探究前交通动脉瘤患者通过动脉瘤夹闭术或介入栓塞治疗的预后情况及其危险因素。
回顾性分析苏州大学附属第一医院神经外科1999年1月至2018年12月通过动脉瘤夹闭术和介入栓塞治疗的730例前交通动脉瘤患者的临床资料。分别比较1999—2008年夹闭组与2009—2018年夹闭组、2009—2018年夹闭组与2009—2018年介入组患者的预后情况，并对影响患者预后的危险因素进行统计学分析。
1999—2008年夹闭组患者的预后不良率为32.7%，2009—2018年夹闭组患者的预后不良率降低为21.3%，且2009—2018年夹闭组术中动脉瘤破裂、术后脑梗死率均较低（P<0.05）。2009—2018年夹闭组与介入组患者的预后差异无统计学意义（P>0.05）。多因素分析结果为术前Hunt-Hess分级、术后脑梗死及脑出血在不同预后组间差异有统计学意义（P<0.05）。
2009—2018年夹闭组患者的预后比1999—2008年夹闭组有明显改善；2009—2018年夹闭组与介入组患者的预后差异无统计学意义；术前Hunt-Hess分级、术后脑梗死、术后脑出血是影响预后的危险因素。
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前交通动脉瘤是最常见的颅内动脉瘤之一，所占比例近20%[1]。动脉瘤破裂后引起蛛网膜下腔出血，发病后未治疗的病死率为50%~60%[2]。前交通动脉瘤的主要治疗目标是闭塞动脉瘤，以防止再破裂出血。动脉瘤夹闭手术和介入栓塞治疗是两种有效的治疗方法，但早期致残率及致死率高[3]。因前交通动脉瘤患者多变的病情及动脉瘤复杂的解剖特征，影响治疗预后的混杂因素多，疗效差异大[4]。本研究对苏州大学附属第一医院神经外科通过动脉瘤夹闭术或介入栓塞治疗的730例前交通动脉瘤患者的临床资料进行回顾性分析，重点探究前交通动脉瘤患者的预后情况及分析影响患者预后的危险因素，现将结果报道如下。
将730例前交通动脉瘤患者分为3组。第1组（1999—2008年夹闭组）：211例；第2组（2009—2018年夹闭组）：414例；第3组（2009—2018年介入组）：105例。记录3组患者的年龄、性别、高血压、术前Hunt-Hess分级、改良Fisher分级，其中Hunt-Hess级0级为未破裂动脉瘤，改良Fisher分级通过患者术前CT结果评估，记录患者发病时间至手术开始时间天数，治疗时期分为早期（1~3 d）、中期（4~10）d、晚期（>11 d），3组一般资料见表1。
3组前交通动脉瘤患者的临床特征
3组前交通动脉瘤患者的临床特征
| 项目 | 病例总数（n=730） | 第1组(n=211) | 第2组(n= 414) | 第3组(n=105) | P值 | ||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| P1 | P2 | ||||||
年龄（岁， ±s） | 53.1± 11.6 | 53.1± 12.3 | 53.0± 11.2 | 53.4± 12.3 | 0.144 | 0.730 | |
| 性别（例） | 0.598 | 0.337 | |||||
| 男 | 440 | 132 | 250 | 40 | |||
| 女 | 290 | 79 | 164 | 47 | |||
| 高血压（例） | 339 | 78 | 216 | 45 | 0.003 | 0.088 | |
| Hunt-Hess分级（例） | 0.083 | 0.035 | |||||
| 0 | 24 | 2 | 15 | 7 | |||
| Ⅰ | 218 | 49 | 127 | 42 | |||
| Ⅱ | 279 | 96 | 154 | 29 | |||
| Ⅲ | 105 | 28 | 60 | 17 | |||
| Ⅳ | 82 | 30 | 42 | 10 | |||
| Ⅴ | 22 | 6 | 16 | 0 | |||
| Fisher分级（例） | 0.554 | 0.000 | |||||
| 0 | 37 | 6 | 21 | 13 | |||
| Ⅰ | 83 | 19 | 39 | 25 | |||
| Ⅱ | 439 | 133 | 256 | 50 | |||
| Ⅲ | 70 | 25 | 37 | 5 | |||
| Ⅳ | 101 | 28 | 61 | 12 | |||
| 治疗时期（例） | 0.008 | 0.452 | |||||
| 早期 | 562 | 148 | 327 | 87 | |||
| 中期 | 77 | 23 | 47 | 7 | |||
| 晚期 | 91 | 40 | 40 | 11 | |||
注：P1为第1组与第2组比较获得；P2为第2组与第3组比较获得
