心律失常，慢性肾功能不全有透析要求，RA急性损伤，前臂大手术史，锁骨下动脉狭窄，多器官功能不全预期寿命≤5年者。
（1）血管采集：按照文献[10,11,12,13,14,15,16,17]的方法，带蒂采集LIMA和双RA桥。经RA造影者，常距穿刺点近端1.5~2.0 cm离断RA。（2）CABG术：按照文献[10,11,12,13,14,15,16,17]方法进行手术，简要为均在全身麻醉、气管插管下进行，取胸骨正中切口。术中采用经主动脉根部顺行或冠状动脉静脉窦逆行4∶1含血冷停跳液每30分钟灌注1次或Del Nido液或HTK单次灌注等方法进行心肌保护。远端冠状动脉切口1.0~1.5 cm，确保"脚尖"通过1.5 mm的探条（德国Fehling），靶血管多处狭窄者，延长冠状动脉切口，跨斑块（狭窄）与动脉桥吻合。体外循环过程中，保持平均动脉压70~75 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；术中常规进行超滤（血红蛋白≥110~120 g/L，红细胞比容≥30%）；部分升主动脉钙化者采用单次阻断技术。（3）血管桥/靶血管的匹配策略[10,11,12,13,14,15,16,17]：带蒂动脉桥长度不够者，采用分段松解技术使其延长；靶血管多处狭窄者，延长冠状动脉切口，利用RA跨狭窄吻合。（4）瓣膜的处理：术前超声提示二尖瓣中度及中度以上关闭不全者行二尖瓣置换；主动脉瓣也采用人工瓣置换；三尖瓣中度及以上的功能性关闭不全者均植入成形环。（5）主动脉内球囊反搏（IABP）准备及应用：术中麻醉后均一侧股动脉植入5 Fr的中心静脉（CVP）导管进行术中压力检测；经另一侧股动脉植入7 Fr的CVP导管备用，术毕循环不稳定（平均动脉压<65~70 mmHg）经7 Fr CVP导管植入IABP。
补足容量，股动脉有创血压维持100~120 mmHg，地尔硫
+硝酸甘油在远端吻合口完成后持续小剂量泵入48~72 h，小剂量正性肌力药物使用5~7 d，避免使用去甲肾上腺素，可以泵入少量血管升压素。
主要临床终点为主要心脑血管不良事件（MACE）包括死亡、心肌梗死、脑卒中、靶血管再次血运重建等，纽约心功能分级、加拿大心血管病学会心绞痛分级。随访频率和方法参照文献[13,14,15,16,17]，术后定期冠状动脉多排CTA检查。
所有数据分析均采用SPSS 22.0统计软件完成。符合正态分布的计量资料以
±s表示，手术前后比较采用配对t检验；计数资料采用例数和百分率表示，组间比较采用χ2检验。均为双侧检验，P<0.05为差异有统计学意义。
共纳入87例，男55例，女32例，年龄30~74（57.5±9.1）岁，合并高血压22例，糖尿病12例，周围血管病8例，慢性阻塞性肺疾病7例。均为三支病变，其中左主干病变21例，右主干病变10例，合并支架内狭窄者43例。劳力性心绞痛35例，急性心肌梗死13例；术前LVEF（35.5±7.3）%（18%~40%），加拿大心绞痛分级≤2级者3例，轻度肾损害者12例；术前经胸超声提示，平均左室舒张末期内径57~70（65.5±2.6）mm，合并中度或中度以上二尖瓣关闭不全31例，中度以上主动脉瓣关闭不全者9例，中度及以上三尖瓣关闭不全5例，无室间隔穿孔与室壁瘤。冠心病病史3年以上者30例，5年以上21例。合并部分升主动脉钙化3例。
