COVID-19合并肾损伤患者CT值低于正常肾脏CT值（35 HU），可能与肾组织炎症和水肿等病理改变有关^[5]。

有助于鉴别AKI的病因。通常表现为肾脏体积正常或增大。目前尚无COVID-19合并AKI的超声影像学改变的资料总结。

疑似病例行痰液、咽拭子、下呼吸道分泌物等标本的实时荧光PCR（RT-PCR）和（或）二代测序技术（next generation sequencing，NGS）检测新型冠状病毒。血液标本检测病毒核酸或IgM、IgG抗体。有消化道症状的患者可行肛拭子检测，尿液标本的检测还有争议。

早期外周血白细胞总数正常或减低，淋巴细胞计数减少是重要特征表现。重症患者可见血小板减少^[6]。

多见C反应蛋白（CRP）和红细胞沉降率升高，降钙素原正常。重症患者可出现炎症风暴，铁蛋白、细胞因子（IL-1、IL-6、TNF-α等）进行性升高。

可表现为尿蛋白阳性，少部分患者出现大量蛋白尿。可见血尿^[5]。

AKI患者血清肌酐升高，尿素氮升高，估算肾小球滤过率（eGFR）下降。

部分出现乳酸脱氢酶、肝酶、肌酸磷酸激酶和肌红蛋白增高。

重症患者凝血酶原时间（PT）延长，D-二聚体升高。

光镜下，以急性肾小管间质病变为主。肾小管上皮细胞空泡变性、脱落、基底膜裸露，可见透明管型和病毒包涵体；肾间质淋巴细胞浸润，主要为CD4⁺T淋巴细胞、CD68⁺巨噬细胞和CD56⁺自然杀伤细胞（NK细胞）。肾小球囊腔内可见蛋白渗出物。可见微血栓和间质灶性纤维化。免疫组化见补体C5b-9在肾小管上皮细胞沉积。肾小管上皮细胞有病毒核壳蛋白（NP）抗原以及ACE2表达^[7]。

参照国家卫生健康委员会、国家中医药管理局发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（第七版）》。主要依据为临床表现、流行病学特征、影像学以及实验室检查（包括血常规、胸部CT、病毒核酸及血清学抗体等）。

应常规动态检测尿常规和肾功能。新发尿检异常（蛋白尿）和（或）肾功能损害即可诊断。

参照改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）指南，根据血清肌酐升高或尿量减少进行诊断和分级，即48 h内血清肌酐升高超过26.5 μmol/L；或血清肌酐升高超过基线1.5倍（确认或推测7 d内发生）；或尿量<0.5 ml·kg^-1·h^-1，且持续6 h以上^[9]。

成人每次500万U或相当剂量，加入灭菌注射用水2 ml，2次/d雾化吸入，肾功能不全患者无需减量^[10]。

是一种组合的蛋白酶抑制剂。重型或危重型，发病10 d内使用，成人2粒/次（每粒含洛匹那韦200 mg/利托那韦50 mg），2次/d，疗程不超过2周。肾功能不全、血液透析或腹膜透析患者无需调整剂量^[11]。但最近发表的随机对照、开放标签临床研究发现，洛匹那韦/利托那韦治疗未改善重症成人患者临床症状和28 d病死率^[12]。

与干扰素或洛匹那韦/利托那韦联合应用，成人500 mg/次，2~3次/d静脉滴注，疗程不超过10 d。有心脏病史或明显心脏病症状患者不可使用。肌酐清除率<50 ml/min者不推荐使用^[13]。

18~65岁成人，体重>50 kg者口服磷酸氯喹500 mg/次，2次/d，疗程7 d；体重<50 kg者，第1、2天500 mg/次，2次/d，第3~7天500 mg/次，1次/d。肝肾功能不全患者慎用。患有心脏病者禁用。需定期进行眼部检查。

成人口服200 mg/次，3次/d，疗程不超过10 d。严重肾功能不全者慎用。

是一种新型核苷酸类似物，可抑制新型冠状病毒、SARS病毒和中东呼吸综合征冠状病毒（MERS-CoV）活性^[14,15]。美国有成功应用的个案报道^[16]。最近发表的临床研究结果显示，在因重症COVID-19住院治疗并接受瑞德西韦同情用药的53例患者中，36例（68%）观察到临床获益（氧气支持分级改善）^[17]。然而，一项纳入了237例重症COVID-19患者的随机、双盲、安慰剂对照、多中心临床试验提示，应用瑞德西韦的COVID-19患者出现了临床获益，但是差异无统计学意义，需要在样本量更大的人群中进一步验证^[18]。

