探讨经皮指伸肌腱止点重建的修复方法，观察其临床效果。
回顾性分析2009年2月至2018年7月济南市人民医院收治的36例新鲜腱性锤状指患者的病例资料。经皮采用PDS Ⅱ单丝缝合线连续缝合伸肌腱并将肌腱远断端经骨孔固定于末节指骨基底部。6周拔除克氏针后使用支具固定患指于背伸位，8~10周仅夜间佩戴支具并逐步加强患指伸屈活动。应用t检验分析比较手术前后患指远指间关节伸屈功能。
入组36例，术后33例得到6~15个月随访，锤状指畸形矫正，患指活动无疼痛。患指远指间关节术前主动伸直角度由术前的46.2°±6.3°，改善至术后的7.5°±0.6°，差异有统计学意义（t=35.12，P<0.05)。被动伸直角度由术前的3.2°±0.3°，降至术后的0.9°±0.2°，差异有统计学意义（t=37.11，P<0.05)。按照Crawford功能评定法评定：优19指，良10指，可4指，优良率87.9%。无线结外露、皮肤坏死等并发症。
经皮将指伸肌腱止点重建固定于末节指骨基底是一种简便可行的微创手术，可明显纠正锤状指畸形，并发症少，是治疗锤状指畸形有效的方法。
版权归中华医学会所有。
未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。
除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。
锤状指是指伸肌腱在Ⅰ区的断裂导致远节手指呈屈曲畸形。临床上闭合性损伤导致的腱性锤状指畸形较常见，如未得到治疗，由于伸肌腱中央束的牵拉，可导致鹅颈畸形，影响患指的外形及功能[1]。保守治疗是锤状指的常用方法，Robb[2]发现71例中仅有40%的患者对保守治疗满意，且成功率仅有22.5%。手术主要有利用锚钉、克氏针加抽出钢丝法、纽扣法等固定伸肌腱的方法[3]，但锚钉或线结外露可能造成创面长期不愈合或慢性骨髓炎等严重后果，国外报道切开手术并发症高达53%，包括感染、指甲变形、关节损伤、固定失败等[4]。手指伸肌腱位于皮下，若能闭合完成伸肌腱止点重建，可以避免手术切开并发症。本文回顾性分析36例闭合伸肌腱止点重建治疗腱性锤状指畸形患者的临床资料，探讨闭合伸肌腱重建治疗腱性锤状指的有效性及可行性，为锤状指的治疗提供一种新的微创方法及思路。
回顾性分析山东第一医科大学附属济南人民医院2009年2月至2018年7月收治的36例闭合伸肌腱止点重建治疗腱性锤状指畸形患者的临床资料，其中男29例29指，女7例7指；年龄20~53（38±9）岁，示指5例，中指6例，环指14例，小指11例；致伤原因：运动伤15例，工业伤10例，日常生活致伤6例，打架致伤5例。受伤至手术时间4 h~10 d；均为闭合性损伤。临床表现：远指间关节屈曲畸形，被动活动良好，主动伸远指间关节障碍，无鹅颈畸形。所有患者术前X线片均未见末节指骨基底背侧骨折征象或撕脱骨片。术前患指远侧指间关节主动伸直受限角度29°~71°(46.2°±6.3°)；被动伸指0°~5°(3.2°±0.3°)。本研究为观察性研究，已获得本院医学伦理委员会批准（20181220)，所有患者均签署知情同意书。
术前采用B超探查伸肌腱断端位置并标记，测量肌腱断端至末节指骨基底背侧的距离。采用指神经阻滞麻醉，使用指根止血带。
背伸患指远指间关节，用直径1.0 mm克氏针经指尖将远指间关节纵向固定于背伸10°~15°位置（图1)。
