胰腺包裹性坏死（WON）是急性胰腺炎的局部并发症之一，当出现出血、感染和胃肠道梗阻等压迫表现时，则需行有创干预治疗。近年来超声内镜（EUS）引导下经胃穿刺置入支架和鼻囊管引流已成为治疗WON的一线方法。然而，支架引流存在支架异位、出血、支架阻塞继发感染、反复更换支架、病程较长等弊端。为克服以上支架引流方法的不足，尝试行EUS引导下经胃胰腺WON开窗切除部分胃壁和囊壁清创术，获得了成功，现报道如下。
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患者男，63岁，主因间断腹痛1个月，于2019年7月2日入院。腹痛无明显诱因，以上腹部为主，为持续性，程度较重，无放射痛，伴恶心、呕吐、腹胀。于外院就诊，查血淀粉酶2 798 U/L，诊断为"急性胰腺炎" ，给予抑酸、抑制胰酶分泌、抗感染等治疗，病情好转后出院。入院前10 d无明显诱因再次出现腹痛，部位、性质及程度同前，就诊于外院肝胆外科，查腹部增强CT示：急性胰腺炎改变，考虑胰腺体颈部假性囊肿。建议患者行内镜下治疗，为进一步诊治收入我院。患者入院时精神状态好，体力正常，禁食水状态，体重无明显变化，大小便正常。既往史及个人史无特殊。入院查体：一般情况可，心肺查体未见明显异常，左上腹压痛，并可触及一包块，最大直径10 cm，质硬，活动度差，边界清楚，无反跳痛。入院后完善各项化验检查，血淀粉酶396.5 U/L，血脂肪酶135.4 U/L，2019年7月9日腹部CT平扫示（图1A）：胰腺改变，符合急性胰腺炎；胰头可见囊性占位性病变，其内可见分隔，大小约8 cm×13 cm，胰腺假性囊肿可能性大，可见胃壁与囊壁分界不清（图1B）；胆囊结石，胆囊炎。综合上述检查诊断：（1）急性胰腺炎、胰腺假性囊肿？（2）胆囊结石、胆囊炎。患者入院后间断诉腹痛、腹胀，给予禁食水、抑酸、抑制胰酶分泌及抗感染等治疗。经上述保守治疗后，患者腹痛无明显缓解，考虑腹部症状为囊肿压迫所致，结合囊肿体积过大、并发症发生风险较高，故于2019年7月10日行超声内镜（EUS）引导下囊肿引流术。术前已签署由本院伦理委员会审定通过的手术知情同意书。术中EUS检查，可见胃腔外巨大低回声囊腔，所测最大直径为11.6 cm，腔内可见高回声絮状物，考虑为胰腺包裹性坏死（WON）（图2A）。反复扫查可见胃体上部后壁与囊壁紧密贴合，考虑该处胃壁与囊壁粘连，故决定行内镜下经胃胰腺WON开窗术。术中可见胃体后壁近贲门至胃窦后壁巨大外压性隆起，以胃体上部后壁明显，多点标记作为开窗位置。换治疗内镜，Dual刀黏膜下注射后环周剥离大部分黏膜（图2B），可见固有肌层显露。以Dual刀及IT刀切开胃壁固有肌层，可见囊壁显露，囊壁与固有肌层分界不清。为进一步肯定囊肿位置，再先后以小探头超声及线阵EUS确定肌层切开处腔外结构为囊腔结构。更换治疗内镜，Dual刀逐层切开囊壁，可见大量浑浊液体流出（共500 ml），充分吸引后用Dual刀、IT刀及圈套器将窦道扩大开窗至2~3 cm（图2C），留取囊壁2块送病理。术后病理：（胰腺包裹坏死囊壁）纤维囊壁组织伴出血、黏液样变性及慢性炎细胞浸润，局部见粉染无结构及泡沫样组织细胞聚集。经窦道将内镜送入囊腔，可见较多灰白色固体坏死组织黏附于囊壁，圈套器及四爪钳尝试抓取坏死组织困难，坏死组织与囊壁粘连紧密，未完全坏死分离，遂内镜引导下经窦道放置胃管至囊腔底部（60 cm）。术中可见囊壁上一直径4~5 mm瘘口（胰管瘘口？），引流液淀粉酶>141 434.0 U/L，脂肪酶>59 626.0 U/L，证实为胰瘘。