探讨单纯白膜切开的阴茎腹侧延长术纠正尿道下裂中海绵体不对称所致阴茎下弯的效果。
回顾分析2016年1月至2018年12月间39例利用单纯白膜切开的阴茎腹侧延长术纠正海绵体不对称的尿道下裂患儿（其中36例为浙大儿院泌尿外科病例，3例为嘉兴第一医院泌尿外科病例）。患儿年龄0.5~5岁，中位年龄1.1岁。第一期手术，先给予阴茎皮肤肉膜彻底脱套松解皮肤及筋膜引起的牵拉，再离断尿道板解除短尿道因素，然后测量阴茎背侧长度A和伸直前阴茎腹侧长度B，白膜切开术使阴茎完全伸直后测量阴茎腹侧长度C；第二期手术，人工勃起试验观察阴茎下弯情况，测量阴茎背侧长度D和阴茎腹侧长度E。比较阴茎伸直前后背侧腹侧的长度。
第一期手术中测得阴茎背侧长度A为33~39（35.6±3.2）mm；伸直前阴茎腹侧长度B为28~35（29.8±2.8）mm；伸直后阴茎腹侧长度C为32~38（34.3±2.1）mm。B和C两者差异有统计学意义（P<0.05）；A和C差异无统计学意义（P>0.05）。第二期手术中测得阴茎背侧长度D为34~41（36.4±2.5）mm，测得阴茎腹侧长度E为33~40（35.7±3.6）mm，两者差异无统计学意义（P>0.05）。患儿随访0.5~2.5年，平均1.7年。所有患儿根据侧面照片测量勃起时阴茎下弯角度均<15°。
单纯阴茎腹侧白膜切开术有效纠正阴茎海绵体不对称所致阴茎下弯，近期效果佳；术中测量比较腹侧及背侧阴茎的长度可以验证其延长腹侧阴茎的效果。
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尿道下裂常伴有阴茎下弯，术中伸直阴茎是纠正尿道下裂畸形的必要条件，特别在重度尿道下裂的矫治中尤为重要。阴茎下弯通常由于皮肤及筋膜的牵拉、短尿道和阴茎海绵体不对称[1]，阴茎皮肤肉膜的彻底脱套可以去除皮肤及筋膜引起的牵拉，假如阴茎下弯仍>30°则需要离断尿道板来去除短尿道因素。在重度尿道下裂中，还有一部分患儿在离断尿道板后仍存在明显下弯，归咎于阴茎海绵体不对称。纠正阴茎海绵体不对称通常有两种方法：背侧紧缩技术[2,3]和腹侧延长技术[4,5,6]，两类方法中各有改良，效果不一，后者运用较少，尤其是国内。本文回顾分析39例患儿单纯白膜切开的阴茎腹侧延长术纠正海绵体不对称的治疗效果。
所有患儿均在2016年1月至2018年12月间由同一术者手术，包括浙江大学医学院附属儿童医院泌尿外科和嘉兴第一医院泌尿外科病例。纳入标准：所有尿道下裂患儿在阴茎皮肤筋膜脱套后存在>30°的阴茎下弯，且尿道离断后给予人工勃起试验提示仍存在下弯。本研究符合《赫尔辛基宣言》原则及相关伦理要求。
所有患儿采用分期手术，第一期手术：（1）患儿麻醉后给予阴茎皮肤及筋膜完全脱套，人工勃起试验提示阴茎下弯>30°；在阴茎最弯处离断尿道板，去除阴茎海绵体白膜表面的结缔组织，再次给予人工勃起试验提示阴茎仍下弯，测量阴茎背侧长度A（阴茎背侧从阴茎根部到达冠状沟的长度）和伸直前阴茎腹侧长度B（阴茎腹侧从阴茎根部到达冠状沟的长度）（图1A）。（2）在阴茎根部给予止血带后行单纯阴茎腹侧白膜切开术：将阴茎最弯处的腹侧白膜处给予标记线，再在此标记线上下间距3 mm处各画两条标记线（图1B），在标记线位置将阴茎海绵体白膜从阴茎横截面的4点到8点处切开，人工勃起试验观察阴茎下弯程度。阴茎完全伸直后测量阴茎腹侧长度C（伸直后阴茎腹侧从阴茎根部到达冠状沟的长度）（图1C）。（3）利用近端的尿道板行Duplay术将尿道造口于阴茎近端。原发性尿道下裂者取带蒂背侧包皮瓣利用Braka法在尿道缺失处预设尿道板，残废尿道下裂者取口腔黏膜利用Braka法在尿道缺失处预设尿道板[7]。（4）所有预设尿道板组织在阴茎腹侧中线处由上至下均匀铆钉缝合固定于阴茎白膜表面，再在平行于中线两侧阴茎4点、8点处各由上至下均匀铆钉缝合固定于阴茎白膜表面（图1D）。（5）整形缝合皮肤后加压包扎阴茎，留置导尿管5~7 d后拔除。第二期手术距第一期手术至少半年后：手术前给予人工勃起试验观察阴茎下弯程度，且测量阴茎背侧长度D和阴茎腹侧长度E（图1E）。留置合适的导尿管后利用第一期时的预设尿道板组织卷管成形新尿道，利用睾丸鞘膜覆盖新尿道后整形缝合皮肤；留置导尿管14 d后拔除。
两期手术完成后术后6个月和12个月随访，之后每年门诊或者远程视频随访。观察有无尿道皮肤瘘、尿道狭窄、尿道憩室、阴茎隐匿等术后并发症。且重点关注阴茎下弯：要求家长在患儿阴茎勃起状态下侧面拍照，并用图片软件测量阴茎下弯角度（图1F）。
采用SPSS 20.0统计软件处理数据。符合正态分布的计量资料用
