评估血清硫酸脱氢表雄酮（DHEAS）水平在不同库欣综合征病因中的变化及其鉴别诊断价值。
回顾性分析南京大学医学院附属鼓楼医院内分泌科2012年1月至2019年6月确诊的库欣病（CD）36例（男8例，女28例，平均年龄44岁），肾上腺性库欣综合征（ACS）64例（男6例，女58例，平均年龄39岁），以及同期诊治的肾上腺无功能瘤（NFA）97例患者临床资料。比较三组患者以及促肾上腺皮质激素（ACTH）抑制与非抑制ACS患者的一般资料、血清DHEAS水平及校正性别、年龄的DHEAS比值变化，采用受试者工作特征（ROC）曲线评估DHEAS及其比值在库欣综合征病因鉴别诊断中的价值。
与NFA相比，ACS患者血清DHEAS水平[0.39（0.39，0.63）μmol/L比2.96（1.92，4.60）μmol/L，P<0.01]及DHEAS比值[0.58（0.27，0.98）比3.95（3.08，6.83），P<0.01]均更低，CD患者血清DHEAS水平[6.49（4.32，11.63）μmol/L]及其比值[9.17（4.49，15.41）]均更高（均P<0.01）。根据基础血浆ACTH水平，将ACS患者分为ACTH抑制组（ACTH<2.2 pmol/L）（53例，82.8%）及非抑制组（ACTH≥2.2 pmol/L）（11例，17.2%）。ACTH非抑制组患者24 h尿游离皮质醇水平低于ACTH抑制组[（1 299±511）nmol/24 h比（1 972±876）nmol/24 h，P=0.04]。ACTH抑制组与非抑制组患者DHEAS水平及DHEAS比值差异均无统计学意义（均P>0.05）。两组患者DHEAS水平及DHEAS比值均低于CD患者（均P<0.01）。血清DHEAS及DHEAS比值作为鉴别诊断ACS和CD指标的ROC曲线下面积分别为0.997、0.990。血清DHEAS水平鉴别诊断ACS和CD的最佳切点为2.06 μmol/L，灵敏度97.5%,特异度100%；DHEAS比值诊断的最佳切点为2.10，灵敏度95.0%,特异度100%。
血清DHEAS水平及其比值在ACS和CD患者中存在明显差异，可以作为两种主要库欣综合征病因鉴别的指标，特别是在ACTH非抑制的ACS及CD患者的鉴别中更具优势。
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库欣综合征（Cushing syndrome）是由于多种病因致体内皮质醇过量分泌引起的多系统损害及代谢紊乱，准确的功能及病因诊断是决定疾病预后的关键[1,2,3]。库欣病（ushing disease,CD）及肾上腺性库欣综合征（ACS）是两种最常见的库欣综合征病因，前者占60%~70%，后者以肾上腺皮质腺瘤为主，占库欣综合征病因的10%左右[1,4]。指南推荐以基础促肾上腺皮质激素（ACTH）水平<2.2 pmol/L及>4.4 pmol/L进行病因鉴别[5]。具体临床应用中ACTH检测受多种因素影响，稳定性较差[6]；另一方面，ACS及CD患者基础ACTH水平存在一定比例重叠，部分ACS患者ACTH水平不被抑制[6,7,8]。因此，对于血浆ACTH水平≥2.2 pmol/L的患者，病因鉴别存在困难。大剂量地塞米松抑制试验（HDDST）是另一被推荐使用的功能试验[1]。但其操作繁琐，流程及诊断标准不一，且短期有加重代谢紊乱的风险。因此，有必要寻找更简单、有效的病因鉴别指标。
血清硫酸脱氢表雄酮（DHEAS）是循环中最主要的肾上腺源性雄激素[9]。既往国外研究显示，血清DHEAS水平有望作为库欣综合征病因鉴别指标[8,10,11]。目前国内尚未见该方面研究。因此，本研究通过比较不同病因库欣综合征患者血清DHEAS水平及其比值变化，重点聚焦ACTH抑制及非抑制的ACS患者，并进一步评估DHEAS及其比值在CD及ACS鉴别中的诊断价值，研究结果将为库欣综合征的病因鉴别提供新的指标。
