踝关节炎是常见的进展性疾病，导致患者的生活质量下降、功能障碍甚至残疾。治疗选择分保守治疗和手术治疗，要严格把握各治疗选择的适应证。目前，个体化、阶梯化治疗踝关节炎是大势所趋，这要求临床医生根据不同分期、不同人群、不同要求选择不同的最佳治疗方案。
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最新调查显示50岁以上中老年人的足踝疼痛症状发生率约为11.7%，而既有症状又有放射学的踝关节炎表现者为3.4%[1]。踝关节炎的主要病因是创伤，患病人群相对较年轻，长期治疗的选择就极其重要，特别要注意严格把握各治疗选择的适应证。根据不同分期、人群、要求，采取个体化、阶梯化的治疗具有重大意义，这有利于延缓疾病发展、改善生活质量、减轻经济负担。
目前应用最广的是Takakura-Tanaka踝关节炎分期：0期关节平行，无关节炎征象；Ⅰ期关节平行，无关节间隙狭窄，有早期软骨下骨硬化或骨赘形成；Ⅱ期内侧关节间隙狭窄，无软骨下骨接触；Ⅲ期又可分Ⅲa期和Ⅲb期：Ⅲa期踝内侧间隙消失，软骨下骨接触面局限于内侧；Ⅲb期软骨下骨接触延伸至距骨穹窿部；Ⅳ期全部关节间隙消失伴全部软骨下骨接触。一般来讲，早期指Ⅰ期，中期包括Ⅱ期和Ⅲ期，终末期即指Ⅳ期。正是因为踝关节炎的发生、发展具有阶段性和连续性，相应的治疗方案和体系也应与之配套。故而Takakura-Tanaka踝关节炎分期对于治疗方案的精准化和阶梯化有较大的指导作用：早期可试行保守治疗，效果不佳者可进一步姑息手术治疗；中期推荐姑息手术治疗；终末期考虑终极手术。在此基础上，保踝的理念逐渐推广流行。保踝指的是踝关节炎患者进行终极手术治疗之前的一系列治疗措施，以保留踝关节的自然运动方式和关节自身的本体感觉为目的。保踝旨在最大程度地保留自身关节、避免或尽可能推迟终极手术，对于改善患者生活质量、实现社会经济效益最大化有重要意义。
一般认为仅适用于Ⅰ和Ⅱ期、运动要求不高或有手术禁忌的的老年患者，不建议单纯用于Ⅲ期及以上的中重度、运动要求较高的年轻患者。
踝关节炎患者常伴有恐惧、焦虑和抑郁等心理问题，而心理因素对于关节炎患者的疼痛管理起着重要作用。大脑依据多个输入产生引发疼痛的输出模式，关键输入包括感官信息输入、负责认知和情感的大脑区域的输入及人体压力调节系统的输入[2]。因而疼痛不仅是简单感觉，而且是具有感官、认知、情感等复杂的多维体验。基于此模型，Keefe和Somers[3]认为疼痛应对技巧培训、患者伴侣沟通培训及鼓励其公开情绪有助于更有效地管理关节炎疼痛。
包括肌力、拉伸训练、关节活动度（ROM）、本体感觉和平衡觉等训练。研究表明运动疗法可改善关节不稳及患者对关节活动的恐惧，疼痛和功能均显著改善[4]。
常选用改善症状和病情的两类药物为主。改善疼痛症状的主要为对乙酰氨基酚和非甾体类抗炎药，对于老年人特别要注意不良反应，建议从最低剂量开始，在评估不良反应和症状的基础上逐渐加量[5]。缺乏阿片类药物用于踝关节炎的证据。关节软骨营养药物可选用氨基葡萄糖和硫酸软骨素，其在膝关节炎的应用较为成熟，应用于踝关节炎仍在探索。
透明质酸注射最多用于膝关节炎。透明质酸不良反应少，可用于口服药物治疗不耐受或无效的轻中度踝关节炎[6]。研究证明关节内注射透明质酸治疗踝关节炎是可行的，症状改善至少可持续6个月，且几乎无不良反应[7]。单次封闭治疗对疼痛改善有限，建议少量多次注射，每次2 ml为佳[8]。
