踝关节外侧韧带损伤，是最常见的踝关节损伤之一，严格保守治疗之后，仍有部分患者残留症状，成为慢性踝关节外侧不稳定（CAI），显著影响生活质量和运动水平。近年来随着外科技术和理念的发展，对于CAI诊疗获得部分一致意见，同时也存在许多争议。
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踝关节扭伤，美国发生率每天1/10 000人，每年踝关节急性扭伤约200万例，运动人群中发生率更高[1]。损伤机制为踝关节处于跖屈内翻位旋转应力，85%累及外侧韧带复合体。70%~95%患者经严格保守治疗后可获得良好恢复，但34%患者接下来3年内会再次发生踝关节扭伤。这些患者常见的主诉是：反复扭伤、踝关节活动时疼痛、打软腿、不平地面行走困难、自觉踝关节不稳。Hertel[2]将慢性踝关节外侧不稳定（CAI）分为功能性CAI（FAI）和机械性CAI（MAI）。
踝关节外侧韧带复合体，包括距腓前韧带（ATFL）、跟腓韧带（CFL）与距腓后韧带（PTFL）。其中ATFL力学强度最弱，极限强度138~160 N。Matsui等[3]研究证明，ATFL存在解剖变异，ATFL一束占61.6%，二束35.7%，三束2.7%，该变异目前关节镜下治疗有一定意义。踝关节扭伤时，ATFL损伤占85%，CFL占50%~75%，PTFL一般<10%。
急性外伤后踝关节肿胀、疼痛、不能负重。CAI患者一般主诉反复扭伤、疼痛、肿胀及运动受影响。
步态是否正常，下肢力线尤其是后足是否存在内翻畸形，第一跖列是否跖屈、中足是否高弓。压痛部位，特别注意内、外侧韧带、腓骨肌腱与跗骨窦是否存在压痛。踝关节、距下关节与距舟关节主、被动活动范围。肌力评估，腓肠肌腱膜是否紧张或挛缩，神经血管状态，Beighton评分和本体感觉功能。
(1)X线踝关节负重正侧位、踝穴位、Saltzman位、应力位摄片，包括前抽屉与内翻应力位。但由于疼痛与肌肉的作用，应力试验的可信度有争议。研究发现，即使外侧韧带正常，内翻应力下胫距关节角可达到13.4°[4]。Kanbe等[5]认为，踝关节稳定性的维持，不仅依赖韧带，胫骨远端与腓骨远端的骨性结构同样发挥重要作用，在诊断CAI时必须予以考虑。
(2)B超检查：是一种较为简便易行的方法，其优点是可对踝关节的韧带损伤做出较为直接的诊断[6,7]。
(3)MRI检查：有助于明确韧带损伤情况与踝关节其他并存的病理状态[8]。近来表明最佳扫描方位应与踝关节外侧韧带解剖走行角度基本一致，在-15°~25°斜断面显示效果最佳，敏感性和特异性可达到93.5%和95.5%[9]。
一般根据韧带损伤程度或累及数量分为3度。
临床常用的评估量表有7种，敏感性与特异性不同[10]。2014年，国际足踝协会对CAI的纳入标准提出建议：(1）至少12个月以前发生至少1次严重踝关节扭伤；（2）反复扭伤、自觉不稳定或者打软腿；（3）踝关节不稳问卷（AII）至少5个"是"，Cumberland踝关节不稳评价问卷（CAIT）<24分，功能性踝关节不稳评价（idFAI）>11分；足踝功能问卷：足踝功能评价（FAAM），日常生活能力（ADL)<90%，运动评分<80%，足踝疗效评分（FAOS）<75%。
Cho和Park[11]研究发现，CAI患者踝关节位置觉下降，腓骨肌向心与离心肌力下降、躯体静态稳定维持能力下降。2018年，Khalaj等[12]根据源于12 397篇文献所做的系统综述，认为CAI患者不仅踝关节内、外翻肌力障碍，髋膝关节同样存在肌力障碍与不平衡；2019年，Son等[13]的研究同样发现，CAI患者不仅踝关节神经肌肉改变，同时伴随髋、膝关节神经肌肉改变。所以，对于CAI患者的保守治疗包括踝关节活动度训练（踝关节跖屈训练一般1~3周后开始）、本体感觉训练、跟腱牵拉训练、腓骨肌肌力训练、平衡训练、渐进性负重训练、髋关节与膝关节肌力训练、支具等，多数患者4~6周可缓解疼痛，保守治疗周期一般需要6个月[14]。
CAI手术治疗方式超过50余种，说明该疾患处理的复杂性。按照韧带处理方法可分为3类：解剖修复、非解剖重建与解剖重建。按照手术入路可分为：关节镜下手术、小切口与开放手术。
是对破损或断裂韧带进行直接修补或断端重叠缝合的术式[15]。优点是创伤小，无需损伤其他肌腱，能尽可能多地保留距下关节的生理功能，同时对踝关节外侧韧带的本体感觉恢复具有重要意义，主要包括开放修复和关节镜下手术。
Broström手术是应用最早也是最广泛的外侧韧带残端紧缩缝合术。Gould手术对Broström手术方法进行了改良，将伸肌下支持带外侧部分向背侧提拉缝合于踝关节外侧韧带，从而加强踝关节外侧韧带解剖修复的强度[16]。Choisne等[17]通过生物力学研究表明Gould改良术式能显著降低距下关节和踝关节的内旋运动损伤。手术相对禁忌证主要为全身性韧带松弛、肥胖症、韧带残端不良等。随着材料科学和手术技术的不断发展，很多学者开始尝试扩大Broström-Gould手术的适应证。Schuh等[18]报告联合使用缝合锚钉和线带加固技术提升了ATFL修复后的稳定性，并且有助于保护韧带-缝合界面，降低再断裂率。Viens等[19]报告通过不可吸收缝线加强缝合ATFL后，其张力和失效强度与未损伤的天然ATFL相近。Karlsson手术是对传统Broström-Gould手术的一种改良，在受损韧带近端止点处先进行分离，然后在外踝的ATFL和（或）CFL解剖附着点处利用Kessler技术将其短缩缝合[20]。Duquennoy手术是在外踝远端从前下至后上穿4条骨道，将CFL用线穿近端骨道紧缩缝合于外踝处，再将ATFL经远端骨道紧缩加强缝合[21]。