不建议同时使用3种以上抗病毒药物，孕产妇注意选择对胎儿影响较小的药物或终止妊娠后再治疗。重症患者合并继发细菌感染时，应积极行病原体检测，进行针对性的抗感染治疗。

根据肾功能与尿量情况选用降压药物。对于血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂（ACEI/ARB）药物，新型冠状病毒感染后，其表面Spike蛋白与ACE2结合，导致ACE2水平下调，血管紧张素Ⅱ水平升高。肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制剂会增加ACE2，但没有研究证实ACE2表达增高会增加病毒感染机会^[19]。因此，肾功能稳定者维持原治疗方案。存在肾脏损伤风险者慎用ACEI/ARB类降压药物。

存在血栓风险的重型和危重型患者，首选低分子肝素（LMWH）治疗^[20,21]，但合并肾损伤的患者应当慎用。确有抗凝指征的，需减量应用并监测血浆抗Xa因子活性。对于严重肾功能不全患者，可以使用普通肝素5 000U，皮下注射，2次/d^[22]。对于肝素类药物导致血小板减少症（HIT）的患者，可选择使用华法林、阿加曲班、利伐沙班等，并按照肾功能调整用量^[23]。

充分液体复苏基础上，可根据病情需要，使用血管活性药物与利尿剂，需要密切监测患者肾功能和尿量变化，及时调整用药。不推荐用低剂量多巴胺、非诺多泮、利钠肽等扩血管药物预防或治疗AKI^[9]。

间充质干细胞可以降低COVID-19患者体内剧烈炎症反应，减少肺损伤、减轻肺纤维化，应急科技攻关项目资助的研究结果显示，干细胞治疗能够改善重症、危重症患者呼吸困难症状，改善呼吸功能及影像学表现等，对肾损伤的作用正在观察中。对于同意参加研究的患者，方案为3次输注，每次（0.5~1.0）×10⁶/kg，间隔≥3 d。需密切监测不良反应，及时按规定上报。

适用于病情进展较快、重型和危重型患者。具体参见《新冠肺炎康复者恢复期血浆临床治疗方案》^[24]。

对于双肺广泛病变者及重型且IL-6水平明显升高者，可试用托珠单抗治疗。

对于轻症患者，记录24 h液体出入量，监测容量平衡。可利用下腔静脉直径、脑钠肽、生物电阻抗分析等评估容量状态。注意在明显高热、服用退热药物导致大量出汗或存在腹泻的患者中，可能低估液体排出量。

对于重症/危重症患者，建议进行血流动力学指标监测，如中心静脉压（CVP）、肺动脉楔压（PAWP）、平均动脉压（MAP）等，以此来调整液体出入量。

轻症尚未合并AKI的患者，适当补充液体，保证尿量1 500~2 000 ml/d，如出现入量明显大于出量时，应结合患者出汗、呼吸、消化道症状判断是否存在不显性失水增加。

轻症合并早期AKI的患者，密切监测全身水负荷情况，一旦出现水负荷过多导致其他脏器功能异常时，应及早开展肾脏替代治疗。

重症/危重症患者，为减轻容量负荷，可采用缓慢连续超滤，避免出现有效血容量不足^[26]。需要肾脏替代治疗的患者，需保证每小时液体净平衡^[27]。

推荐用重症营养风险评分（NUTRIC Score）筛查营养风险，用主观整体评定（SGA）、营养不良全球营养学会领导层倡议（GLIM）营养不良诊断标准等工具评定营养不良^[30]。