根据术前B超标记的伸肌腱断端位置向近端1 cm确定第一针皮肤穿刺点位置a和a′，自a-a′线向远端至肌腱断端分成4等份，肌腱纵向分成6等份分别设计皮肤入针和出针点，近端3/4与中外2/6交接点为b点，近端2/4与肌腱边缘交接点为c点，近端1/4与中外1/6交接点为d点，在末节指骨基底部偏背侧用1枚直径1.0 mm的克氏针横行钻一骨隧道，克氏针皮肤穿出点为e点。对侧依次设计a′-e′(图2)。1根2-0PDS Ⅱ单丝缝合线（美国Ethicon公司）从a-a′经指骨背侧穿针引导缝合线，a-b皮下穿针，b-c指骨背侧穿针，c-d皮下穿针，d-e指骨背侧穿针。对侧依次a′-e′穿针引导缝合线。将2-0PDS Ⅱ单丝缝合线的针由弧形钳夹成直形，带线从末节指骨的孔洞中自e′-e穿过导出（图3)。在e点处牵拉两缝线可见近端指背皮肤向远端滑动并呈隆起，拉紧两端缝线同时打结，e点处小皮肤切口将线结埋于皮下（图4)。
术后6、8、10周到院复查，术后6周拔除克氏针，继续支具保护远指间关节于背伸位，8周后白天逐步加强患指伸、屈活动，夜间继续佩戴支具至10周。10周后B超探测伸肌腱的连续性。每月到院随访关节功能恢复情况，指导功能锻炼。
记录术前术后患指远指间关节主动、被动伸屈角度。按Crawford功能评定法[5]评价患指的术前术后功能：优为远指间关节可以完全伸直，可完全屈曲，患者无疼痛感；良为远指间关节伸直受限0°~10°，可完全屈曲，无疼痛感；可为远指间关节受限10°~25°，关节屈曲受限，患者无疼痛感；差为患者远指间关节伸直受限在25°以上，有持续疼痛感，明显影响生活工作。应用B超判断伸肌腱的连续性。记录其他手术相关并发症，如感染、创伤性关节炎、皮下硬结等。
使用SPSS 23.0版统计软件进行统计学分析处理，正太分布计量资料以
±s表示，比较采用配对t检验，计数资料采用χ2检验进行分析，以P<0.05为差异有统计学意义。
手术均在局部麻醉下进行，手术过程顺利，平均用时30~50（38±10）min。随访时间6~15（11.3±1.6）个月，33例患者术后获得随访，3例失访，至末次随访时，33例患指远指间关节伸、屈功能良好。无疼痛、线结外露、指甲畸形和失败病例发生。患指远指间关节术前主动伸直角度由术前的46.2°±6.3°，改善至术后的7.5°±0.6°，差异有统计学意义（t=35.12，P<0.05)。被动伸直角度由术前的3.2°±0.3°，降至术后的0.9°±0.2°，差异有统计学意义（t=37.11，P<0.05)(表1)。术前B超探测伸肌腱断端与末节指骨止点的距离为（4.8±1.3）mm。术后10周复查B超伸肌腱连续性存在。2例术后关节轻度僵硬，康复训练后好转。
术前术后腱性锤状指畸形患者患指功能的变化（
±s)
术前术后腱性锤状指畸形患者患指功能的变化（±s)
| 组别 | 例数 | 年龄 | 活动度（°) | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 主动伸直 | 主动屈曲 | 被动伸直 | 被动屈曲 | |||
| 术前 | 36 | 38±9 | 46.2±6.3 | 88.6±11.2 | 3.2±0.3 | 89.6±12.4 |
| 术后 | 33 | 36±7 | 7.5±0.6 | 87.3±12.7 | 0.9±0.2 | 89.9±11.7 |
| t值 | 1.547 | 35.120 | 0.450 | 37.110 | 0.100 | |
| P值 | >0.05 | <0.05 | >0.05 | <0.05 | >0.05 | |