±s表示，计量资料组间比较采用studentt检验，若不满足t检验条件则使用非参数检验（曼-惠特尼U检验）。以双侧P<0.05为差异有统计学意义。
本研究共纳入39例患儿，其中34例为原发性尿道下裂，5例为伴有严重下弯的残废尿道下裂。术前尿道开口于阴茎干13例，阴茎阴囊交界处10例，阴囊处12例，会阴部4例。患儿年龄0.5~5岁，中位年龄1.1岁。
第一期手术中测得阴茎背侧长度A为33~39（35.6±3.2）mm；伸直前阴茎腹侧长度B为28~35（29.8±2.8）mm；伸直后阴茎腹侧长度C为32~38（34.3±2.1）mm。B和C两者差异有统计学意义（P<0.05）；A和C差异无统计学意义（P>0.05）。第二期手术中测得阴茎背侧长度D为34~41（36.4±2.5）mm，测得阴茎腹侧长度E为33~40（35.7±3.6）mm，两者差异无统计学意义（P>0.05）。
患儿随访0.5~2.5年，平均1.7年。所有患儿根据侧面照片测量勃起时阴茎下弯角度均<15°。有4例尿道皮肤瘘，给予尿瘘修补术；尿道狭窄2例，给予阴茎根部尿道造口，3个月后给予造口关闭；均无尿道憩室和阴茎隐匿情况。
阴茎下弯是尿道下裂的重要特征，在重度尿道下裂中尤为突出[8]。早期，大部分学者认为腹侧纤维化组织对阴茎的牵拉是尿道下裂阴茎下弯的主要原因，且称阴茎下弯为"Chordee"。近年来，Snodgrass等[9]认为用"Chordee"来描述尿道下裂中的阴茎下弯并不科学，因为是胚胎期间阴茎发育停滞导致了尿道下裂阴茎腹侧弯曲；而且组织病理学研究提示尿道下裂的尿道板并无纤维化结构。Erol等[10]研究也提示尿道下裂尿道板组织并无发育不良表现。但是随后Spinoit等[11]研究表明尿道下裂阴茎腹侧的肉膜组织发育不良，挑战了Snodgrass等[9]的"阴茎发育迟滞理论"。随着尿道下裂阴茎下弯相关的组织病理深入研究，相关的研究成果将对尿道下裂手术有更多的指导意义，现今一些尿道下裂手术中纠正下弯的必要操作得到公认：阴茎皮肤肉膜的彻底脱套是纠正下弯的首要步骤[12]；阴茎皮肤肉膜脱套仍存在的>30°的阴茎下弯，离断尿道板是必要的[13]；在以上操作基础上仍存在的阴茎下弯由阴茎海绵体发育不对称引起，也需纠正[14]。
Hollowell等[15]认为阴茎海绵体发育不对称在欧美和非洲患儿中多见，其实在国内尿道下裂儿童中阴茎海绵体发育不对称也占有很大比例[16]。亚洲儿童阴茎长度相对较短，因此阴茎海绵体腹侧和背侧的差异相对不明显。矫正阴茎海绵体发育不对称的方法有背侧短缩和腹侧延长两类技术。背侧短缩技术常用的为挑起背侧神经血管束后的阴茎白膜折叠术[17]以及背侧中线位置切开后的白膜折叠术[2]，国内学者也擅长运用背侧技术来纠正海绵体发育不对称，但是背侧技术都是以牺牲背侧阴茎长度为代价来达到阴茎背侧和腹侧长度相一致的目的[18]。Golomb等[19]发现白膜折叠术的患者到青春期后有较高的下弯复发率；Braga等[4]比较了背侧折叠技术和腹侧延长技术，认为腹侧延长技术阴茎下弯复发率更低。
腹侧延长技术有腹侧白膜切开后的补片技术（鞘膜补片和真皮补片）以及单纯腹侧白膜切开技术[6,20]，共同的原理是松解腹侧紧缩的白膜来使阴茎腹侧的长度和背侧一致。切开后的补片技术在尿道下裂手术发展史上运用已久，近期的伸直效果也较好，只是操作相对复杂以及会有补片获取带来的相关并发症[21]，并没有广泛运用。单纯腹侧白膜切开技术运用至今也有一些细节上的改动，Snodgrass和Bush[22]强调在4点到8点处横切白膜,在最弯处上下各4 mm处给予横切以及术后给予1∶1 000的肾上腺素止血。本研究中，患儿也在阴茎横截面的4点到8点处横切白膜；由于阴茎较欧美儿童短，因此我们在最弯处上下相距3 mm处给予切开后即达到相同的效果；术后并没有用肾上腺素止血，腹侧包皮瓣以及口腔黏膜瓣的紧密缝合以及术后的压迫包扎可以很好的止血。本研究中，比较患儿腹侧白膜切开术前后的阴茎腹侧长度B和C以及阴茎背侧A和腹侧白膜切开术后的阴茎腹侧长度C，说明通过腹侧延长技术可以很容易地达到阴茎腹侧和背侧长度一致。在腹侧白膜切开补片技术上预设尿道板时有预设组织生长不良的情况，本研究中，单纯腹侧白膜切开技术运用后在第二期手术中不仅纠正了阴茎下弯情况，使得阴茎腹侧和背侧的长度一致（D和F比较，P>0.05），而且发现腹侧预设的尿道板组织和阴茎体贴合很好。尽管病例数较少，也初步验证了单纯阴茎腹侧白膜切开术纠正尿道下裂阴茎下弯的作用。
所有作者均声明不存在利益冲突