患者引流术后上述症状明显缓解，血淀粉酶及脂肪酶逐步降至正常。2019年7月16日复查腹部CT示原胰腺假性囊肿明显缩小（图1C），术后（2019年7月18日）经鼻囊肿引流管造影，可见原假性囊肿明显缩小，拔除引流管后，经胃镜使用四爪钳多次清理阻塞胃-囊肿开窗处和囊肿内坏死物，腔内坏死组织与囊壁完全分离，清理较前容易。清洗囊肿后观察，囊腔明显缩小，囊壁周围大部分为新生肉芽组织。术后患者腹痛、腹胀较前明显缓解，严密观察无明显感染、出血、穿孔等并发症，病情稳定后于2019年7月22日出院，共住院20 d。于2019年9月9日复查腹部CT（图1D），见原囊性结构基本消失。随访至10月31日，患者无明显不适。
胰腺WON是急性胰腺炎的局部并发症之一，通常发生于坏死性胰腺炎发生≥4周后[1]。WON的诊断主要依靠腹部影像学检查，腹部核磁和EUS能更清晰地显示坏死组织情况，优于腹部CT。无症状WON无论坏死灶大小及范围[2]，均应行保守治疗；当出现感染、出血和胃肠道梗阻等压迫表现时，需有创干预治疗，应于初次发病后至少4周进行[3]。主要治疗方式包括手术、内镜及经皮引流。其中，经自然腔道（胃或十二指肠）内镜下引流及清创术具有创伤小、恢复快及术后并发症发生率低[4]等优点，已成为治疗WON的首选方法之一[5]。内镜常用引流方法是EUS引导下经胃穿刺置入支架和鼻囊管。
WON因内含固态坏死物质，囊液往往较黏稠。对于本例患者，EUS引导下在胃壁和囊壁粘连处制造人工窦道，开窗至合适大小（2~3 cm），对坏死组织行引流和清创。相比传统塑料支架（1~2 mm）引流，其引流口更大，不易发生梗阻或继发感染，且省去清创时球囊扩张，可提高引流效果、减少干预次数，明显缩短住院时间。相比全覆膜金属支架内径（15~20 mm）引流，避免了支架异位和出血的并发症，不仅减轻患者痛苦，且节省了支架费用等经济负担。
本例患者术后无出血、穿孔及感染等并发症，但术中切掉了一大块胃黏膜，比标记处大很多，造成了较大的创面。这是因为按照标记点切开黏膜层和肌层后，发现这部分黏膜下的肌层与囊壁之间距离较远（1.5~2.0 cm），并不是最佳开窗位置，于是向粘连更紧密和距离更近的方向扩大切除黏膜层和肌层，因此超出了术前标记范围。通过本例的标记误判，得出以下经验：（1）超声引导下的标记范围不宜过大；（2）在不确定胃壁和囊壁粘连的紧密程度时，可先少量切除够内镜进入囊腔的胃壁和囊壁；（3）进入囊腔探查后，寻找囊腔空间大且粘连紧密的方向，沿着最佳开窗方向继续扩大开窗，这样可减少不必要的损伤。
本例患者在第一次开窗清创时，囊腔内坏死组织和囊壁粘连紧密，若强行一次性剥离坏死组织易造成出血和周围脏器损伤等并发症。我们选择分次清创，待坏死组织几乎全部自行脱落后再清理，清创效果更好且避免了并发症的发生。此外，还发现了囊腔内有一胰漏瘘口，通过开窗引流的方式，将胰液直接引流入胃肠道，形成内瘘。相比于外科腹腔镜WON清创术，内镜清创术有更大优势。外科清创出现胰漏时，需要置管到腹壁外行外引流，而胰漏和瘘管往往迁延不愈，给患者造成生活上的不便和反复治疗的痛苦。相较之下，开窗引流在有效引流的同时，巧妙地解决了胰漏的难题。
总之，本例EUS引导下胃-囊壁开窗术，引流效果明确，术后无明显并发症，节省住院费用，为临床上内镜治疗胰腺WON提供了新思路。虽然初步尝试经胃内镜胰腺囊肿开窗引流术具有一定的安全性和有效性，但总体是否优于支架引流，仍需要大规模临床试验证实。
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