本研究为基于横断面研究的诊断试验。回顾性收集2012年1月至2019年6月在南京大学医学院附属鼓楼医院诊断为库欣综合征的患者资料。同时选择同期就诊的肾上腺意外瘤患者。纳入标准：经临床及内分泌功能评估（手术患者同时参考术后病理结果）结果为CD（36例）、ACS（64例）或肾上腺无功能瘤（NFA）患者（97例）。所有患者经详细询问无酗酒、感染、抑郁等病史，无服用糖皮质激素、雌孕激素以及其他影响下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴功能药物史。排除标准：（1）恶性肿瘤病史、亚临床库欣综合征；（2）经临床及内分泌功能评估（手术患者同时参考术后病理结果）结果为原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、肾上腺皮质癌以及其他肾上腺血肿、囊肿等非肾上腺来源占位；（3）近3个月使用显著影响皮质醇代谢或分泌的药物或有重大精神疾病或酗酒史；（4）临床资料不完整。本研究符合《赫尔辛基宣言》原则及相关伦理要求。
所有临床可疑皮质醇增多症患者，均完善功能诊断[ACTH-皮质醇节律、24 h尿游离皮质醇（UFC）、2 mg地塞米松抑制试验（DST）]及病因诊断（影像学检查、HDDST，必要时行岩下窦静脉采血）。所有肾上腺意外瘤患者进行全面肾上腺功能评估，包括ACTH及皮质醇昼夜节律或隔夜1 mg DST，基础血清肾素活性及血浆醛固酮水平及24 h尿儿茶酚胺（包括肾上腺素、去甲肾上腺素和多巴胺）。
ACS诊断标准[1]：功能诊断：（1）典型皮质醇增多的症状体征（满月脸、腹型肥胖、紫纹、皮肤菲薄、淤血、淤斑及近段肌肉无力）；（2）实验室检查提示昼夜皮质醇节律异常或24 h UFC水平升高，标准2 mg DST抑制后8∶00血清皮质醇>138 nmol/L。病因诊断：（1）基础血浆ACTH水平<2.2 pmol/L；（2）基础血浆ACTH水平≥2.2 pmol/L者，行HDDST后血或尿皮质醇抑制率<50%；（3）影像学提示单侧肾上腺占位，病理示肾上腺皮质腺瘤；（4）手术治疗后生化治愈。CD的诊断标准：（1）功能诊断符合库欣综合征；（2）基础血浆ACTH>4.4 pmol/L，标准2 mg DST抑制后8∶00血清皮质醇>138 nmol/L；（3）HDDST可被抑制；（4）对于HDDST不能被抑制，或垂体磁共振成像（MRI）阴性或腺瘤直径<6 mm的患者进行双侧岩下窦静脉采血，结果提示明确中枢优势分泌；（5）手术治疗后生化治愈，病理示垂体腺瘤，免疫组化ACTH染色阳性。肾上腺无功能瘤诊断标准：为排他性诊断，所有肾上腺意外瘤（直径>1 cm）患者，影像学提示腺瘤，并排除功能性肿瘤包括原发性醛固酮增多症（基础血清醛固酮/血浆肾素活性<25），嗜铬细胞瘤（24 h尿儿茶酚胺正常），亚临床库欣综合征（午夜0∶00或隔夜1 mg DST后皮质醇<50 nmol/L）及分泌性激素肿瘤（性激素正常）后可诊断。
血清皮质醇检测采用化学发光法[试剂盒购于西门子医学诊断产品（上海）有限公司]，参考范围上午138~698 nmol/L，下午69~349 nmol/L，批内和批间变异系数分别为4.6%和6.8%。血浆ACTH检测采用德国西门子公司化学发光免疫分析仪，参考范围0~10.21 pmol/L，实验室最低检测数值为1.11 pmol/L。血浆DHEAS检测采用化学发光法[试剂盒购于罗氏诊断产品（上海）有限公司]，实验室最低检测数值为0.39 μmol/L，批内和批间变异系数分别为5.2%和9.8%。
校正性别及年龄的DHEAS比值计算方法[12]：将患者测定的DHEAS数值除以相应年龄及性别的正常参考范围的下限。
采用SPSS 20.0、GraphPad Prism 6.0软件对数据进行处理和分析。计量资料符合正态分布以