（1）管理原则：①AKI患者的总能量摄入为20~30 kcal·kg^-1·d^-1（1 kcal=4.184 kJ），部分高分解代谢的重型或危重型患者为25~30 kcal·kg^-1·d^-1。机械通气患者用CO₂呼出量×8.19计算热量。②不伴有高分解代谢及不需要CRRT治疗的患者，蛋白质摄入0.8~1.0 g·kg^-1·d^-1（优质蛋白≥50%），增加支链氨基酸。接受CRRT治疗的患者蛋白质摄入至少1.2~1.5 g·kg^-1·d^-1。重型高分解代谢患者强化蛋白质供给，目标蛋白质需要量1.5~2.0 g·kg^-1·d^-1。③脂肪供能占非蛋白热量30%~40%；使用富含Ω-3脂肪酸的肠内营养制剂。推荐结构脂肪乳或中长链脂肪酸，提高鱼油和橄榄油的比例。④碳水化合物占非蛋白热量60%~70%；以葡萄糖和脂肪为热量主要来源。重症患者，补充维生素C 50~100 mg/d、维生素B6 10 mg/d、叶酸1 mg/d，以弥补CRRT造成的维生素丢失。采用五阶梯营养干预：饮食+营养教育、饮食+口服营养补充、肠内营养、部分肠内营养+部分肠外营养、全肠外营养。首选富含膳食纤维的肠内营养，不足部分由肠外营养补充。实施肠内营养的患者采取相应措施，防止发生呕吐反流。（2）管理措施：①肠内营养：对于可以耐受肠内营养的重型患者，推荐尽早应用肠内营养，而不推荐肠外营养或者联合使用肠外、肠内营养。进入ICU 48 h内启动肠内营养，以保持肠黏膜屏障完整性，避免肠道菌群易位^[31]。②肠外营养：在48~72 h内无法达到60%目标能量及蛋白质需要量时，尽早实施补充肠外营养；高风险患者或严重低氧血症、高碳酸血症患者，如肠内营养失败，48 h内应启用肠外营养。要注意避免进一步加重容量负荷。

（1）适应证：①合并MODS、脓毒症、ARDS等高炎症反应患者^[9]；②合并肺水肿、脑水肿等严重容量负荷；③合并乳酸酸中毒等严重电解质和酸碱代谢紊乱；④合并AKI，特别是合并多脏器功能衰竭、血流动力学不稳定时^[32,33]；⑤其他：合并重症胰腺炎、心力衰竭、肝性脑病等；⑥尿毒症维持性血液透析患者感染病毒，无法常规血液透析治疗。（2）禁忌证：无绝对禁忌证，但存在以下情况时应慎用：①难以建立合适的血管通路；②难以纠正的低血压。（3）治疗时机：启动时机可适当提前，在AKI 2期即应考虑启动CRRT。肾外适应证需要依据患者的具体情况、炎症因子水平综合分析判断。由肾脏专科或ICU医师与患者及其家属共同决定。

常规选择双腔临时中心静脉导管，首选穿刺部位为右侧颈内静脉或股静脉；建议超声引导下置管，以提高成功率和安全性^[34,35]。对合并ARDS如同时行气管切开辅助通气，应考虑到实际操作的难度。推荐4%的枸橼酸钠溶液或1 000 U/ml肝素盐水封管^[36]。CRRT联合体外膜氧合（ECMO）的血管通路连接：（1）如果先行CRRT再行ECMO，建议分开建立血管通路。（2）如果ECMO同时实施CRRT，建议CRRT并联在ECMO侧支循环；也可考虑将滤器串联在ECMO的侧支循环，优点是操作简便，缺点是超滤不够精确，易导致血流动力学不稳定^[37,38]。

应在充分评估患者凝血状态和是否存在抗凝药物禁忌证的基础上实施。（1）无活动性出血且凝血功能正常或亢进的患者，如果无肝素类药物禁忌，建议选择肝素或低分子肝素。①肝素：采用前稀释的患者，首剂量15~20 mg静脉注射，追加剂量5~10 mg/h持续性静脉滴注；采用后稀释的患者，首剂量20~30 mg静脉注射，追加剂量8~15 mg/h持续性静脉滴注；治疗结束前30~60 min停止追加。需个体化调整，治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少。②低分子肝素：首剂量60~80 U/kg静脉注射，每4~6 h给予30~40 U/kg追加剂量静脉注射，治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少。（2）合并活动性出血或高危出血风险的患者：①治疗前国际标准化比值（INR）≥1.5的患者，可不用抗凝药物。②治疗前INR<1.5的患者，无枸橼酸使用禁忌，建议使用标准枸橼酸抗凝方案：4%枸橼酸钠溶液以血流速度（ml/min）的1.3倍剂量滤器前持续给药，维持滤器后游离钙0.25~0.35 mmol/L，维持外周静脉血或体外循环管路动脉端采血样本的游离钙1.00~1.35 mmol/L。不建议采用无钙透析液。存在使用枸橼酸禁忌（严重的肝衰竭和休克伴有肌肉低灌注），可使用阿加曲班抗凝：1~2 μg·kg^-1·min^-1持续滤器前给药，也可给予一定的首剂量（250 μg/kg），控制外周静脉或管路动脉端采血样本的活化部分凝血活酶时间（APTT）或INR<基础值的1.5倍，管路静脉端采血样本的APTT或INR为基础值的1.5~2.5倍。③合并弥散性血管内凝血（DIC）的患者，补充凝血因子和肝素类药物基础抗凝治疗后，如INR≥1.5，则不用抗凝药物；INR<1.5可适当增加肝素类药物剂量。（3）ECMO联合CRRT的患者，因存在呼吸功能障碍，一般禁用枸橼酸；目前缺乏阿加曲班应用经验和证据；一般使用肝素或低分子肝素抗凝。应加强监测、及时调整，防止致命性出血。

