评价游离皮片和皮瓣整形技术在会阴湿疹样癌术后创面覆盖的临床疗效及并发症。
收集2017年6月至2019年7月就诊于北京朝阳医院泌尿外科的6例会阴部湿疹样癌患者的临床资料，术中切除病灶之后，分别采用游离皮片或者推进皮瓣覆盖创面，记录手术时间、皮片或者皮瓣的存活情况、术中、术后相关并发症。
总共6例会阴部湿疹样癌肿瘤患者，Ray分期：A1期1例，A2期5例；年龄（68±9）岁，住院时间（14.8±8.1）d，体质指数（25.6±3.7）kg/m2，手术时间（132.0±80.7）min，出血量（18.3±11.7）ml；其中病理证实湿疹样癌5例，皮肤腺癌伴湿疹样癌1例。所有患者切除肿瘤后，其中4例患者接受阴囊局部推进皮瓣转移术，2例患者接受游离皮片移植术。术后随访（15.3±8.1）个月，皮片和皮瓣存活良好，且局部无肿瘤复发，4例患者术后出现包皮水肿，1例患者出现伤口感染，余无其他相关手术并发症。
男性会阴部湿疹样癌切除后创面的覆盖可根据创面大小、位置选择游离皮片或者皮瓣移植技术，其临床疗效显著。
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湿疹样癌，又名Paget病，主要发生在乳腺，乳房以外的湿疹样癌，在泌尿外科主要发生在会阴部，容易误诊为慢性湿疹或者皮炎而导致病变迁延不愈。扩大的手术切除是治疗乳房以外的湿疹样癌最好的选择[1]。肿瘤彻底切除之后，要注意局部形态的修复，此时需要皮瓣或者游离皮片技术覆盖创面。本研究总结了6例会阴部湿疹样癌患者的临床资料，分别采用游离皮片或者阴囊局部推进皮瓣覆盖创面，取得较好的临床疗效。
收集2017年6月至2019年7月就诊于首都医科大学附属北京朝阳医院泌尿外科的6例会阴部湿疹样癌患者的临床资料，术中切除病灶之后，分别采用游离皮片或局部阴囊推进皮瓣覆盖创面，记录手术时间、皮片或者皮瓣的存活情况、术中、术后相关并发症及随访。所有患者术前均签署知情同意书。本研究符合《赫尔辛基宣言》原则。
游离皮片技术覆盖创面，具体病例如下：患者男，58岁，因阴囊湿疹样癌术后2个月，再发阴阜部皮肤红斑1个月入院，2个月前因阴囊病损在当地医院行阴囊皮肤部分切除术，术后病理证实为阴囊湿疹样癌，1个月前耻骨联合上方阴阜部皮肤再发红斑，边界不清，表面大小不等小结节，因皮肤缺损范围较大，术中距离肿物边缘约2 cm处切除皮肤病损后，术中快速冰冻提示切缘阴性，切取右侧大腿内侧全厚皮片，大小约8 cm×5 cm，覆盖创面，创缘间断缝合，留长线，表面油纱覆盖，外用纱布覆盖，荷包打结加压包扎，大腿内侧供区皮肤采用减张缝合。另一例患者，男，63岁，右侧腹股沟区红斑伴溃烂，切除后病理证实为湿疹样癌，同样采用对侧大腿内侧全厚皮片覆盖（图1）。
局部阴囊推进皮瓣覆盖创面，适用于其余4例会阴部湿疹样癌患者，3例患者病损分别位于阴囊与腹股沟交界处、阴囊根部和阴囊与阴茎根部交界处，1例患者病损位于阴茎根部，距离肿物边缘约2 cm处完整切除，直达皮下脂肪层下筋膜层，连同皮下脂肪完整切除。然后在缺损处靠近阴囊部位充分游离阴囊皮肤，借助阴囊皮肤转移覆盖创面，伤口间断丝线缝合（图2）
采用SPSS 18.0软件进行分析处理，符合正态分布的计量资料用
±s表示。
总共6例会阴部恶性肿瘤患者，Ray分期：A1期1例，A2期5例，5例患者合并有高血压，1例患者合并有2型糖尿病；年龄（68±9）岁，住院时间（14.8±8.1）d，体质指数（25.6±3.7）kg/m2，手术时间（132.0±80.7）min，出血量（18.3±11.7）ml，其中病理证实湿疹样癌5例，皮肤腺癌伴湿疹样癌1例。所有患者切除肿瘤后，其中4例患者接受局部推进皮瓣转移术，2例患者接受游离皮片移植术。术后平均随访（15.3±8.1）个月，皮片和皮瓣存活良好，且局部无肿瘤复发，4例患者术后出现包皮水肿，1例患者出现伤口感染，余无其他相关手术并发症。患者临床资料详见表1。