±s表示，两组间均数比较采用t检验，三组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD-t检验。非正态分布的计量资料使用M（Q1，Q3）表示，三组比较采用Kruskal-WallisH检验。计数资料以例数和百分率表示，组间比较采用χ2检验。利用受试者工作特征（ROC）曲线评估血清DHEAS、DHEAS比值及基础血浆ACTH在ACS及CD患者中的鉴别诊断效能，同时计算曲线下面积（AUC），取Youden指数最大的值为最佳切点，计算相应灵敏度及特异度。均为双侧检验，检验水准α=0.05。
ACS和CD组患者性别、年龄差异均无统计学意义，两组患者年龄均低于NFA组，女性患者比例高于NFA组（均P<0.01）。ACS和CD两组患者的皮质醇昼夜节律消失。与NFA组相比，ACS及CD患者血及尿皮质醇水平均升高（均P<0.01）。CD患者8∶00皮质醇高于ACS患者（P<0.05），两者0∶00皮质醇及24 h UFC差异无统计学意义（均P>0.05）。ACS组8∶00血浆ACTH水平中位数1.11 pmol/L，最低值1.11 pmol/L，最高值9.08 pmol/L。CD组血浆ACTH水平中位数16.45 pmol/L，其最低值5.82 pmol/L，最高值64.2 pmol/L（表1）。
NFA、ACS及CD患者一般特征及实验室指标比较
NFA、ACS及CD患者一般特征及实验室指标比较
| 项目 | NFA（n=97） | ACS（n=64） | CD（n=36） | F值/χ2值/t值 | P值 |
|---|---|---|---|---|---|
年龄（岁， ±s） | 53±11 | 39±12a | 44±13a | 30.106 | <0.001 |
| 性别（例，男/女） | 43/54 | 6/58a | 8/28a | 23.877 | <0.001 |
BMI（kg/m2， ±s） | 26.1±3.6 | 25.1±3.5 | 26.1±2.8 | 1.613 | 0.202 |
| 8∶00血浆ACTH[pmol/L，M（Q1，Q3）] | 4.97（3.18，7.10） | 1.11（1.11，1.74）a | 16.45（10.11，29.45）ac | 131.196 | <0.001 |
| 0∶00血浆ACTH[pmol/L，M（Q1，Q3）] | 1.70（1.15，2.89） | 1.11（1.11，1.48）a | 14.80（7.94，22.15）ac | 101.688 | <0.001 |
8∶00血清皮质醇（nmol/L， ±s） | 348±116 | 575±166a | 695±239ab | 75.509 | <0.001 |
| 0∶00血清皮质醇[nmol/L，M（Q1，Q3）] | 53（37，136） | 527（417，612）a | 470（415，704）a | 140.056 | <0.001 |
| 24 h UFC[nmol/24 h，M（Q1，Q3）] | 562（386，902） | 1 459（1 380，2 261）a | 1 656（1 380，2 553）a | 83.385 | <0.001 |
1 mg DST血清皮质醇（nmol/L， ±s） | 32±6 | 537±184a | 303±160ab | 189.989 | <0.001 |
| 血清DHEAS[μmol/L，M（Q1，Q3）] | 2.96（1.92，4.60） | 0.39（0.39，0.63）a | 6.49（4.32，11.63）ac | 95.407 | <0.001 |
| DHEAS比值[M（Q1，Q3）] | 3.95（3.08，6.83） | 0.58（0.27，0.98）a | 9.17（4.49，15.41）ac | 91.234 | <0.001 |
注：NFA为肾上腺无功能瘤；ACS为肾上腺性库欣综合征；CD为库欣病；BMI为体质指数；ACTH为促肾上腺皮质激素；UFC为尿游离皮质醇；DST为地塞米松抑制试验；DHEAS为硫酸脱氢表雄酮；与NFA相比，aP<0.01；与ACS相比，bP<0.05，cP<0.01