患者均为全动脉CABG，均运用带蒂LIMA与RA桥。LIMA吻合于左前降支（LAD）84例，3例因长度不够被迫吻合于对角支（2例）及中间支（1例）；左RA桥全部吻合于右冠状动脉（RCA）系统；右RA桥87支，吻合于LAD 3例，吻合对角支37例、中间支5例、顿缘支42支；9例Y桥，其中右RA远端分叉2支。远端吻合口3~4（3.2±0.9）个；左RA行带蒂松解20例（图1），吻合于顿缘支的右RA行带蒂松解5例。同一靶血管多处狭窄，行冠状动脉跨狭窄桡动脉片扩大冠状动脉并搭桥11例（图2，图3），亦称"冠脉成型并再血管化"。
注：LAD为左前降支；RA为桡动脉
二尖瓣置换32例（机械瓣27例，生物瓣5例），均为非风湿样改变，其中保留前后瓣4例，保留后瓣与前瓣腱索转移16例，单纯保留后瓣12例。主动脉瓣置换9例（生物瓣5例，机械瓣4例），退行性变7例，钙化2例。三尖瓣手术5例，均为植入成形环。升主动脉阻断时间50~119（90.5±22.7）min，体外循环时间73~167（113.4±19.2）min。术中超滤5 100~6 500（5 150±710）ml。气管插管时间3.5~59.3（18.3±5.7）h，术后住院天数13~27（14.5±9.1）d。共有31.0%（27/87）的患者术中预防性植入IABP，2例死于急性心力衰竭，其余患者48~96 h内顺利撤除IABP，手术死亡率2.3%（2/87）。术后房颤15例、前臂血肿1例、术后左胸腔出血3例；术后发生低氧5例、脑卒中1例、急性肾功能不全1例、急性心肌梗死3例。
术后随访1~50（39.5±7.7）个月，随访率100%，随访中无重要心血管事件发生，也无脑卒中、靶血管再次血运重建，随访患者全部存活。术后3个月心脏超声提示，左室舒张末期内径51~62（53.0±1.5）mm，较术前的57~70（65.5±2.6）mm减小（t=9.51，P=0.02）；LVEF为（45.2±3.3）%（31%~55%）较术前的（35.5±7.3）%有明显改善（t=13.79，P=0.001）；心绞痛分级（加拿大心绞痛分级）≤2级者占比由术前的5.7%（5/87）提高到术后98.8%（84/85），差异有统计学意义（χ2=17.21，P=0.001）；其中共有62.4%（53/85）的患者于术后（30.5±7.4）个月接受CTA检查，仅1例RA桥狭窄/闭塞呈线样征（图4），通畅率98.8%（84/85）（图5，图6）。
注：图4中黑色箭头提示桥狭窄；CABG为冠状动脉旁路移植；CTA为CT血管造影；AO为升主动脉；LAD为左前降支；Diag：对角支；Ramous为中间支；right RA为右桡动脉；left RA为左桡动脉；LIMA为左乳内动脉；PDA为后降支
冠心病伴左室功能低下者，常左室大、合并症多、病史长、靶血管病变严重。本研究中左室舒张末期内径（65.5±2.6）mm，35.6%合并中度及以上二尖瓣关闭不全，13.8%合并轻度肾功能受损、3.4%合并部分升主动脉钙化、49.4%合并支架内狭窄者，弥漫病变居多；病史3年以上者30例，5年以上21例。虽然目前心脏MRI显像被认为是评估存活心肌的重要标准，但我国目前心脏MRI显像仅在极少数中心使用，本研究中依旧结合左室侧壁厚度、冠状动脉造影、心脏超声、心肌核素显像及心脏MRI等手段来综合评估。
