良性前列腺增生是中老年男性的常见病，而以手术为主的治疗方式存在术后并发症较多的问题。目前研究显示术后并发症发生率与手术方式和前列腺体积有关，本文从术式和前列腺体积两个维度探讨不同术式治疗不同体积前列腺术后并发症的异同，拟寻找适合不同患者的最佳手术方式。
版权归中华医学会所有。
未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。
除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。
良性前列腺增生症（BPH）是中老龄男性的一种常见病，也是引起下尿路症状（LUTS）的一大原因。LUTS是一组以夜尿、尿频、尿急、尿不尽等为代表的症候群，严重影响患者的生活质量。尽管目前存在以5-ARI和α受体阻滞剂为代表的药物治疗手段，但手术仍是治疗BPH最有效的方法。治疗BPH的术式主要包括经尿道前列腺切除术（TURP）、经尿道前列腺等离子电切术（TUPKP）、经尿道钬激光前列腺剜除术（HoLEP），经尿道铥激光前列腺剥橘式切除术（TmLRP-TT），绿激光前列腺选择性气化术（PVP）等，其中TURP是近几十年来公认治疗BPH的"金标准"。但是前列腺切除术后并发症较多，短期并发症包括电切综合征（TURS）、出血、尿潴留、尿路感染等，远期并发症包括尿路狭窄、膀胱颈挛缩（BNC）、压力性尿失禁、性功能障碍等。因此，如何优化手术选择是一个重要的临床问题。
目前研究发现前列腺增生术后并发症发生率与手术方式和前列腺体积密切相关[1,2]。仅TURS而言，不同术式的发生率从0~2%不等，而且其在小、中、大BPH中的发生率亦有显著差异[1]。因此，为减少术后并发症的发生，提高手术疗效，需从手术方式以及前列腺体积两个维度来探讨。我们将BPH按<40 ml，40~80 ml，>80 ml（<42 g，42~84 g，>84 g）小、中、大3种体积，探讨前列腺体积与并发症之间的关系，拟寻找BPH外科治疗的"策略"，以期为临床医生提供选择思路。
TURP利用高频电流产生的热量切除增生的前列腺组织，从而达到缓解LUTS的目的。虽然TURP具有适应证广、创伤小、手术疗效好等特点，但术后较多的并发症影响了手术效果。（1）TURS：一项纳入10 654例患者的多中心研究[1]显示，前列腺切除重量>60 g者TURS发生率相较重量<30 g以及介于30~60 g者显著升高，OR值分别为2.58（1.5~4.42），2.24（1.27~3.96）。TURP术中使用不含电解质的低渗溶液如甘露醇等持续膀胱灌注，因而随前列腺体积增大，手术时间延长，更多的低渗灌注液入血从而诱发TURS。（2）出血：赵力等[3]报道了大体积BPH患者TURP术后血红蛋白下降值显著高于体积更小者（11.3±9.3）与（8.7±7.5）g/L，P<0.01。TURP从内至外逐层切割腺体，对同一根血管在不同手术层面反复切割止血，因此大体积前列腺手术创面更大，术中出血量也相对增多。（3）BNC：Lee等[4]发现前列腺重量<30 g，介于30~50 g之间，>50 g者，术后BNC发生率分别为19.3%、12.5%以及3.8%。TURP电流产生的热效应不可避免地穿透局部组织损伤膀胱颈，而小体积BPH膀胱颈血供相对贫瘠，热损伤后更易疤痕增生，进而导致BNC。
TUPKP是一种新型的电切术式，由于TUPKP使用生理盐水膀胱灌注，因而极大地避免了TURS的发生。（1）出血：Zhu等[5]发现前列腺重量介于60~80 g的患者相较>80 g者，TUPKP术后血红蛋白下降值比较差异无统计学意义[（1.47±0.52）与（1.67±0.39）g/L]。由于TUPKP切割腺体时电离周围组织，形成1 mm左右的凝固层封闭微小血管，所以止血效果良好。（2）BNC：有研究报道80例中等体积BPH患者术后3例（3.75%）发生BNC，而52例大体积BPH中仅有1例（1.92%）发生，结果差异无统计学意义[5]。由于等离子体作用于组织表面时温度仅为40~70 ℃，热损伤小，因此相较TURP能更好地保护周围组织，减少BNC的发生。但目前多数研究病例数过少，因此有待进一步的大样本研究验证。