根据Crawford功能评定法：优19指，良10指，可4指；优良率87.9%。其中优良病例年龄（24±9）岁、性别男/女（25/4)、随访次数（5.2±1.4）次、康复训练（18.5±3.2）例，与功能可病例比较[分别为（41±4）岁、(1.1±0.5）次、(0.4±0.2）例]差异均有统计学意义（t=3.790、5.730、11.150，均P<0.05)。
典型病例请见图5。
腱性锤状指的保守治疗方法很多，常用石膏、夹板或支具固定患指远指间关节过伸位。但伸肌腱撕脱后向近端均有不同程度的回缩，虽将远指间关节固定于背伸位，因肌腱远端不能与末节指骨基底紧密结合未能实现真正意义的腱骨间愈合，薛云皓和田光磊[6]对支具固定治疗172例锤状指畸形的患者进行分析，愈合率仅有56.4%。Hallberg和Lindholm[7]在109例闭合治疗锤状指研究中发现90%的病例需重新调整支具，成功率仅有37%。同时，外固定时间过长易造成远指间关节僵硬。有学者通过生物力学分析认为无论新鲜还是陈旧性锤状指损伤，以手术治疗为宜[8]。腱性锤状指的手术治疗方法包括微型锚钉固定、钢丝纽扣固定法、切开止点重建等[9,10]，临床报告疗效各异，但有锚钉外露、脱出致使手术失败[11]。钢丝刺激，存在感染风险，纽扣长期压迫指腹，有时会出现指腹压疮，影响美观及功能[12]。由于末节指背皮肤较薄，切开肌腱止点重建的缝线结顶在切口下对其产生刺激，皮下线结容易外露，伤口感染[13]。
通过对既往术式的研究，我们设计出闭合微创伸肌腱止点重建的改良方法。采用了传统伸肌腱止点撕脱修复方法的优点，用1枚克氏针将远指间关节背伸位固定，提供伸肌腱愈合的相对低张力状态，经皮用肌腱缝线绞锁缝合伸肌腱经末节指骨基底骨孔将伸肌腱远端牵向止点，将伸肌腱远端牢牢固定于末节指骨基底，实现了真正意义上的止点重建。同时，避免了切开止点重建的并发症。术中所用2-0PDS-Ⅱ可吸收缝合线是由聚对二氧烷环己酮材料纺制而成的一种单丝结构可吸收缝合线，单丝结构表面光滑圆顺，穿透性强，对肌腱组织损伤较小，该方法最后打结在手指末节的侧面，因为线的直径为2-0比较细，指骨到皮肤表面厚约2 mm，打结后埋在皮下，切开的皮肤不用缝合。单丝结构在缝线材料上避免了细菌的栖身，同时，分解代谢产物有抑菌功能。PDS-Ⅱ缝线降解周期为180 d左右，是目前唯一可提供最长支持时间的可吸收缝线，缝线最终分解成二氧化碳和水，防止手指皮下形成线头硬结而造成的不适感。自2009年始，我们采用经皮闭合止点重建治疗腱性锤状指的方法，直接将断裂的伸肌腱固定于末节指骨基部。此方法不需要切开指背侧皮肤，从而避免了指背侧刀口皮肤坏死，应用可吸收线连续缝合固定肌腱避免了线结外露等风险。此固定方法操作简单、微创、固定可靠，易于掌握。本组33例患者中29例功能优良，4例功能可，结果发现，年龄越小腱骨愈合能力强，关节功能恢复较好。伤后及早治疗能最大程度恢复伸肌腱张力，创伤超过72h后锤状指指伸装置断端已有瘢痕存在，瘢痕延长了肌腱长度，造成负荷力臂延长，力学效益减少，伸肌腱不能有效地伸直远指间关节[14]。及时随访和正规的康复训练能更好地恢复患指的功能。
术中注意事项：(1）术前B超探查肌腱断端并标记，在肌腱断端近端1 cm处缝合，防止缝合肌腱过少，缝线撕脱；(2）进针和出针在一个皮肤穿刺点防止缝线外露；(3）缝线在肌腱与指骨背面之间缝进，在肌腱和皮下之间缝出才能环套肌腱；(4）环套在肌腱纵向的不同平面，防止肌腱纵行撕裂；(5）最后拉紧打结缝线时，均匀用力，用力太小肌腱不能接触骨面，用力太大缝线有断裂风险，拉紧缝线可见指背皮肤向远端隆起，缝线拉出皮肤5 mm左右。
所有作者均声明不存在利益冲突
