患者男，28岁，因"双下肢水肿1周"于2019年11月29日入住武警特色医学中心。2019年11月中旬患者出现咽痛、流涕等上呼吸道感染症状，无其他不适。2019年11月23日，运动后发现双下肢中度水肿，无明显乏力，尿中泡沫增多，尿量正常，未见肉眼血尿。患者自发病以来无其他不适。否认光过敏史，无皮疹、红斑，无骨关节疼痛。

体格检查：体温37 ℃，心率115次/min，呼吸20次/min，血压136/95 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。体重92 kg，身高180 cm，体质指数（BMI）28.4 kg/m²。眼睑无水肿，睑结膜无苍白，皮肤黏膜无出血点，浅表淋巴结未触及肿大，头颈及心、肺未见异常。肝脾肋下未触及，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢中度水肿。尿常规：尿蛋白（+++），尿潜血（++），24 h尿蛋白定量17 g。血常规：血红蛋白156 g/L，白细胞7.96×10⁹/L，血小板585×10⁹/L。血生化：丙氨酸转氨酶（ALT）29 U/L，天冬氨酸转氨酶（AST）20 U/L，白蛋白32.7 g/L，球蛋白22.7 g/L，尿素氮5.5 mmol/L，血肌酐62 μmol/L，血尿酸550 μmol/L，总胆固醇8.22 mmol/L，三酰甘油（TG）5.88 mmol/L。免疫指标：抗核抗体（ANA）阳性，核颗粒型1∶80，胞质型1∶80（参考值：<1∶80，下同）；抗Smith抗体阳性；抗nRNP/Sm阳性；抗干燥综合征A抗体（SSA）阳性；抗Ro-52抗体阳性。免疫球蛋白：IgA 2.06 g/L，IgG 3.55 g/L，IgM 2.71 g/L，补体C3 1.37 g/L（0.9~1.8 g/L），C4 0.20 g/L（0.1~0.4 g/L）。抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）阴性，抗肾小球基底膜抗体阴性，抗链O<49.4。淋巴细胞亚群：总T淋巴细胞CD3⁺73.74%，CD3⁺CD4⁺辅助性T细胞40.70%，CD3⁺CD8⁺抑制性T细胞31.13%，CD4/CD8比值1.31。C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）均正常。乙肝、丙肝、梅毒螺旋体及HIV抗体均阴性。甲状腺功能正常。特异性抗体：间接免疫荧光法测抗磷脂酶A2受体（PLA2R）抗体阴性（滴度<1∶20）。双肾超声：双肾大小、形态、包膜、实质、集合系统均正常。肾活检病理结果：（1）免疫荧光（图1）：肾小球9个，冰冻切片荧光染色IgG（+++）、IgA（++）、IgM（+）、C3（+/-）、C1q（+），白蛋白（肾小管上皮可见重吸收小滴），IgG1（+++），IgG2（+/-），IgG3（+/-），IgG4（+++），PLA2R（+），沉积部位及方式：弥漫、球性、沿毛细血管襻及系膜区呈融合性颗粒状，肾小管上皮可见重吸收小滴。（2）光镜（图2）：21个肾小球，未见肾小球硬化及节段硬化，肾小球系膜细胞和基质轻度增生，毛细血管襻开放，外观显僵硬，基底膜增厚，可见少量钉突样结构，上皮下可见嗜复红蛋白沉积，未见纤维素样坏死，未见"白金耳"样结构，壁层上皮细胞无增生，未见新月体形成。肾小管上皮细胞空泡及颗粒变性，少数肾小管管腔扩张，节段性刷毛缘脱落，肾间质散在淋巴、单核细胞浸润，小动脉管壁增厚，管腔狭窄。（3）电镜（图2）：肾小球基底膜不规则增厚，足突弥漫融合，上皮下、基底膜内大量电子致密物沉积。诊断：Ⅴ型狼疮肾炎（LN）即膜性狼疮肾炎（MLN）。治疗：泼尼松50 mg/d、吗替麦考酚酯胶囊1 500 mg/d、羟氯喹等药物口服，目前仍在随访中。