ACS组患者血清DHEAS水平[0.39（0.39，0.63）μmol/L]低于NFA组[2.96（1.92，4.60）μmol/L]，CD组患者血清DHEAS水平[6.49（4.32，11.63）μmol/L]高于NFA及ACS组，差异均有统计学意义（均P<0.01）（表1）。同样，各组血清DHEAS比值的变化趋势同血清DHEAS水平（表1）。
据基础8∶00血浆ACTH水平，将64例ACS患者分为53例（82.8%）ACTH抑制组（ACTH<2.2 pmol/L）及11例（17.2%）ACTH非抑制组（ACTH≥2.2 pmol/L）。ACTH非抑制组患者平均年龄高于抑制组（P<0.05），两组性别比例差异无统计学意义（P>0.05）。ACTH抑制组与非抑制组在肿瘤直径、超重/肥胖、糖代谢异常及高血压患病比例方面差异均无统计学意义（均P>0.05）。ACTH非抑制组患者24 h UFC水平低于ACTH抑制组[（1 299±511 nmol/24 h）比（1 972±876）nmol/24 h，P=0.04]。8∶00及0∶00血清皮质醇水平在ACTH非抑制组及ACTH抑制组差异均无统计学意义（均P>0.05）。CD组超重/肥胖患病率高于ACTH抑制组（P<0.05），与ACTH非抑制组患者相比差异无统计学意义（P>0.05）。CD组8∶00血清皮质醇水平高于ACTH抑制组（P<0.05），与ACTH非抑制组相比差异无统计学意义（P>0.05）。三组患者在2 mg DST后皮质醇水平相比差异无统计学意义（P=0.123，表2）。
ACTH抑制和非抑制ACS患者及CD患者临床特征及实验室指标比较
ACTH抑制和非抑制ACS患者及CD患者临床特征及实验室指标比较
| 项目 | ACS（n=64） | CD（n=36） | F值/χ2值/t值 | P值 | |
|---|---|---|---|---|---|
| ACTH抑制（n=53） | ACTH非抑制（n=11） | ||||
年龄（岁， ±s） | 37.2±11.7 | 47.6±10.5a | 44.0±12.9a | 5.330 | 0.006 |
| 性别（例，男/女） | 5/48 | 1/10 | 8/28 | 3.159 | 0.206 |
BMI（kg/m2， ±s） | 24.8±3.2 | 26.3±4.9 | 26.1±2.8 | 1.978 | 0.444 |
腰围（cm， ±s） | 91.9±11.3 | 99.0±11.1 | 95.9±10.5 | 1.619 | 0.206 |
SBP（mmHg， ±s） | 143.7±17.9 | 149.1±21.8 | 140.4±14.7 | 1.130 | 0.327 |
DBP（mmHg， ±s） | 96.3±15.2 | 94.3±7.9 | 92.5±13.3 | 0.790 | 0.457 |
| 超重/肥胖（例） | 28 | 8 | 28a | 6.200 | 0.045 |
| 高血压（例） | 45 | 9 | 30 | 0.083 | 0.959 |
| 糖代谢异常（例） | 32 | 7 | 24 | 0.366 | 0.833 |
肾上腺肿瘤直径（cm， ±s） | 2.85±0.80 | 2.83±0.56 | - | 0.472 | 0.932 |
8∶00血浆ACTH（pmol/L， ±s） | 1.24±0.27 | 4.56±1.99b | 21.10±14.20bd | 59.223 | <0.001 |
0∶00血浆ACTH（pmol/L， ±s） | 1.21±0.26 | 4.03±2.15b | 16.05±8.95bd | 81.957 | <0.001 |
8∶00血清皮质醇（nmol/L， ±s） | 571±167 | 596±164 | 695±239a | 4.406 | 0.015 |
0∶00血清皮质醇（nmol/L， ±s） | 517±135 | 492±197 | 569±232 | 1.163 | 0.317 |
