评价高危型人乳头瘤病毒（HPV）DNA分型检测在宫颈癌筛查中的效果。
选择2017年6至7月在河南省济源市招募的3 231名妇女作为宫颈癌筛查对象，所有研究对象均进行HPV DNA检测，细胞学检查结果≥ASCUS、细胞学检查结果阴性但HPV16/18阳性的受试者均进行阴道镜检查和活检。以组织病理学诊断作为金标准，计算HR-HPV和HPV16/18检测的灵敏度、特异度、阳性预测值（PPV）、阴性预测值（NPV）及其95%CI。
符合入选标准且纳入研究的受试者共计3 231例，其年龄为（46.84±10.00）（21~64）岁。其中HR-HPV阳性者524例，HPV16阳性者91例，HPV 18阳性者15例。以病理检测结果CIN2+为金标准，HR-HPV检测对宫颈癌筛查人群的筛查效果的灵敏度为93.75（95%CI：79.85~98.27），特异度为84.56%（95%CI：83.26~85.77），HPV16/18型别的灵敏度（65.63%，95%CI：48.31~79.59）低于HR-HPV，特异度（97.44%，95%CI：96.83~97.93）高于HR-HPV。按照年龄30岁和45岁进行分层后，HPV16/18在<30岁年龄组的灵敏度与HR-HPV一致（100%，95%CI：34.24~100.00），特异度高于HR-HPV（98.71%，95%CI：96.27~99.56比84.48%，95%CI：79.27~88.58），在30~45岁和≥45岁年龄层，HR-HPV的灵敏度高于HPV16/18（85.71%，95%CI：48.69~97.43比71.43%，95%CI：35.89~91.78、95.65%，95%CI：79.01~99.23比60.87%，95%CI：40.79~77.84），特异度低于HPV16/18（86.89%，95%CI：84.58~88.90比98.51%，95%CI：97.51~99.11、83.49%，95%CI：81.81~85.04比96.80%，95%CI：95.94~97.48）。
HR-HPV检测在宫颈癌筛查人群中具有较高的灵敏度和特异度，且对于年龄>30岁女性，在宫颈癌筛查是更建议进行HR-HPV检测。因此，HR-HPV检测是人群宫颈癌筛查的有效方法。
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宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一。据报道2018年全世界约有57万妇女患宫颈癌，死亡病例达31.1万，我国宫颈癌患病人数为10.6万，死亡病例为4.8万[1]。研究结果表明，99.7%的宫颈癌发生与高危型人乳头瘤病毒（HPV）感染直接相关，高危型HPV（HR-HPV）持续性感染是引起宫颈癌发生的重要因素[2]，这使得HR-HPV检测成为一种有效的子宫颈癌筛查技术[3]。因此，在20世纪以HPV检测为基础的分子诊断技术的快速发展，使宫颈癌筛查实现了由形态学向分子生物学检测的革命性改变。高危型HPV包括多种型别，如HPV16，18，31，33，35，39，45，51，52，56，58，59，66，68等，与宫颈癌及宫颈上皮内瘤变（CIN）的发生密切相关，不同型别预示的病变风险度有差异，其中HPV16、18型的风险度最高[4]。本次研究旨在评价同HR-HPV分型检测对宫颈癌筛查人群的CIN的筛查效果。
选取2017年6至7月在河南省济源市妇幼保健院参加宫颈癌筛查的3 254名妇女作为研究对象，对符合入选标准的研究对象采集标本进行相关检测。入选标准：（1）年龄在21~64岁，具有完整子宫；（2）良好的健康状况且无明确的宫颈癌或癌前病变病史，可以接受例行子宫颈癌筛查；（3）没有临床怀孕的可疑症状，孕妇在妊娠结束后8周可参加研究；（4）无宫颈外科手术史者或盆腔放疗史。排除标准：不符合上述任何入选条件之一者。该研究已获得河南省肿瘤医院机构伦理委员会的批准（2016055）。所有参与研究的妇女均已签署知情同意。
由妇科医生对符合入选标准的妇女进行妇科检查，并采用扫帚样刷子收集2份子宫颈脱落细胞标本，置于液基细胞保存液PreservCyt®液体（Hologic，Inc.美国，批号：6230BA、6284BA）和HPV样本保存液（潮州凯普生物化学有限公司，中国，批号：20170101A）中，待后续进行液基细胞学检查和HPV检测。由有经验的阴道镜医生对细胞学检查结果≥意义不明的不典型鳞状细胞（ASCUS）者、细胞学检查结果为阴性但HPV16/18阳性的受试者均进行阴道镜检查，如果阴道镜暴露充分且存在病变部位则异常处取活检，若阴道镜暴露不充分则进行宫颈搔刮术（ECC）。
以下所有检测和诊断过程均严格遵守盲法原则。（1）液基细胞学检测（LBC）：将采集宫颈脱落细胞标本，制片染色后按照Bethesda分类系统进行阅片诊断，分类包括：无上皮内病变或恶性病变（NILM）、ASCUS、非典型鳞状细胞、不除外高级别鳞状上皮内病变（ASCH）、不典型腺细胞（AGC）、低度鳞状上皮内病变（LSIL）、高度鳞状上皮内病变（HSIL）、鳞癌（SCC）、原位腺癌（AIS）和腺癌（ADC）[5]。LBC结果判断为NILM时定义为正常。（2）HPV DNA检测：采用高危型HPV核酸检测试剂盒（荧光PCR法）（潮州凯普生物化学有限公司，中国，批号：20170301A）进行HPV DNA检测。该检测试剂盒可以特异性分辨高风险的HPV 16和HPV 18型别，同时合并检测其他12种高危HPV型别（包括HPV31，33，35，39，45，51，52，56，58，59，66和68）。（3）病理诊断：阴道镜下所取的活检或ECC标本移送至郑州大学附属肿瘤医院病理科制片并进行病理诊断，报告采用CIN分级报告系统。同时，由另一位经验丰富的病理医师对诊断结果进行复核，若复核结果与初始判读结果不一致，标本将送至中国医学科学院肿瘤医院进行最终判读。为避免实验操作人员主观因素对试验结果判定产生影响，所有检测与诊断均采取盲法操作。
