探讨机器人辅助腹腔镜经腹膜前间隙腹股沟疝修补术的临床价值。
回顾性分析2018年1月至2019年12月北京和睦家医院普外科23例接受机器人手术治疗腹股沟疝患者的临床资料。患者均为男性，年龄48.8（17~72）岁，体质指数（BMI）25.8(21.2~32.6) kg/m2。单侧疝13例，其中斜疝9例，直疝3例，并发型1例；右侧9例，左侧4例。双侧疝10例，其中双侧直疝6例，双侧斜疝2例，混合型2例。患者既往均无腹股沟疝手术病史。23例均在全身麻醉下行机器人辅助腹腔镜经腹膜前间隙腹股沟疝修补术。总结患者手术时间、术中出血量、术后疼痛情况、住院时间、术后并发症等指标。
本组23例手术顺利，均未出现术中大出血及输精管损伤等并发症，无中转开腹病例。术前、术后均未使用抗生素，术后均无切口感染，均于术后次日出院。13例单侧疝平均手术时间121（82~165） min,10例双侧疝平均手术时间166（100~315） min;术中平均出血量13.3（5~25） ml;术后平均疼痛分数为0.96（0~3）分/10分；平均住院时间28.4（24.2~37.5） h。术后随访3~18个月，患者均未出现疝气复发和术后神经痛。23例手术共使用补片33个。1例患者术后出现低热，未超过38.0 ℃，未予特殊处理，2 d后自愈。
机器人辅助腹腔镜经腹膜前间隙腹股沟疝修补术为腹股沟疝的治疗提供了新的微创手术方法。患者损伤更小、住院时间短、恢复快、并发症和复发率更低。
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腹腔镜腹股沟疝手术最常用的方法是经腹腔腹膜前间隙疝修补术（TAPP）和完全腹膜外疝修补术（TEP)[1]。近年来，随着机器人技术进入外科领域，机器人辅助腹股沟疝手术相继出现且逐步发展，2018年美国机器人疝修补术已超过10万例[2]。机器人辅助的腹股沟疝修补术较多采用TAPP术式，因其套管距离较远，可有效减少机械臂之间的碰撞，便于操作。TEP术式因穿刺套管相互位置比较近，而较少采用[3]。本研究统计分析了2018年1月至2019年12月，北京和睦家医院普外科23例采用机器人辅助腹腔镜TAPP临床资料，总结分析该术式的临床疗效和技术优势。现将结果报道如下。
本组腹股沟疝择期手术患者23例，均在机器人辅助腹腔镜下完成TAPP术。患者均为男性，年龄48.8（17~72）岁。体质指数（BMI） 25.8 (21.2~32.6) kg/m2。单侧疝13例，其中斜疝9例，直疝3例，并发型1例；右侧9例，左侧4例。双侧疝10例，其中双侧直疝6例,双侧斜疝2例,混合型（一侧为直疝，另一侧为斜疝）2例。双侧直疝患者中2例并存脂肪瘤。本研究为回顾性病例分析，23例患者术前均签署知情同意书，同意接受机器人手术，研究符合《赫尔辛基宣言》的伦理学要求。
患者采取仰卧位，双下肢分开，头低脚高约15°，单侧时患侧略升高。床旁机械臂系统位于患者足侧。气腹压设为12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。镜头孔（C）根据患者身高，位于脐部上缘或脐头侧3~5 cm处，使用12 mm套管针。两个8 mm孔位于腹直肌外侧约2 cm脐水平处。分别接R1、R2臂（图1）。基本手术器械：电剪、持针器、无创抓钳。R1接单极电剪或持针器，R2接双极抓钳。镜头使用30°斜面镜向上。助手于手术台旁，负责放入补片、纱布和更换器械。探查，明确诊断并确定是否存在隐匿性腹股沟疝。本组双侧疝中，有2例术中发现对侧存在隐匿疝，给予同期手术。于疝囊颈上方腹膜做弧形切口，切口从内侧皱褶至同侧髂前上棘附近。从外向内游离上下腹膜瓣（图2），沿腹膜前间隙，注意腹壁下血管，在内侧解剖出Cooper′s韧带，如果是斜疝，要将疝囊与精索和生殖血管分离，还纳疝囊。腹膜瓣下缘距离疝缺损处约6 cm。自镜头穿刺套管放入10 cm×15 cm补片，使其完全覆盖耻骨肌孔。自粘型补片（美国Covidien公司）无需固定，双侧疝补片应超过中线（图3）。非自粘型3D补片（美国Bard公司）规格为10.3 cm×16.7 cm，用可吸收疝固定装置（AbsorbTack Fixation Device 5 mm, Covidien,美国）固定或生物胶固定。生物疝修补片（Cook Biotech Incorporated公司，美国）裁剪成10 cm×15 cm，需间断缝合固定（图4）。3~0 V-loc缝线连续缝合关闭腹膜。解除机器臂与各穿刺套管链接，拔出穿刺套管，缝合穿刺孔。