24 h UFC（nmol/24 h， ±s） | 1 972±876 | 1 299±511a | 2 018±1 174c | 2.492 | 0.089 |
2 mg DST皮质醇（nmol/L， ±s） | 591±142 | 574±173 | 504±259 | 2.141 | 0.123 |
| 血清DHEAS[μmol/L，M（Q1，Q3）] | 0.39（0.39，0.61） | 0.39（0.39，0.82） | 6.49（4.32，11.63）bd | 50.126 | <0.001 |
| DHEAS比值[M（Q1，Q3）] | 0.58（0.27，0.80） | 1.00（0.25，2.09） | 9.17（4.49，15.41）bd | 47.235 | <0.001 |
注：ACS为肾上腺性库欣综合征；CD为库欣病；BMI为体质指数；SBP为收缩压；DBP为舒张压；ACTH为促肾上腺皮质激素；UFC为尿游离皮质醇；DST为地塞米松抑制试验；DHEAS为硫酸脱氢表雄酮；与ACTH<2.2 pmol/L相比，aP<0.01，bP<0.01；与ACTH≥2.2 pmol/L相比，cP<0.01，dP<0.01；-为无数据; 1 mmHg=0.133 kPa
ACTH抑制组与非抑制组患者血清DHEAS水平及血清DHEAS比值差异均无统计学意义（均P>0.05）。ACTH抑制及非抑制患者DHEAS水平及DHEAS比值均显著低于CD患者（均P<0.01，表2）。
DHEAS及DHEAS比值作为鉴别诊断指标的AUC分别为0.997（95%CI：0.942~1.000）和0.990（95%CI:0.929~1.000）（图1）。血清DHEAS水平最佳切点为2.06 μmol/L，诊断的灵敏度为97.5%，特异度为100%。DHEAS比值的最佳切点2.10，其鉴别诊断的灵敏度和特异度分别为95%和100%（表3）。ACTH<2.2 pmol/L时其诊断ACS的灵敏度仅为82.8%，特异度为100%（表3）；在最佳诊断切点5.75 pmol/L时，灵敏度96.9%，特异度100%。
注：ACTH为促肾上腺皮质激素；DHEAS为硫酸脱氢表雄酮；ACS为肾上腺性库欣综合征；ROC曲线为受试者工作特征曲线
ACTH、DHEAS及其比值在CD及ACS患者中的诊断效率比较
ACTH、DHEAS及其比值在CD及ACS患者中的诊断效率比较
| 指标 | AUC | 95%CI | 诊断切点 | 灵敏度（%） | 特异度（%） |
|---|---|---|---|---|---|
| ACTH（pmol/L） | 0.996 | 0.956~1.000 | 2.20 | 82.8 | 100 |
| DHEAS（μmol/L） | 0.997 | 0.942~1.000 | 2.06 | 97.5 | 100 |
| DHEAS比值 | 0.990 | 0.929~1.000 | 2.10 | 95.0 | 100 |
注：ACS为肾上腺性库欣综合征；CD为库欣病；ACTH为促肾上腺皮质激素；DHEAS为硫酸脱氢表雄酮；AUC为受试者工作特征曲线下面积
对于库欣综合征患者的准确分型诊断是决定其治疗方式及疗效的关键。本研究结果显示：（1）CD患者血清DHEAS水平及其比值明显升高，ACS患者上述指标则明显下降；（2）存在一定比例的ACTH不被抑制的ACS患者，其血清DHEAS水平及其比值同样明显下降；（3）DHEAS及其比值在CD及ACS鉴别诊断中具有较高价值，分别以2.06 μmol/L及2.10作为切点，灵敏度及特异度均达95%或以上。
