探讨家族性息肉病合并十二指肠腺瘤的临床特点、内镜特征、癌变情况、随访及治疗方法。
收集北京协和医院45例家族性腺瘤性息肉病患者的临床资料，回顾分析其中合并十二指肠腺瘤患者的临床特点、内镜特征、病理结果、随访及治疗方法。
15例（33%）患者合并十二指肠腺瘤，年龄（46.8±12.8）岁，较不合并十二指肠腺瘤者平均年长9岁，差异有统计学意义（P<0.001），二者在性别构成上的差异无统计学意义（P=0.904）。内镜随访时间（35.5±22.1）个月，有3例在内镜随访过程中Spigelman分期升级。有5例腺瘤直径>20 mm，其中有4例累及十二指肠乳头。2例诊断为壶腹癌，1例接受了胰十二指肠切除术，1例接受了保留幽门的胰十二指肠切除术，其他需治疗的病例接受了内镜下黏膜切除术。
十二指肠腺瘤在家族性息肉性腺瘤病患者中比较常见，对于确诊为家族性息肉性腺瘤病的患者，应该常规行严密的上消化道内镜检查。结合Spigelman评分，腺瘤的部位及大小是癌变的高危因素。手术切除和内镜下切除为主要治疗方法。
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家族性腺瘤性息肉病（FAP）是结肠腺瘤性息肉病（APC）中具有基因种系突变的一种类型，是一种常染色体显性遗传病，其特征是同时存在多个结直肠腺瘤性息肉。除结直肠外，十二指肠是息肉第二常见的部位[1]。FAP相关的十二指肠癌（包括壶腹癌）和硬纤维瘤已成为除结直肠癌外FAP患者的主要死因[2,3]。目前对于FAP相关十二指肠腺瘤或壶腹腺瘤的治疗选择仍是一个挑战，国内尚无FAP合并十二指肠腺瘤的大宗病例报道。本研究回顾性总结了北京协和医院普外科45例FAP患者的临床资料，总结分析了该病的临床表现、病理特征、随访情况及治疗方法，现将结果报道如下。
回顾性分析2012年1月至2019年8月因FAP在北京协和医院就诊的患者。通过病历系统和消化内镜系统查询并记录每个患者的详细病历信息及内镜检查结果。记录的指标包括：年龄、性别、历次胃镜结果、临床表现、腺瘤特征（大小、数目、部位）、病理类型及处理方法等，回顾分析这些患者的临床表现、病理特征及治疗方法等。本研究为回顾性队列研究，得到医院伦理委员会的批准和患者的知情同意。
用Spigelman评分表来评估十二指肠腺瘤危险程度，该评分根据腺瘤的数目、大小、病理类型和不典型增生程度分为0~Ⅳ期（表1）。
Spigelman评分及分期
Spigelman评分及分期
| 指标 | 1分 | 2分 | 3分 |
|---|---|---|---|
| 腺瘤数目（个) | 1~4 | 5~20 | >20 |
| 腺瘤大小（mm） | 1~4 | 5~10 | >10 |
| 不典型增生程度 | 轻度 | 中度 | 重度 |
| 组织类型 | 管状 | 绒毛管状 | 绒毛状 |
注：Spigelman分期0期为0分；Ⅰ期为1~4分；Ⅱ期为5~6分；Ⅲ期为7~8分；Ⅳ期为9~12分；Ⅴ期为癌
对所有患者进行电话回访。对有条件者定期复查内镜，Spigelman Ⅰ期患者每5年做1次内镜检查，Spigelman Ⅱ期患者每3年1次，Spigelman Ⅲ/Ⅳ期患者每半年到1年1次。
凡是发现十二指肠腺瘤的患者，均在内镜下活检获取组织行病理诊断。对于腺瘤直径在10~30 mm之间的患者，行内镜下切除；对于腺瘤位于十二指肠乳头，且直径>10 mm或引起胆管炎、胰腺炎的患者，行内镜下十二指肠乳头局部切除术；对于病理高度怀疑恶性，或者腺瘤太大无法行内镜下切除的患者，则考虑行根治性手术治疗，如胰十二指肠切除术（Whipple术）或保留幽门的胰十二指肠切除术（PPPD术）。
采用SPSS 22.0软件进行数据处理。计数资料以数值和百分比表示，采用χ2检验；计量资料以
±s表示，采用t检验，进行双侧检验。检验水准α=0.05。
2012年1月至2019年8月共有62例FAP患者在我院就诊，其中45例患者进行了胃镜检查，女21例（47%），男24例（53%），首次诊断FAP的年龄（38.4±11.8）岁（15~70岁）。有15例（33%）合并十二指肠腺瘤。患者首次确诊十二指肠腺瘤的年龄为（46.8±12.8）岁，较首次确诊FAP时平均年龄长9岁，差异有统计学意义（P=0.001），二者性别构成的差异无统计学意义（P=0.904）（表2）。