（1）治疗模式与治疗剂量：应依据患者治疗需求和残存肾功能水平选择治疗模式及治疗剂量。①一般选择连续性静-静脉血液滤过（CVVH），以维持容量平衡为目标，治疗剂量后稀释20~25 ml·kg^-1·h^-1，若采用前稀释治疗模式时，治疗剂量应增加5%~10%。②严重电解质和酸碱平衡紊乱者，可采用CVVH或连续性静-静脉血液透析滤过（CVVHDF）。③严重容量负荷者，可采用缓慢连续超滤（SCUF），超滤率一般设定为2~5 ml/min，原则上1次SCUF的超滤液总量不宜超过4 L。④以改善炎症状态为治疗目的时，建议采用CVVH，治疗剂量后稀释≥35 ml·kg^-1·h^-1。⑤维持性血液透析患者，可采用CVVH或CVVHDF，建议治疗时间隔日6~8 h。（2）初始参数设定：①滤过分数（FF）：一般控制在25%~30%。可采用前稀释、后稀释或混合稀释，前稀释有利于减少抗凝剂用量，后稀释则具有更高的溶质清除效率^[39]。②血滤器：建议采用生物相容性好的血滤器。③置换液：建议选择商品化的碳酸氢盐置换液^[40]。④血流速度：成人血流速度100~200 ml/min，儿童3~5 ml·kg^-1·min^-1。

（1）患者生命体征稳定，血流动力学正常，心肺等重要器官功能恢复，水电解质和酸碱平衡紊乱纠正，以及未使用利尿剂每日尿量≥1 000 ml。（2）仅肾功能未恢复，且COVID-19未痊愈的患者，可改为隔日6~8 h的间断性治疗。（3）COVID-19痊愈但肾功能未恢复的患者可进行常规血液透析或腹膜透析。

CRRT治疗过程中存在药物清除、营养物质及微量元素丢失以及导管相关性感染、出血与血栓事件等并发症，需结合患者具体情况进行获益与风险评估。

PE是清除各种细胞因子、炎症介质以及平衡免疫功能的有效治疗方法。建议每次PE剂量为1.2~1.5倍血浆容量，每次PE治疗时间为2~4 h^[41]。

选择有针对性的吸附材料或吸附器（如AN69ST膜、oXiris膜），通过生物亲和作用及物理化学亲和作用进行特异性或非特异性清除。血液灌流（HP）、连续性血浆滤过吸附（CPFA）以及双重血浆分子吸附系统（DPMAS）等能够有效清除血液中部分细胞因子、炎症介质和内毒素。

PDF集成了PE和透析滤过技术的非生物型人工肝类血液净化模式，在一个特殊血浆分离器（如Evacure膜，膜孔径较血滤器大）内，PE和透析滤过同时进行，对小分子、中分子和大分子毒素具有一定的同步清除疗效，较CVVHDF具有更好的清除蛋白结合毒素的作用。