脱氢表雄酮（DHEA）及DHEAS是来自于肾上腺皮质网状带的肾上腺源性雄激素，其合成主要受ACTH水平调控[9]。DHEAS是肾上腺源性雄激素在循环中的主要存在形式，相较于DHEA，DHEAS在血清中半衰期更长（10~16 h），全天水平相对稳定[13]。因此，DHEAS是更具潜力的反映体内ACTH水平的血清标志物。既往的研究中已经发现不同病因库欣综合征患者血清DHEAS水平的变化[8]。新近的研究结果显示ACTH依赖性库欣综合征患者中DHEAS水平高于正常，而ACS以及亚临床库欣综合征患者血清DHEAS水平处于较低水平[10,11]。我们在中国人群的研究同样显示，血清DHEAS水平在CD患者中升高，在ACS患者中则明显下降。生理状态下血清DHEAS水平随年龄增加逐渐下降。因此，为了排除组间年龄或性别差异的影响，进一步校正性别、年龄后计算DHEAS比值，均得到一致结果。不同的ACTH水平及抑制状态可能是导致CD及ACS患者DHEAS水平差异的主要原因。
库欣综合征诊疗指南中提出，ACTH水平<2.2 pmol/L支持ACS诊断，ACTH水平>4.4 pmol/L支持CD诊断[5]。但是，血浆中ACTH稳定性较差，易被血浆蛋白酶快速降解，同时ACTH测定方法本身具有很高的变异性[6,14]。因此，ACTH检测的准确性限制了其诊断效率；另一方面，本研究及其他研究显示，部分ACS患者ACTH水平不被抑制（≥2.2 pmol/L）。一项意大利多中心研究纳入113例非ACTH依赖性库欣综合征患者，结果显示约58%的患者血浆ACTH浓度可检测到，28%患者血浆ACTH浓度在正常范围[15]。Hong等[8]纳入57例ACS患者，其中21例（36.8%）ACTH被抑制，36例（63.2%）ACTH未被抑制。本研究结果显示其中17.2%的ACS患者血浆ACTH水平未被抑制。进一步对ACTH抑制和非抑制ACS患者相关指标的比较提示，ACTH非抑制患者年龄较高及24 h尿皮质醇水平相对偏低。因此，垂体ACTH分泌受抑制程度不同，或中枢对于糖皮质激素抑制的敏感性不同可能是导致ACS患者中ACTH水平不被抑制的原因[15]。而临床中若仅以ACTH水平抑制（<2.2 pmol/L）或不被抑制作为库欣综合征病因鉴别标准存在明显局限性。
本研究显示，DHEAS及其比值即使在ACTH非抑制的ACS患者仍保持低水平，提示DHEAS可更好地用于ACTH水平>2.2 pmol/L的库欣综合征患者的病因鉴别。与之相比，以基础ACTH水平<2.2 pmol/L的鉴别诊断灵敏度仅为82.8%。一项来自韩国的研究结果显示DHEAS诊断效率（灵敏度86%，特异度85%）略低于本研究结果，同样证实以血浆ACTH水平<2.2 pmol/L作为病因鉴别的灵敏度仅为33%，虽然特异度达到100%[8]。本研究中，血浆ACTH鉴别依赖及非依赖库欣综合征的最佳诊断切点是5.75 pmol/L，灵敏度96.9%，特异度100%。不同研究中DHEAS诊断效率不同，可能与样本量及研究人群不同有关。因此，本研究及其他研究均显示了DHEAS在库欣综合征病因鉴别诊断中的有效性，特别是在ACTH非抑制（>2.2 pmol/L）的ACS及CD患者的鉴别中更具优势。同时提出单纯以ACTH水平是否抑制进行鉴别可能会导致误诊。
本研究的不足之处：（1）所选择人群为CD及肾上腺腺瘤型ACS患者。因此，研究结果不适用所有类型的库欣综合征病因鉴别诊断。已知异位ACTH综合征患者及肾上腺皮质腺癌致库欣综合征患者DHEAS水平均显著升高[10,16]；肾上腺大、小结节样增生导致的ACS是相对少见的ACS类型，本课题组观察到的病例中DHEAS水平均下降。因病例数有限，且仅是单中心观察，该结果尚需要进一步验证。（2）临床检测中无法严格按照ACTH检测要求，可能一定程度影响ACTH的检测结果。但是，本研究中所有标本检测均采用同样的流程。其次，纳入的患者临床诊断均经手术后随访进一步确定。因此，上述因素避免了检测误差对于诊断结果判定的影响。
综上所述，血清DHEAS水平及其比值在不同病因库欣综合征（CD及ACS）患者中存在显著差异，可以作为两种主要库欣综合征病因鉴别的新指标，特别是在ACTH非抑制的ACS及CD患者的鉴别中更具优势。未来有必要开展前瞻性研究进一步证实该指标的有效性。
所有作者均声明不存在利益冲突