15例FAP合并Brunner腺瘤患者的临床特点及随访和治疗结果
15例FAP合并Brunner腺瘤患者的临床特点及随访和治疗结果
| 病例 | 性别 | 诊断FAP龄(岁) | 诊断Brunner腺瘤年龄(岁) | Brunner腺瘤部位 | 首次Spigelman评分 | 处理方式 | 最近Spigelman分期 | 处理方式 | 随访时间（月） | 生存状态 | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 数目 | 大小 | 增生程度 | 病理类型 | 得分 | 分期 | ||||||||||
| 1 | 女 | 27 | 32 | 球部 | 1 | 2 | 1 | 1 | 5 | Ⅱ | EMR | 15 | 存活 | ||
| 2 | 男 | 27 | 27 | 降部、球部 | 1 | 2 | 1 | 1 | 5 | Ⅱ | 活检 | Ⅱ | 活检 | 72 | 存活 |
| 3 | 男 | 44 | 44 | 降部 | 3 | 1 | 1 | 1 | 6 | Ⅱ | 活检 | Ⅱ | 活检 | 64 | 存活 |
| 4 | 女 | 45 | 49 | 降部 | 1 | 3 | 1 | 1 | 6 | Ⅱ | 活检 | Ⅲ | 活检 | 44 | 死亡a |
| 5 | 男 | 30 | 37 | 降部 | 1 | 1 | 1 | 1 | 4 | Ⅰ | 活检 | 18 | 存活 | ||
| 6 | 女 | 44 | 50 | 球部 | 1 | 2 | 1 | 1 | 5 | Ⅱ | 活检 | Ⅱ | 活检 | 43 | 存活 |
| 7 | 男 | 57 | 60 | 降部、球部 | 3 | 2 | 1 | 1 | 7 | Ⅱ | 活检 | 内镜失访 | 41 | 存活 | |
| 8 | 女 | 56 | 64 | 球部 | 1 | 2 | 1 | 2 | 6 | Ⅱ | 活检 | Ⅱ | 活检 | 45 | 存活 |
| 9 | 男 | 30 | 45 | 乳头 | 1 | 1 | 1 | 1 | 4 | Ⅰ | 活检 | Ⅲ | EMR | 62 | 存活 |
| 10 | 女 | 31 | 59 | 乳头 | 1 | 3 | 3 | 1 | 8 | Ⅱ | 活检 | 内镜失访 | 18 | 存活 | |
| 11 | 男 | 34 | 35 | 降部、球部 | 1 | 1 | 1 | 1 | 4 | Ⅰ | 活检 | Ⅱ | 活检 | 18 | 存活 |
| 12 | 男 | 35 | 47 | 乳头 | 1 | 3 | 1 | 2 | 7 | Ⅱ | 活检 | 内镜失访 | 56 | 存活 | |
| 13 | 女 | 55 | 55 | 乳头 | 1 | 3 | 3 | 3 | 10 | Ⅳ | PPPD | 26 | 存活 | ||
| 14 | 男 | 27 | 30 | 降部 | 1 | 2 | 2 | 1 | 6 | Ⅱ | EMR | 9 | 存活 | ||
| 15 | 女 | 47 | 68 | 乳头 | 3 | 3 | 3 | 1 | 10 | Ⅳ | Whipple | 1 | 存活 | ||
注：Brunner腺瘤为十二指肠腺瘤；FAP为家族性腺瘤性息肉病；EMR为内镜黏膜切除术；PPPD为保留幽门胰十二指肠切除术；a死因为结肠癌广泛转移
15例合并十二指肠腺瘤患者中，6例腺瘤于十二指肠球部，12例于十二指肠降部，其中5例位于十二指肠乳头。Spigelman评分（6±2）分（4~10分）。其中Spigelman Ⅰ期3例（3/15），Spigelman Ⅱ期7例（7/15），Spigelman Ⅲ期3例（3/15），Spigelman Ⅳ期2例（2/15）。十二指肠腺瘤>10 mm的患者5例（5/15）（表2）。