本研究初步认为左室功能低下并不是体外循环的相对禁忌证，有体外循环的保护、心脏停跳下，吻合更精细，而且能在术中减少循环波动对重要脏器的影响，减少围手术期并发症。有研究证实，左室功能极度低下者（LVEF≤25%）CABG依然可以取得较好的治疗效果，均采用体外循环下心脏停跳的方式进行[2]。多中心的研究资料证实，多支动脉桥或全动脉桥，对于心功能低下（LVEF≤35%）的冠心病患者（n=470），同传统的CABG手术相比，并不影响动脉桥的使用，不增加手术死亡率，能明显改善患者的术后远期（15年）生存率[18]。本研究中，心脏均较大，但RA桥长，可以完全达到靶血管[13,14,15,16,17]。结合分段松解技术，如图1，可保证满意的长度，足够达到靶血管。弥漫性狭窄或多处狭窄，为保证吻合口精度，扩大冠状动脉切口（如图2，图3）；确保每个吻合口脚尖通过1.5 mm的探条，是保证每个吻合口精确质量的关键，以保证心肌良好的血运重建。为了避免吻合口出血或反复补针导致狭窄，必须耐心地吻合均匀。动脉桥的获取与长度有限，宜均吻合在狭窄最重、最粗的靶血管上，力争吻合口少而精（3~4个远端吻合口），旨在减少转机时间，减少术后并发症，这种理念足够保证围手术期安全及良好的远期效果[10]。本研究中远端吻合（3.2±0.9）个，对于直径<1.5 mm的靶血管未处理。随访（39.5±7.7）个月，随访率100%，随访中无重要心血管事件发生，初步说明此术式的优越性。在我国RA桥及双RA桥得到越来越多的重视，在全动脉CABG的优越性也越来越明显[10,19]。
左室功能低下的患者，心脏大、缺血心肌多，心肌保护至关重要。本研究中常规选择从根部灌注普通含血停跳液（每20~30分钟灌注1次）或一次性Del Nido或HTK；部分病例从冠状静脉窦逆行灌注，均取得较好的效果。本研究中常规右上肺静脉放置左心引流管，是为了减小左室容量负荷，避免心脏过涨；超滤可以减少炎性因子，减少心脏（容量）前负荷，避免低心排出量综合征，减少血管活性药物的使用量，提高红细胞的含量，有利于快速拔管和术后减少渗血及输血；术中超滤（5 150±710）ml，均顺利脱离体外循环，也说明超滤的重要意义；其良好效果在我们既往的研究中已得到证实[10]。体外循环中，我们力求保持平均灌注压70~75 mmHg，术前轻度肌酐肾损害者13例，体外循环后仅1例术后发生急性肾功能不全，需要连续肾脏替代治疗，这个理念也与最新的欧洲指南一致[20]。
冠心病伴左室功能低下患者常有二尖瓣关闭不全，本研究中35.63%的患者合并中度以上二尖瓣关闭不全。二尖瓣置换依然是治疗中度或中度以上缺血性二尖瓣关闭不全的良好治疗方法[21]。二尖瓣置换相对操作简单、效果确切，能够避免二尖瓣成形失败二次阻断转机的风险，我们力争保留部分或全部二尖瓣。左室功能低下患者，应积极处理中度以上二尖瓣关闭不全，避免术后左室有较高的容量负荷，有利于术后康复。左室功能低下患者在体外循环手术后常有术后低心排之虞，在麻醉时常规一侧股动脉压力检测的同时，另一侧股动脉植入7 Fr的导管，复跳后给予小剂量正性肌力药物如平均动脉压不能持续>65~70 mmHg预防性植入IABP，共有31.0%的患者术中预防性植入IABP，2例死于急性心力衰竭，其余患者48~96 h内顺利撤除IABP，也说明这个策略是合理的。常规在远端吻合完成后积极静脉泵入硝酸甘油与地尔硫
（0.2~0.3 μg·kg-1·min-1），既缓解动脉桥的痉挛又避免心功能抑制[22]。
本研究病例数相对少，随访时间有限且缺乏对照，但初步证实在选择合适的病例中体外循环下利用双RA与LIMA行全动脉CABG术治疗左室功能低下患者安全有效。
所有作者均声明不存在利益冲突