研究统一制定实施方案，对工作人员进行统一培训，进行妇科检查和阴道镜检查的医生均有多年的工作经验。细胞学诊断和病理学诊断均由郑州大学附属肿瘤医院具有多年工作经验的医生完成。在研究开始以前召开阴道镜培训会和组织病理阅片会，统一判读标准。
数据采用Microsoft Access 2013软件建立录入数据库，双人双录入，采用Microsoft Visual Foxpro 9.0编制的核查程序进行两遍核对直到完全一致；采用统计软件SPSS 22.0进行数据分析。符合正态分布的计量资料采用（
±s）进行统计描述。计数资料采用率或百分比（%）进行统计描述，组间比较采用χ2检验。以病理诊断结果为金标准，分别计算HPV DNA检测、LBC对总筛查人群中CIN2+病变检出的灵敏度、特异度、阳性预测值（PPV）、阴性预测值（NPV）及其95%CI值。同时，考虑到HPV感染的一过性及女性围绝经期的影响，按照年龄<30岁、<45岁、≥45岁进行分层后计算HPV DNA检测对宫颈病变的筛查效果。P<0.05为差异有统计学意义。
符合入选标准且纳入研究的受试者共计3 254名，在HPV DNA和细胞学检测结束后，进行阴道镜召回时失访23名，最终纳入本次研究的妇女共3 231名，年龄为（46.8±10.0）（21~64）岁，仅1名未婚，教育程度为高中及以上者612名（18.9%），均无吸烟史，偶尔饮酒者51名（1.6%）。
细胞学诊断为ASCUS者326例（10.09%），诊断为>ASCUS者46例（1.42%），其中ASCH者4例（0.12%），AGC者1例（0.03%），LSIL者38例（1.18%），HSIL者3例（0.09%）。HPV DNA检测结果为HPV阴性者2 707名（83.78%）14种HR-HPV任一阳性者524例（16.22%），其中HPV16阳性者91例（2.82%），HPV18阳性者15例（0.46%），HPV16和18均阳性者3例（0.09%），其他12种型别阳性者463例（14.33%）。组织病理学诊断结果为CIN1者20例（0.62%），CIN2者10例（0.31%），CIN3者22例（0.68%）。
以组织病理结果为CIN2+作为金标准，HR-HPV对总人群的宫颈病变筛查效果的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为：93.75（95%CI：79.85~98.27）、84.56%（95%CI：83.26~85.77）、5.73%（95%CI：4.04~8.06）、99.93%（95%CI：99.73~99.98）（图1）。HPV16/18检测的筛查效果，与HR-HPV相比，特异度（97.44%，95%CI：96.83~97.93）高于HR-HPV，差异有统计学意义（P<0.05），但灵敏度很低（65.63%，95%CI：48.31~79.59），差异有统计学意义（P<0.05）。按照30岁和45岁进行年龄分层后，在<30岁年龄层，HR-HPV和HPV16/18筛查效果的灵敏度一致，均为100%（95%CI：34.24~100.00），而HPV16/18的特异度要高于HR-HPV（98.71%，95%CI：96.27~99.56比84.48%，95%CI：79.27~88.58），且差异有统计学意义（P<0.05）。在30~45岁年龄层，HR-HPV的灵敏度高于HPV 16/18（85.71%，95%CI：48.69~97.43比71.43%，95%CI：35.89~91.78），但差异无统计学意义（P>0.05），在特异度方面，HR-HPV低于HPV16/18（86.89%，95%CI：84.58~88.90比98.51%，95%CI：97.51~99.11），且差异有统计学意义（P<0.05）。在≥45岁年龄层，HR-HPV的灵敏度高于HPV 16/18（95.65%，95%CI：79.01~99.23比60.87%，95%CI：40.79~77.84），且差异有统计学意义（P<0.05），而在特异度方面，HR-HPV低于HPV16/18（83.49%，95%CI：81.81~85.04比96.80%，95%CI：95.94~97.48），且差异有统计学意义（P<0.05）。详见表1。
以CIN2+为终点不同HPV型别检测对宫颈病变的筛查效果[% (95%CI)]
以CIN2+为终点不同HPV型别检测对宫颈病变的筛查效果[% (95%CI)]
| 筛查方法 | 灵敏度 | 特异度 | PPV | NPV | |
|---|---|---|---|---|---|
| 筛查合计（3 231例) | |||||