随着技术的发展，关节镜下足踝解剖修复手术在近年来逐渐得到重视。Yeo等[22]报告开放和全镜下Broström手术相比，Karlsson评分、AOFAS踝后足评分和疼痛视觉模拟评分（VAS）无显著差异。Zeng等[23]报告17例全踝关节镜下外侧韧带修复和10例传统开放手术，随访3年两组疗效和并发症差异无统计学意义，但是开放手术组手术时间和费用更低。Acevedo和Mangone[24]在全镜下采用Broström-Gould手术治疗CAI发现这种方法不仅创伤小、恢复快，而且长期随访与开放手术的疗效相近。Lee等[25]通过生物力学试验证明全镜下和开放Broström手术在失效强度、张力及失败率方面差异无统计学意义。2018年，Brown等[26,27]系统综述了关节镜下外侧韧带修复ATFL的效果，发现开放手术与关节镜下手术效果差异无统计学意义。
开放Broström-Gould手术无需额外使用移植物，术野清晰，可操作空间较大，减少了排斥反应等相关并发症，有利于术后康复。关节镜的优势在于可处理踝关节同时存在的其他病理状态，如滑膜增生、骨赘、软骨损伤等。Odak等[28]报告CAI患者63%合并滑膜炎，17%合并软骨损伤，12%合并前踝撞击综合征，关节镜下手术优势较为明确，且手术创伤较小，术后恢复较快。然而，关节镜手术由于手术视野限制，存在一定的术后并发症风险。关节镜术后并发症发生率为11.5%，包括腓浅神经损伤，腓肠神经损伤，深静脉血栓(DVT)，感染，入路刺激，伤口愈合问题，不稳定复发；神经损伤最常见。但开放手术与镜下手术并发症未见明显差别。对该技术的不断探索和改进是目前足踝外科治疗CAI的研究热点，对于加速患者康复有重要意义。
对于踝关节外侧韧带，修复还是重建目前仍有争议。目前重建指征是：体重过大（体质指数>25 kg/m2）、重体力劳动者或者有运动要求、韧带松弛综合征（Beighton评分>8分)、>1 cm的腓骨尖游离小骨、翻修病例。
1913年，Gallie最早起初利用腓骨短肌腱非解剖重建外侧韧带恢复踝关节稳定性，另有1952年的Waston-Jones术式、1953年的Evans术式和1969年Chrisman-Snook改良了Elmslie的术式[29]。非解剖重建手术大多可经皮完成操作，创伤较小，短期疗效较好，学习曲线较短。但是上述3种术式也存在一些中远期并发症。Purevsuren等[30]通过计算机模拟生物力学试验表明，相较于解剖重建技术，Watson-Jones手术主要不足是术后距下关节活动受限。Noailles等[31]通过平均15.3年的随访回顾发现，相较于解剖修复手术（Broström和Duquennoy手术），Watson-Jones手术的不足在于活动范围受限和继发性骨关节炎，功能结果相对较差，但复发不稳定率显著较低。Morelli等[32]指出14例Watson-Jones术后患者经平均10.8年的随访发现效果良好，平均AOFAS评分达92.2分，但其中出现骨关节炎者约占21%。
Krips等[33]报告，Evans术后患者平均随访22年后满意率仅33%，骨关节炎的发病率达25.9%。与解剖重建相比，慢性疼痛、不稳定及活动受限发生率较高。Fujii等[34]经过生物力学研究发现，Evans手术与解剖重建相比内翻活动过度受限，导致踝关节运动异常，这可能是术后踝关节出现退行性变的重要原因。Chrisman-Snook手术相对复杂，出现并发症的风险也更高。Shibuya等[35]对30例该术式患者进行了平均25个月的随访，复发率为17%，27%的患者出现了腓肠神经损伤相关并发症。总体来说，非解剖重建手术对于CAI的短期疗效较好，但由于改变了正常的踝关节生物力学，远期疗效欠佳。2013年，CAI协作组达成共识：由于不能获得重建目标，应当尽可能避免非解剖重建手术。
解剖重建是利用自体、异体或人工韧带，在损伤韧带起止点重建韧带的技术，达到踝关节稳定而不过度限制踝关节与距下关节的活动。1995年，Colville与Grondel[36]利用一半腓骨短肌腱，解剖重建ATFL与CFL。长期随访发现踝关节与距下关节的动态性失稳。2018年，Brambilla等[37]系统综述发现异体韧带与自体韧带在生存率、满意度、临床评分与影像学结果方面差异无统计学意义。但由于文章和临床研究等级有限，结果可信度不高。
随着关节镜技术、锚定植入物的发展，关节镜下解剖重建成为可能。近5年来报告逐渐增加，无论自体或者异体肌腱，结果可信，但多是Ⅳ级证据的研究，缺乏长期随访，且镜下重建对于技术要求较高。
对于CAI的诊疗与基础研究，近年来仍是一个热点，包括伤后康复方案与术后加速康复外科策略。CAI患者神经支配通路与皮层下活跃区的研究，将为CAI的临床提供新的思路与理论支持。
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