需安装反渗水处理系统，每日治疗6~24 h。每日延长HDF或HF治疗模式可以大幅减少置换液和耗材成本，减轻护士操作强度。

（1）建立防控工作组，负责防控工作。（2）加强防护操作的培训与演练，定期进行防护知识的学习及考核。（3）采取无纸质化、网络化交接班及会议学习，减少聚集。（4）建立医护人员的轮休制度，确保医护人员充足的精力和免疫力。（5）所有工作人员，做到标准预防：①接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物及污染物品时，戴清洁手套，脱手套后洗手；②可能受到患者血液、体液、分泌物等喷溅时，戴医用防护口罩、护目镜、穿防渗隔离衣；③为疑似患者或确诊患者实施可能产生气溶胶的操作（如气管插管、心肺复苏，插管前手动通气）时采取空气隔离措施；佩戴医用防护口罩，并进行密闭性能检测；眼部防护（如护目镜或面罩）；穿防体液渗入的长袖隔离衣，戴手套；操作应当在通风良好的房间内进行；房间中人数限制在患者所需护理和支持的最低数量；④医用外科口罩、医用防护口罩、护目镜、隔离衣等防护用品被患者血液、体液、分泌物等污染时应当及时更换；⑤严格执行锐器伤防范措施。

核酸阳性连续两次转阴，建议转入阴性缓冲区继续观察隔离14 d；核酸持续阳性轻型、普通型患者，统一隔离管理，不得随意走动。

落实三区两通道（清洁区、潜在污染区、污染区、医务人员通道、患者通道）；严格按照《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》要求进行环境消毒，加强监督落实。

（1）设备器械的存放及消毒：CRRT、ECMO机等医疗设备确定统一的存放位置，并于每次应用后严格进行消杀工作；条件允许时应根据其应用人群（确诊、疑似）分区放置。（2）设备器械的维护：确保至少1名专业工程师对器械进行检查维护。

将确诊或疑似患者产生的医疗废物，包括CRRT废液、腹透液、废液袋等，纳入感染性医疗废物管理，严格按照《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》有关规定，进行规范处置。

（1）湿邪困表：临床表现：低热或不发热，或恶寒；干咳或不咳；周身困重，肌肉酸痛；或鼻塞流涕；或咽干咽痛。舌淡红，苔腻，脉滑或濡数。推荐处方：藿朴夏苓汤、麻杏石甘汤、银翘散。常用药：藿香、厚朴、半夏、茯苓、猪苓、苍术、麻黄、生石膏、杏仁、金银花、连翘。

（2）湿浊伤中：临床表现：低热或不发热；干咳或不咳；乏力胸闷；纳呆呕恶，腹胀便溏。舌淡红，苔腻，脉滑或濡数。推荐处方：三仁汤、藿朴夏苓汤、达原饮。常用药：蔻仁、薏苡仁、藿香、半夏、滑石、苍术、厚朴、草果、槟榔、神曲。

（1）疫毒伤肾：临床表现：周身水肿，尿少尿闭，尿有浊沫；胸闷喘憋；纳差呕恶，口腻味秽，倦怠嗜卧，腹胀便秘。舌淡暗苔厚，脉滑。推荐处方：真武汤、五苓散、萆薢分清饮。常用药：附子、茯苓、猪苓、泽泻、桂枝、苍术、葶苈子、大黄、萆薢、石菖蒲、防己、黄芪、赤芍、丹参。

（2）湿热、热毒闭肺：临床表现：身热不退，咳嗽痰少或黄痰，胸闷喘憋，腹胀便秘，或尿色红沫多。舌红，苔黄腻或燥，脉滑数。推荐处方：麻杏石甘汤、宣白承气汤、小陷胸汤、达原饮、升降散。常用药：麻黄、生石膏、杏仁、全瓜蒌、大黄、姜黄、黄芩、黄连、半夏、葶苈子、槟榔、厚朴。

临床表现：呼吸困难，动辄气喘或需要辅助通气，伴神昏烦躁，汗出肢冷，口唇紫暗。舌质紫暗，苔厚腻或燥，脉浮大无根或沉细欲绝。推荐处方：人参、附子、山茱萸水煎服，送服苏合香丸或安宫牛黄丸。

（1）气阴两虚：临床表现：倦怠乏力，心烦口渴，手足心热，自汗盗汗。舌红苔少，脉细数。推荐处方：生脉饮、竹叶石膏汤。常用药：太子参、麦冬、五味子、淡竹叶、生石膏、芦根。

（2）肺脾气虚：临床表现：倦怠乏力，气短，纳呆呕恶，腹胀便溏。舌淡胖，苔白，脉细。推荐处方：六君子汤。常用药：党参、黄芪、白术、茯苓、山药、陈皮、半夏、神曲。