| HRHPV | 93.75(79.85, 98.27) | 84.56(83.26, 85.77) | 5.73(4.04, 8.06) | 99.93(99.73, 99.98) | |
| HPV16/18 | 65.63(48.31,79.59) | 97.44(96.83, 97.93) | 20.39(13.74, 29.17) | 99.65(99.37, 99.80) | |
| χ2 | 7.819 | 323.850 | 24.768 | 5.037 | |
| P值 | 0.005 | <0.001 | <0.001 | 0.025 | |
| 年龄<30岁（234例) | |||||
| HRHPV | 100(34.24, 100.00) | 84.48(79.27, 88.58) | 5.26(1.46, 17.29) | 100(98.08, 100.00) | |
| HPV16/18 | 100(34.24, 100.00) | 98.71(96.27, 99.56) | 40.00(11.76, 76.93) | 100(98.35, 100.00) | |
| χ2 | / | 30.485 | / | / | |
| P值 | / | <0.001 | 0.600 | / | |
| 30~45岁（945例) | |||||
| HRHPV | 85.71(48.69, 97.43) | 86.89(84.58, 88.90) | 4.65(2.15, 9.78) | 99.88(99.31, 99.98) | |
| HPV16/18 | 71.43(35.89, 91.78) | 98.51(97.51, 99.11) | 26.32(11.81, 48.79) | 99.78(99.22, 99.94) | |
| χ2 | / | 182.815 | / | / | |
| P值 | >0.050 | <0.001 | 0.006 | >0.050 | |
| 年龄≥45岁（2 052例) | |||||
| HRHPV | 95.65(79.01, 99.23) | 83.49(81.81, 85.04) | 6.16(4.10, 9.15) | 99.94(99.67, 99.99) | |
| HPV16/18 | 60.87(40.79, 77.84) | 96.80(95.94, 97.48) | 17.72(10.86, 27.58) | 99.54(99.14, 99.76) | |
| χ2 | 8.178 | 202.179 | 11.409 | / | |
| P值 | 0.004 | <0.001 | 0.001 | 0.025 | |
注：HR-HPV为高危型HPV（其包括HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66和68型）；PPV为阳性预测值；NPV为阴性预测值
宫颈癌是困扰全世界女性的第四大恶性肿瘤，我国是宫颈癌的高发国家，患病率和死亡率均居世界首位，大约占全世界的1/3[6]。HR-HPV的持续感染已被认定是导致宫颈癌的必要因素[7]。识别出高危人群，以便进行更好管理是宫颈癌筛查的首要目标。目前细胞学检查与HPV检测相比，其操作简便、受检者无创及无不适感、费用低等原因，成为临床上最为常用筛检手段[8]，但存在人为操作因素，如取材质量、制片质量、阅片人经验等，结果具有一定的人为误差，检查结果准确性较低。HPV检测严格按照各项操作规范进行，就能得到相对客观的结果。
本次研究结果显示，宫颈癌筛查人群中细胞学结果为ASCUS者的比例为10.09%，与国外研究的研究结果5%~10%相近[9,10]。本次宫颈癌筛查人群中HPV16和18的比例分别为2.82%和0.46%，稍低于我国城乡人群HPV16和18的比例（3.2%和1.0%），这可能与本次选择的人群主要为农村妇女有关。本次以组织病理结果为CIN2+作为金标准，发现HR-HPV在宫颈癌筛查人群中的效果在灵敏度（93.75%）上明显高于HPV16/18（65.63%），特异度（84.56）稍低于HPV16/18（97.44%），所以，综合评价，HR-HPV的筛查效果较好，这与Liang等[11]的研究结果一致。考虑到HPV在年轻女性（<30岁）中多为一过性感染，以及女性围绝经期的影响，按照年龄<30岁、<45岁、≥45岁进行分层后，结果显示，在<30岁年龄层，HPV16/18和HR-HPV的灵敏度一致（100%），且特异度（98.71%）高于HR-HPV（84.48%），这可能与<30岁年龄女性HPV感染率较高，且以HPV16/18型为主有关。在30~45岁和≥45岁年龄层，HR-HPV的灵敏度（85.71%和95.65%）均高于HPV16/18（71.43%和60.87%），但特异度（86.89%和83.49%）低于HPV16/18（98.51%和96.80%），说明对于年龄≥30岁女性，进行HR-HPV检测对宫颈病变的筛查效果较好，这与我们前期研究结果一致[12]。
本次研究中宫颈筛查人群为研究对象，不同于其他研究的对象来自医院就诊患者，所以评价HPV DNA检测的筛查效果，结果更准确。总之，HR-HPV对宫颈癌前病变筛查具有较高的灵敏度和特异度，是宫颈癌筛查的有效方法，可用于人群中宫颈癌前病变及宫颈癌的筛查。
所有作者均声明不存在利益冲突