注:R1为①机械臂套管位置，C为镜头孔位置，R2为②机械臂套管位置
本组23例手术顺利，均未出现术中大出血及输精管损伤等并发症。无中转开腹病例。手术时间计算是从手术开始核对记时至手术结束核对记时的时间，13例单侧疝平均手术时间121（82~165）min,10例双侧疝平均手术时间166（100~315）min;术中平均出血量13.3（5~25） ml;术后平均疼痛分数为0.96分（0~3分）/10分；平均住院时间28.4（24.2~37.5） h。术后随访3~18个月，患者均未出现疝气复发和术后神经痛。术前术后均未使用抗生素。术后常规给予止痛药物。无切口感染。1例左侧阴囊小血肿，未予特殊处理，观察2周后自愈。术后30 d内无再次入院者。
23例手术共使用补片33个。其中15例20侧使用自粘型补片，无需固定；7例11侧使用非自粘型3D补片；余1例患者因年龄<18岁，双侧均使用生物疝修补片，此例患者术后出现低热，未超过38.0 ℃，未予特殊处理，2 d后自愈。
自2007年美国开展第1例机器人辅助腹腔镜腹股沟疝修补术以来，全球机器人辅助下腹股沟疝修补术数量逐年增加[4],但国内鲜有报道。
本研究结果显示共有15例20侧使用自粘型补片，这样不必固定，节省疝固定装置的费用。同时补片与组织间黏附力强，可防止补片移位复发。1例因患者仍处于生长发育期，故我们选用可吸收的生物补片，利用机器人缝合的优势，将补片缝合固定在腹壁上。术后出现低热的原因可能为生物补片与机体的反应所致，但未经特殊处理，自行缓解。
机器人辅助腹腔镜下腹股沟疝修补术手术视野放大倍数高，解剖更加清晰，组织损伤小，术后患者疼痛轻、恢复快、住院时间短。本组23例疝修补手术患者均于次日出院。最长住院时间不到34 h。我们近期手术案例，最快出院时间为术后3 h，因随访时间不够，未统计在内。
机器人手术存在很多优势[5],镜头的自由缩放功能可以使镜头进入腹膜前间隙进行操作。在3D高放大视野下，微小的血管也能分辨得十分清楚，预防性的电凝止血，可以使手术在无出血的状态下进行。术野干净，层次分明，很容易分清腹膜前间隙，避免了误入腹直肌后间隙而造成的较多出血。在剥离疝囊的过程中，因放大倍数高，使疝囊壁的剥离更靠近疝囊壁，从而保留了覆盖精索和生殖血管的筋膜组织。因此，远期因粘连等引起的并发症会进一步减少。由于解剖精细，减少了对术野的不必要损伤，患者术后疼痛轻、恢复快、住院时间短。
机器人系统的手术器械有可旋转的手腕，灵活性强，克服了腹腔镜器械的缺点。特别是对上腹膜瓣的游离，有明显的优势。可以对上腹膜瓣向前上方进行更大范围的游离[6]。关闭腹膜时的连续缝合在机器人下操作优势更加明显，更容易掌握。机器人辅助腹股沟疝修补术对于肥胖、开刀手术后复发、双侧疝、股疝以及闭孔疝患者更具有优势。
目前，我国机器人手术系统在腹股沟疝修补手术中的应用甚少。主要原因为机器人手术系统在我国普及率尚不高，费用较高。TAPP手术中使用的器械相对较少，一把电剪、一把无创抓钳、一把持针器，有时再加一把弯钳就可完成手术。相对于胆囊等手术，使用器械的费用比较低。本组手术时间长于腹腔镜和开刀手术，是因为本组病例是我们开展机器人腹股沟疝手术的早期经验，随着手术例数的增加，手术时间会进一步缩短。随着操作逐渐熟练，手术例数的增加，再加上机器人系统本身的不断改进升级，机器人手术必将成为外科医生完成腹股沟疝修补术最得利的手术工具。
总之，机器人设备为腹股沟疝提供了安全、微创的新的手术方法。患者术后疼痛轻、恢复快、住院时间短，与单纯腹腔镜手术相比，具有更少的并发症、更低的复发率。本组为初步的临床应用经验，进一步的结论还需要长期大宗的病例研究。
所有作者均声明不存在利益冲突