15例患者共行32次内镜，随访时间为（35±22）个月。有3例Ⅲ期患者内镜失访，有3例Ⅰ、Ⅱ期患者在内镜随访过程中分期升级（1例由Ⅰ期升至Ⅱ期，1例由Ⅱ期升至Ⅲ期，1例由Ⅰ期升至Ⅲ期）（表2）。所有患者首诊时均留取了病理。5例患者首诊时腺瘤直径>20 mm，其中1例患者（病例4，腺瘤直径40 mm）死于结肠癌广泛转移；2例患者（病例10和12，腺瘤直径20 mm，位于乳头）拒绝手术治疗，后续也未再接受内镜随访；1例患者行PPPD术（病例13，腺瘤直径20 mm，位于乳头，术前病理提示高级别上皮内瘤变，术后病理提示壶腹癌）；1例患者行Whipple术（病例15，腺瘤直径40 mm，位于乳头，术后病理提示壶腹癌）。3例腺瘤直径为10 mm左右的患者接受了内镜切除术，其中1例患者（病例9）术后出现了黑便及高胰酶血症，术后第3天恢复正常。除1例患者死于结肠癌广泛转移外，其余所有患者一般状况均良好。
在国外文献报道中，FAP患者在50岁时发生十二指肠腺瘤的风险约40%，随着年龄的增长，这一风险可升至几乎100%，十二指肠癌的终生风险约5%[1,4,5]。本文报道的45例FAP患者中，有15例（33%）合并十二指肠腺瘤，略低于国外报道。FAP合并十二指肠腺瘤患者通常无明显上消化道症状，因此对于确诊为FAP的患者，应该常规行上消化道内镜或超声内镜检查并留取病理，评估有无十二指肠腺瘤及癌变。
诊断十二指肠腺瘤的重点在评估十二指肠腺瘤的性质，以便制定相应的随访及治疗方案。目前国际上仍常用Spigelman评分作为参考。但越来越多的研究表明Spigelman分期会低估相当一部分患者的癌变风险，主要原因在于Spigelman评分未将十二指肠腺瘤的部位和确诊年龄纳入考虑，而壶腹部腺瘤和确诊年龄较早都是癌变的高危因素，另外腺瘤大小和不典型增生程度的权重应该增加[6,7,8,9]。本文报道的腺瘤位于十二指肠乳头的全部5例患者最终都发展成了Spigelman Ⅲ~Ⅳ期，其中4例患者被建议手术，2例进行手术的患者最终均确诊为壶腹癌，这也在一定程度上佐证了这一观点。Bulow报道的4个国家261例FAP合并十二指肠腺瘤中，近一半的患者（44%）在随访过程中Spigelman分期升级，其中12% Spigelman Ⅱ期的患者、13% Spigelman Ⅲ期的患者和33% Spigelman Ⅳ期的患者最终发生癌变。本文在随访过程中，有3例失访，有3例（20%）在随访过程中Spigelman分期升级。因此，规律的随访能早期发现并及时处理可疑的腺瘤，从而改善患者预后[5]。
对十二指肠腺瘤的主要处理方法有内镜下切除和根治性切除手术。内镜下切除主要包括内镜黏膜下剥离术（ESD）和内镜黏膜切除术（EMR），残留组织可采用射频消融术（RFA）处理。Valli等[10]报道了78例内镜下切除非壶腹部十二指肠腺瘤的患者，平均腺瘤大小为16.8 mm（范围从2~55 mm），主要并发症有术中出血（12.8%）、术后出血（9%，发生在术后2 d左右）和十二指肠穿孔（2.6%）。本文报道的3例采取EMR处理的患者中，有1例出现术后黑便及高胰酶血症，术后3 d恢复正常。远期来看，内镜下T0切除能有效地降低Spigelman分期，且术后十二指肠腺瘤复发的概率很低，可作为非壶腹部十二指肠腺瘤（包括Spigelman Ⅳ期）患者的首选治疗方式[10,11,12]。
壶腹部腺瘤相对少见，但恶变概率更高，且内镜下行壶腹切除后更容易复发，尤其是直径>10 mm的腺瘤，因此对于壶腹部腺瘤需更加密切地随访和更加积极地处理[6,8,13]。本文报道腺瘤位于十二指肠乳头的全部5例患者中，有4例患者被建议手术，2例进行手术的患者最终均确诊为壶腹癌。目前对于确诊或高度怀疑为十二指肠癌或壶腹癌的患者通常采用外科手术治疗，常见的手术方式有PPPD术和Whipple术[14]。此两种手术最大的缺点在于切除了无病变的胰腺组织，严重影响患者的生活质量。据此，有研究中心对存在癌变高风险的十二指肠腺瘤（包括壶腹腺瘤）患者，甚至对早期壶腹癌患者行保留胰腺的十二指肠切除术（PSD）[15,16,17]。与传统Whipple术相比，PSD手术时间短，出血量少，术后短期及长期并发症发生率低[17,18]。FAP相关十二指肠癌和壶腹癌预后较差，多数有症状的患者在确诊1年内死亡，早诊断早治疗是提高预后的关键[5,16]。
综上所述：对于确诊为FAP的患者，常规的上消化道内镜检查和规律的随访能早期发现并及时处理可疑的十二指肠腺瘤，从而改善患者预后。目前FAP合并十二指肠腺瘤在治疗上最大的挑战之一是如何制定最佳的诊疗方案。随着Spigelman分期的修订和完善，FAP合并十二指肠腺瘤的诊治水平将进一步提高。
所有作者均声明不存在利益冲突