生物治疗包括富血小板血浆（PRP）和间充质干细胞疗法。Fukawa等[9]超声引导下关节腔内注射PRP治疗Ⅱ期踝关节炎，每隔2周进行1次，共3次，随访6个月。结果证明安全有效，在3个月时疼痛改善最大，之后逐渐减小。PRP注射的早期症状缓解明显优于透明质酸，而最终功能恢复两者均令人满意[10]。但PRP费用较高，现有研究随访时间有限，中长期效果不确定。既往文献证明关节内注射干细胞短期随访安全有效[11]。有研究发现关节内干细胞注射作为辅助治疗能提高截骨术联合关节镜下骨髓刺激治疗Ⅱ、Ⅲa期内翻性踝关节炎的疗效[12]。
支具可改善疼痛症状和关节功能、延缓手术，而一旦发展为明显的内外翻畸形，不再建议使用支具。限制踝关节的矢状面和冠状面运动是关键，轻便、易于佩戴是基本要求。传统踝足支具是在限制运动的前提下稳定踝关节，其局限是减小了ROM、仅分散很小一部分应力。新型的动态踝关节矫形器在尽量不影响运动参数特别是ROM的情况下分散应力、使关节减负，允许步态更接近生理情况[13]。ROM下降者可佩戴摇椅鞋满足日常行走。体外冲击波有无创、简便、费用低、并发症少等优势，国际医学冲击波学会认为骨关节炎是冲击波基于临床经验的适应证。基于其镇痛、组织再生、伤口愈合、血管生成、骨重建和抗炎等作用，有望用于治疗早期踝关节炎[14]。
保守治疗效果不佳的Ⅰ和Ⅱ期患者可进一步行单纯关节清理，尤其对于关节游离体、骨赘或滑膜炎、踝关节撞击效果更佳。关节清理可分开放和关节镜手术，现多提倡关节镜下清理，其优势在于切口小、并发症少、功能恢复快。研究显示切除增生骨赘和炎性滑膜、取出游离体、解除撞击等可显著改善症状和ROM[15]。多数研究支持关节镜下清理用于早期有撞击的踝关节炎。Choi等[16]用关节镜治疗早中期踝关节，平均随访71个月疗效良好，在术后6个月时症状改善最显著，之后效果逐渐减退，2年时失败率已达46%；肥胖、冠状面畸形和关节内病变是预后不良的重要危险因素。研究显示对于Ⅱ期以前踝关节炎单纯行关节清理3年生存率为49%、5年为34%，相对于关节清理联合关节牵开要低（分别为74%和59%）[17]。
针对局限性距骨软骨退变、剥脱和软骨下骨病变，可行踝关节软骨相关手术，包括骨髓刺激、自体骨软骨或骨膜骨块移植、自体软骨细胞和间充质干细胞移植、同种异体骨软骨移植等。骨髓刺激常用钻孔法和关节镜下微骨折，要求距骨软骨病变<1.5 cm2或软骨下骨囊肿<7 mm，患者年龄最好<50岁。尽管新生成的纤维软骨在生物力学上弱于透明软骨，关节镜下微骨折中短期疗效还是满意的[18]。病变在1.5~4.0 cm2者可考虑移植自体骨软骨。Nguyen等[19]对38名运动员行自体骨软骨移植，平均病变大小为2.49 cm2，平均随访45个月，33例恢复到以前的运动水平，3例出现供区疼痛，可能与所取软骨面积较大有关。Dekker等[20]使用同种异体软骨移植治疗15例患者，至少随访12个月（平均34.6个月），6例失败，分析后认为病变>1.25 cm2、男性是手术失败的危险因素。此外，使用同种异体软骨还要考虑免疫排斥和疾病传播的可能。自体软骨细胞移植、间充质干细胞移植技术要求高，治疗时间长，手术分两期进行，花费大，效果仍不肯定，目前开展较少。