钬激光是一种波长为2 140 nm的脉冲式激光，在前列腺中的穿透深度仅为0.5 mm，不造成深层组织的热损伤，同时它还具有良好的切割与止血效果。目前HoLEP是临床上主流的手术方式。（1）出血：Lee等[6]将接受HoLEP治疗的患者按前列腺重量<40 g，40~79 g以及>80 g分为3组，比较发现3组术后血红蛋白下降值差异无统计学意义。区别于TURP由内至外逐层切割止血，HoLEP自外科包膜层面由外向内剜除腺体，减小了手术创面。钬激光的脉冲式爆破又可在切割腺体的同时于根部凝闭中小血管，避免了反复止血，因此HoLEP显著减少了术中出血量，且前列腺体积大小与术中失血量无关。（2）BNC：Krambeck等[7]报道了前列腺体积与BNC发生率呈正相关。不过亦有学者认为HoLEP术后BNC发生率与前列腺体积并无显著联系。Park等[8]报道相比更大体积的前列腺，体积≤30 ml的患者术后BNC发生率更高（0/102∶3/30），但这3例并发症均发生在术者学习HoLEP的过程中。因此HoLEP术后BNC的发生与前列腺体积的关系有待进一步验证，不过BNC的发生可能与手术熟练度有关。
铥激光是一种波长可在1 750~2 220 nm之间调节的新型激光，具有连续和脉冲两种模式。它在前列腺组织表面聚焦成直径仅为1.1 mm的光点，同时在组织中的穿透深度不超过0.2 mm，因此热损伤较小[2]。Xia等[9]设计了TmLRP-TT，为BPH治疗提供了一种新方法。（1）出血：研究发现51例大体积BPH患者术后仅有2例（3.9%）需输血，而52例中等体积BPH患者术后无一例需要输血[9,10]。TmLRP-TT首先切割出深达外科包膜的标志槽，再沿着外科包膜画弧，将增生腺体"剥橘式"切除[9]。因此在切除腺体之前，铥激光已在外科包膜处封闭血管，从而在后续切除腺体的过程中不会引起大量出血。同时连续模式下的铥激光止血效果好，切割的同时形成坏死层和凝固层，达到封闭血管减少出血的效果。（2）BNC：Sun等[11]对59例小体积BPH患者随访后发现，8例发生BNC（13.6%）。而在大体积前列腺人群中，BNC发生率仅为1.16%（1/95）[12]。BNC的发生，尤其是在小体积BPH中，与手术方式密切相关，相比剜除术的钝性分离腺体，切除术无法避免对膀胱颈产生热损伤。但铥激光的精准切割以及热损伤浅的特性能减轻其对膀胱颈的破坏。
绿激光是一种由Nd：YAG激光倍频得到，波长为532 nm的激光，它能被血红蛋白选择性吸收，而相对不被水吸收，因此具有组织热损伤小等特点。目前临床上最常用的是PVP。（1）出血：Hueber等[13]发现体积>80 ml的BPH患者PVP术中因出血导致术野模糊而需转为TURP治疗的比例显著高于体积<80 ml者（8%与0.6%，P<0.01）。由于绿激光不能直接作用于出血点止血，而需要气化凝固周围组织使出血点连同供血血管一起凝闭。因此当较大血管出血时，往往无法迅速止血，导致术野模糊，进而给止血带来了更大的挑战。（2）BNC：有研究显示PVP术后BNC的发生率与前列腺体积无显著关系，且BNC的总发生率仅为0.8%（1/131）。因为绿激光穿透性弱，热量主要被表层组织吸收气化，从而对深部组织的热损伤较少，所以前列腺体积对BNC的发生无显著影响。（3）其他：Guo等[14]报道PVP术后5年再次手术率显著高于TURP组，这一现象可能与中大体积BPH组织切除不完全有关。进一步的研究发现PVP能量密度低于3 kJ/ml时，术后反映前列腺体积的前列腺特异抗原（PSA）指标显著升高，提示术后前列腺再次增生。而当PVP能量密度达到4 kJ/ml时，可避免BPH复发[13]。
BNC是小体积BPH术后主要的并发症。小体积BPH常合并慢性前列腺炎以及膀胱颈纤维化，因此术中热损伤会进一步诱导膀胱颈疤痕增生，从而引起BNC。同时单纯切除腺体对小体积BPH患者的LUTS缓解程度十分有限，而BNC则会极大地影响手术效果，因此针对小体积BPH应当尽量选择BNC发生率低的术式。研究发现HoLEP和PVP术后BNC的发生率较低，因此更适合小体积BPH患者。
中等体积BPH各种术式的并发症无显著差异，TUPKP、HoLEP、TmLRP-TT及PVP的疗效和安全性均好。但TUPKP及TmLRP-TT避免了HoLEP使用组织粉碎器所带来的一系列并发症，同时还可获取PVP无法取得的组织进行病理检查，避免前列腺癌漏诊。因此，中等体积BPH最佳的手术方式是TUPKP或TmLRP-TT。
大体积BPH围手术期最常出现的并发症是出血。另外，大体积前列腺若术中腺体切除不完全，容易导致BPH复发而需二次手术，这在PVP中尤为严重。因此基于止血确切、远期疗效可靠等特点，针对大体积BPH应当选择TUPKP、HoLEP和TmLRP-TT。
目前研究表明TUPKP、TmLRP-TT治疗中、大体积BPH安全性良好，HoLEP无论治疗哪种体积BPH，术后并发症均相对较少，但存在学习曲线陡峭的问题。PVP宜用于治疗中小体积BPH，在大体积BPH的应用中尚存在远期二次手术率较高的争议。总之，本研究仅局限于术后出血、BNC等并发症，其他例如一过性尿失禁、逆行射精等亦会影响手术效果。因此，需要进一步的研究从更全面的角度评估不同术式在BPH治疗中的优劣，为临床选择提供更可靠的依据。
所有作者均声明不存在利益冲突