6例男性会阴部湿疹样癌患者的临床资料总结
6例男性会阴部湿疹样癌患者的临床资料总结
| 病例编号 | 年龄(岁) | 肿物位置 | 手术方式 | 手术时间（min） | 病理结果 | 并发症 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 63 | 右侧腹股沟区 | 右侧腹股沟肿物切除+游离中厚皮片移植术 | 160 | 皮肤湿疹样癌 | 包皮水肿 |
| 2 | 58 | 耻骨上阴阜部 | 会阴部肿物切除+游离中厚皮片移植术 | 150 | 皮肤湿疹样癌 | 包皮水肿 |
| 3 | 68 | 阴茎根部 | 会阴部肿物切除+局部阴囊推进皮瓣转移术 | 92 | 皮肤浸润性腺癌伴湿疹样癌 | 包皮水肿 |
| 4 | 64 | 右侧阴囊、右侧腹股沟区 | 会阴部肿物切除+局部阴囊推进皮瓣转移术+淋巴结切除术 | 270 | 皮肤湿疹样癌 | 伤口感染包皮水肿 |
| 5 | 71 | 右侧阴囊根部 | 阴囊病损切除术+局部阴囊推进皮瓣转移术 | 45 | 皮肤湿疹样癌 | 无 |
| 6 | 83 | 右侧阴囊、阴茎根部 | 阴囊病损切除术+局部阴囊推进皮瓣转移术 | 75 | 皮肤湿疹样癌 | 无 |
2例游离皮片患者，术后病理均提示湿疹样癌，其中耻骨区上阴阜部术后约5 d拆除荷包换药，术后2周可见创缘皮肤血运可，游离皮片表皮层皮肤少许坏死。并间断拆除供区皮肤减张缝合线。术后3个月供区皮片完全存活。术后包皮轻微水肿，口服药物治疗1周后消失，无其他手术相关并发症。另一例腹股沟区湿疹样癌术后皮片恢复良好，术后4周皮片完全存活。
4例局部推进皮瓣的患者，阴囊皮瓣存活良好，其中1例患者伤口皮肤边缘出现感染，积极换药后，术后3周左右伤口完全愈合。1例阴阜部皮肤腺癌伴湿疹样癌患者，术后出现包皮轻微水肿，予以口服草木犀流浸液片后，术后2周左右消肿。2例会阴部湿疹样癌患者术后行腹腔镜下双侧顺行腹股沟淋巴结清扫术，左侧腹股沟分别清扫10个和6个淋巴结，右侧腹股沟分别清扫6个和5个淋巴结，病理提示阴性，无局部淋巴结转移。
男性会阴部湿疹样癌非常少见，外科手术切除为首选治疗方法，但是外科手术切除之后创面的覆盖需要肿瘤整形技术的应用。肿瘤整形技术是指在肿瘤切除的基础上，通过整形技术修复局部形态。本研究结合男性肿瘤整形技术，在会阴部湿疹样癌患者中一期肿瘤切除和重建手术同时完成，采用游离皮片或者局部阴囊推进皮瓣覆盖创面，临床上是安全且有效的方式，无皮片或者皮瓣坏死，无其他严重并发症，值得临床上采用。
乳腺外湿疹样癌临床表现多为红斑样疹、微隆起、边界不清，可伴有渗出、糜烂、瘙痒，偶有表现为溃疡，继发感染可伴有臭味[2,3]。由于大部分患者初次就诊皮肤科，以慢性湿疹或者皮肤溃疡治疗，对于临床上长期不愈合的皮肤溃疡或者治疗效果不明显的慢性湿疹，一定要及时活检。阴茎阴囊湿疹样癌，主要和其他慢性皮炎相鉴别[2,4]。
广泛的外科切除仍是治疗会阴部湿疹样癌的首选方式，术前可取皮肤活检确诊，或者术中冰冻确诊，术中切除范围达浅筋膜层，距离边缘2 cm以上，术中如果发现可疑病变区，可采用快速冰冻活检，直到切缘阴性[2,3,4,5]。甚至有学者认为遇到复杂病变，外科切除超过边缘3 cm会更加可靠[4]。但是Murata和Kumano[6]在显微镜下观察最后一个肿瘤细胞到外科切除的边缘距离为（10.2±2.48）mm，所以建议对于病变清晰的会阴部湿疹样癌，距离病变边缘1 cm处切除即可。本研究中病例均采用扩大切除病变的手术方式，距离病变边缘约2 cm处切除肿物，术中快速冰冻，术后切缘1例阳性，其余均阴性。