Ⅱ、Ⅲ期中青年、踝ROM≥20°是其最佳适应证，还可用于关节感染，但也存在操作繁琐、护理困难、治疗时间长等缺点，但其治疗踝关节炎的短期疗效良好[21]。Ploegmakers等[22]长期随访显示踝关节牵开的22例患者中6例失败；73%的患者症状、ROM改善明显且持续了平均10年（最少7年）。踝关节牵开成形常与其他术式联用，联合关节清理、跟腱延长、截骨手术等效果更佳。顾文奇等[23]应用踝关节牵开成形联合PRP注射治疗Ⅱ、Ⅲ期中青年创伤性踝关节炎取得良好效果，症状和ROM均明显改善。但Nguyen等[24]研究发现踝关节牵开成形后关节功能和疼痛的改善会随时间下降，还是不推荐用于晚期踝关节炎。考虑到中老年患者软骨再生及修复能力减弱，踝关节牵开成形术效果有限，建议用于18~40岁的中青年患者。已有研究报道关节牵引用于肥胖和距骨倾斜角较大的患者有较高的失败率[25]。生物力学研究的最新观点建议牵开至少5.8 mm以上[26]。外固定支架一般要保留3个月，此时踝关节内外侧韧带才会稳定在理想的张力状态。此外，牵张时要重视神经血管张力情况，避免软组织并发症。
包括胫骨远端关节外截骨、关节内截骨、跟骨截骨等，多用于力线异常（踝关节任何平面超过10°的畸形）的Ⅱ和Ⅲa期踝关节炎[27]，目的是调整力线，将应力转移到踝关节软骨尚未严重退化的区域，使踝关节应力分散再次趋于平衡。踝关节软骨严重破坏、踝关节周围软组织缺损会导致手术失败。截骨手术对术者经验要求较高。Lee[28]在Myerson关节内斜行截骨的基础上提出远端胫骨斜行截骨，其截骨线位于胫骨内侧距关节间隙5 cm处和胫骨外侧距关节间隙5 mm处的连线，以外侧截骨顶点的完整骨皮质为铰链将胫骨远端撑开，纠正踝穴同时避免截骨破坏关节面。Zhao等[29]大胆地采用踝上截骨联合踝关节内侧牵开成形治疗1例距骨倾斜21.3°的Ⅲb期踝关节炎，3年后随访发现踝关节内侧间隙扩大得以维持，距骨倾斜角降至3.3°，分期降至Ⅰ期，症状明显改善。是否联合腓骨截骨存在争议。Hongmou等[30]对比了41例Ⅱ和Ⅲ期踝关节炎认为，对于术前距骨倾斜角大、胫骨踝穴角小者，联合外踝截骨其角度可获得更好改善。如有内侧软骨损伤情况，建议轻微过度矫正以补偿。
踝关节融合术是治疗终末期踝关节炎的金标准。此外，踝关节融合术还可作为其他手术失败的补救措施。踝关节融合术的主要缺点是踝关节活动性丧失、术后步态改变和邻近关节代偿活动、非正常负重，导致邻近关节退变加速[31]。而双侧踝关节融合影响更大。踝关节置换术是终末期踝关节炎的另一种治疗选择。经过不断改进，骨溶解、假体松动、骨量减少、伤口并发症等发生率得到明显改善，但仍不可忽视。综合文献报道的10年生存率为75%~90%[32]。但踝关节置换术费用高，必须综合考虑假体使用寿命和患者经济因素。最新研究显示20°冠状面畸形配合额外的截骨和软组织手术，同样可获得良好的短期效果[33]。肥胖也并非置换术的绝对禁忌。目前第3代假体已广泛使用，第4代更符合解剖学设计、减少骨量丢失，已投入临床使用[34]。Lawton等[35]回顾过去10年文献中超过200例第3代踝关节假体置换术与80例踝关节融合术患者，融合术总体并发症率（26.9%）高于置换术（19.7%），而置换术后翻修率（7.9%）高于融合术（5.4%），其翻修主要原因是无菌性松动。
踝关节炎的早期发现和治疗有重要意义，建议应用Takakura-Tanaka踝关节炎分期指导治疗方案。对于各种治疗选择要严格把握适应证，并综合考虑不同分期、人群和要求，采取个体化、阶梯化治疗，尽量保留自身踝关节，避免或尽可能推迟终极手术，以最小的医疗费用取得令人满意的效果。
所有作者均声明不存在利益冲突