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图1

患者肾组织病理免疫荧光"满堂亮"（×200） A：IgA阳性；B：IgG阳性；C：IgM阳性；D：C3阳性；E：C1q阳性；F：IgG1阳性；G：IgG4阳性；H：PLA2R阳性

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图1

患者肾组织病理免疫荧光"满堂亮"（×200） A：IgA阳性；B：IgG阳性；C：IgM阳性；D：C3阳性；E：C1q阳性；F：IgG1阳性；G：IgG4阳性；H：PLA2R阳性

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图2

患者肾组织病理图片　A：系膜细胞数目增多（HE　×100）；B：系膜细胞和基质轻度增生（PAS　×400）；C：基底膜增厚，可见少量钉突样结构（PASM　×400）；D：上皮下可见嗜复红蛋白沉积（Masson　×400）；E、F：基底膜不规则增厚，足突弥漫融合；上皮下、基底膜内大量电子致密物沉积（电镜　×2 000）；G、H：节段性系膜细胞及基质轻度增生，系膜区未见电子致密物沉积（电镜　×4 000）

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图2

患者肾组织病理图片　A：系膜细胞数目增多（HE　×100）；B：系膜细胞和基质轻度增生（PAS　×400）；C：基底膜增厚，可见少量钉突样结构（PASM　×400）；D：上皮下可见嗜复红蛋白沉积（Masson　×400）；E、F：基底膜不规则增厚，足突弥漫融合；上皮下、基底膜内大量电子致密物沉积（电镜　×2 000）；G、H：节段性系膜细胞及基质轻度增生，系膜区未见电子致密物沉积（电镜　×4 000）

PLA2R是位于肾小球足细胞的跨膜蛋白，70%~80%的特发性膜性肾病（IMN）抗PLA2R抗体阳性^[1]。血清抗PLA2R抗体及肾小球PLA2R、IgG4亚型沉积阳性可作为IMN诊断指标^[2]。有研究显示血清抗PLA2R抗体和肾小球IgG4共阳性时，诊断IMN特异度可达100%^[3,4]。由于肾组织中PLA2R是IMN致病抗原，肾组织PLA2R阳性率要高于血液检测阳性率，意义更显著^[5]。本例肾小球PLA2R及IgG4共阳性的MLN临床非常少见。MLN属于继发性膜性肾病，继发于系统性红斑狼疮（SLE），是由自身抗原、抗体相结合形成免疫复合物在肾脏沉积，导致肾脏损伤，MLN在LN中较为少见，占10%~20%^[6]。本例患者入院时虽无明显血液、神经系统及皮肤系统的损害，但实验室检查发现ANA阳性、Smith抗体阳性、nRNP/Sm阳性、抗SSA阳性，结合肾活检免疫荧光显示"满堂亮"，C1q（+），符合上述SLE诊断标准^[7]，肾脏病理支持MLN诊断，但免疫荧光肾小球IgG亚型染色显示：IgG4（+++）、IgG3（+/-）、肾小球PLA2R（+），与典型的MLN不同。MLN属于继发性膜性肾病，肾组织多以IgG3沉积为主，而IMN以肾小球IgG4沉积为主，且IgG4强度显著高于IgG1和IgG3^[8]。本例青年男性MLN患者存在罕见肾组织PLA2R（+）、IgG4（+++），提示意义如下：（1）抗PLA2R抗体阳性、肾组织PLA2R阳性、IgG4阳性并不能完全除外MLN等继发性膜性肾病；（2）是否存在MLN和IMN两种发病机制并不相同的肾小球疾病共同发生在同一患者的可能；（3）PLA2R与IgG4联合应用在IMN与继发性膜性肾病诊断与鉴别诊断方面的意义还有待于进一步研究。