创面的覆盖可采用游离中厚皮片、局部皮瓣、阴囊局部皮瓣、股前外侧穿支皮瓣[2,3,4,5]、背阔肌皮瓣[7]、阴部内动脉穿支皮瓣[8]等。对于阴囊坏疽清创术后会阴部巨大缺损的患者，皮瓣无法覆盖，近期有报道采用合成的真皮再生组织覆盖创面，恢复良好[9]。同样如果会阴部恶性肿瘤术后患者创面无法采用皮瓣覆盖，可以尝试人工再造组织覆盖创面。
重建实际是依据不同缺陷的病因决定，如果是创伤或者感染引起的，需要等到伤口稳定之后才能重建，如果是肿瘤切除之后的重建，建议术中同时行重建手术[7]。本研究中的患者都是肿瘤患者，所以术中切除肿瘤的同时行重建手术覆盖创面。重建之前，术中冰冻，确保切缘阴性至关重要[3]。重建的同时要考虑缺损的具体位置和缺损的范围，阴茎阴囊重建应该个体化治疗[10]。
针对会阴部湿疹样癌切除之后创面的覆盖，依据我们的临床经验，如果创面位于阴囊处或者阴茎根部且靠近阴囊，术中可充分游离阴囊皮肤，旋转局部皮瓣保持无张力覆盖创面，同时确保睾丸不受挤压，如果创面过大，阴囊皮瓣无法完全覆盖创面可通过阴囊局部推进皮瓣缩小创面，然后采用游离中厚皮片覆盖余下的创面。如果创面位置远离阴囊，如耻骨上区、腹股沟区，局部阴囊皮瓣无法转移到，可通过游离中厚皮片覆盖创面，切取游离中厚皮片的大小应该稍大于受区创面的大小，同时保证供区皮肤切取后，伤口可直接缝合，反之，建议采用带蒂皮瓣转移覆盖创面，譬如胸脐穿支皮瓣、股前外侧穿支皮瓣、阴部内动脉穿支皮瓣、腹壁下穿支岛状皮瓣等，甚至需要用到联合皮瓣。本研究中1例耻骨上区和1例腹股沟区湿疹样癌采用游离皮片覆盖，余4例患者采用局部阴囊推进皮瓣覆盖。术后大部分患者出现阴茎包皮水肿，猜测与局部会阴肿物切除之后，皮下淋巴回流途径受阻引起，弹力绷带加压包扎及口服草木犀流浸液片可加速水肿消退。
术后一定要规律复查，观察局部病变变化，尤其是切缘阳性的患者，术后复发几率非常高，需要二次手术切除[11,12]，即使切缘阴性的患者，在平均随访的3.2年后，仍有4%的患者发生肿瘤的复发[4]，甚至有文献报道切缘阴性的患者，局部复发率可达到20%[2]、21.7% [13]。并且有学者认为切缘阴性的一部分患者不仅持续进展局部复发，甚至有6.7%的患者出现远处转移[2]。Chen等[2]推测湿疹样癌是多灶起源或者上皮内转移。所以术后切缘的状态并不能预测局部是否复发，规律随访至关重要。
Chung等[3]发现2例会阴部湿疹样癌患者，在诊断时已经出现阳性淋巴结转移，其分别在12和29个月出现死亡。但是会阴部湿疹样癌是否需要行腹股沟淋巴结清扫术，目前还没有统一标准，如果有明确的淋巴结肿大，我们建议术后皮瓣存活后，可行腹腔镜下腹股沟淋巴结清扫术。第一，便于准确的临床分期，判断预后；第二，可以清扫其淋巴转移途径，改善预后；第三，借助腹腔镜下清扫淋巴结，创伤小，伤口愈合快。但是也有学者认为乳房以外的湿疹样癌，不建议常规行预防性区域淋巴结清扫术[5]。Chen等[2]认为如果能触及增大的淋巴结或者超声发现淋巴结肿大，可先进行前哨淋巴结活检术，如果阳性，行双侧腹股沟淋巴结清扫术。我们创新性地应用腹腔镜技术在2例会阴部湿疹样癌的患者中实施腹股沟顺行淋巴结清扫技术，术后无皮瓣坏死、伤口感染，术后恢复快，可为会阴部湿疹样癌患者的淋巴结清扫提供一个新的治疗手段，其长期疗效有待更多临床病例积累。
本研究的局限在于为回顾性分析研究，病例数相对较少。虽然在随访时间内未见局部复发转移，但仍需进一步规律观察患者生存状态。
总之，会阴部湿疹样癌比较少见，扩大切除仍是优先选择的治疗手段，切除后创面的覆盖可根据创面大小、位置选择游离皮片或者皮瓣移植技术，其临床疗效显著，但是长期疗效有待更多临床病例积累。
所有作者均声明不存在利益冲突