所有患者均有计算机断层扫描血管造影（CTA)、数字减影血管造影（DSA)、磁共振血管造影（MRA）确诊依据，记录动脉瘤形态、大小（最大橫径）、位置；将动脉瘤大小类型分为：小型动脉瘤（直径<5 mm）、中型动脉瘤（5 mm≤直径<15 mm）、大型动脉瘤（15 mm≤直径<25 mm）及巨大型动脉瘤（直径≥25 mm）；将瘤体指向分为前上指向、前下指向、后上指向、后下指向和复杂指向[5]，如表2。
3组前交通动脉瘤患者动脉瘤影像学特征[例数（%）]
3组前交通动脉瘤患者动脉瘤影像学特征[例数（%）]
| 项目 | 病例总数（n=730） | 第1组（n=211） | 第2组（n=414） | 第3组（n=105） | P值 | ||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| P1 | P2 | ||||||
| 动脉瘤大小 | 0.000 | 0.083 | |||||
| 小型 | 503（68.9） | 120（57） | 300（72） | 83（79） | |||
| 中型 | 204（28.0） | 79（37） | 103（25） | 22（21） | |||
| 大型 | 20（2.7） | 11（5） | 9（2） | 0（0） | |||
| 巨大型 | 3（0.4） | 1（1） | 2（1） | 0（0） | |||
| 形态 | 0.436 | 0.436 | |||||
| 囊性 | 640（87） | 180（85） | 368（88） | 92（87） | |||
| 非囊性 | 90（13） | 31（15） | 46（12） | 13（13） | |||
| 指向 | 0.177 | 0.003 | |||||
| 前上型 | 355（48.7） | 94（44.6） | 220（53.1） | 41（39） | |||
| 前下型 | 177（24.3） | 57（27.0） | 99（23.9） | 21（20） | |||
| 后上型 | 131（17.9） | 34（16.2） | 61（14.7） | 36（34） | |||
| 后下型 | 52（7.1） | 22（10.4） | 24（5.7） | 6（6） | |||
| 复杂型 | 15（2.0） | 4（1.8） | 10（2.4） | 1（1） | |||
注：P1为第1组与第2组比较获得；P2为第2组与第3组比较获得
所有前交通动脉瘤患者均为初次行动脉瘤夹闭或介入栓塞治疗。排除颅内多发动脉瘤及合并有颅脑外伤或脑血管畸形患者。所有患者通过CTA、DSA或者磁共振血管造影判定术后脑血管痉挛发生情况，在有血管痉挛证据下进行常规"3H"治疗。根据CT表现判断术后脑梗死、术后脑积水及术后脑出血，最后对患者出院时的临床结果进行格拉斯哥预后评分（GOS）。根据GOS评分将730例前交通动脉瘤1~3分的患者分为预后不良组，4~5分为预后良好组[6]。
数据处理在SPSS 25.0统计分析软件上进行。将夹闭组分为第一组与第二组。进行组间对比，分析两组患者的临床数据的变化及预后差异；将第二组与第三组进行组间比较，主要考察两组相关数据是否异同，在治疗预后方面是否存在差异。定性资料采用χ2检验或Fisher精确检验，定量、等级资料采用独立样本t或秩和检验比较。以预后作为因变量，其他可能影响因素作为自变量进行单因素logistic回归分析。将有统计学差异的影响因素纳入多因素二元logistic回归模型，分析影响前交通动脉瘤患者预后的独立危险因素，采用双侧检验，检验水准α=0.05。
第1组预后不良率为32.7%，第2组预后不良率为21.3%，两者差异有统计学意义（P<0.05），且第2组患者术中破裂、术后脑梗死发生率降低，两组差异有统计学意义（均P<0.05）。第2组与第3组患者术后脑梗死、术后脑出血、术后脑积水发生率差异均无明显统计学意义（均P>0.05）；第3组预后不良率为18.1%,低于第2组的21.3%，但差异无统计学意义（P>0.05）（表3）。
3组前交通动脉瘤患者手术并发症及预后[例数（%）]
3组前交通动脉瘤患者手术并发症及预后[例数（%）]
| 并发症及预后 | 病例总数（n=730） | 第1组（n=211） | 第2组（n=414） | 第3组（n=105） | P值 | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| P1 | P2 | |||||
| 术中破裂 | 64（8.8） | 30（14.2） | 29（7.0） | 5（4.8） | 0.004 | 0.407 |
| 术后脑血管痉挛 | 223（30.5） | 74（35.1） | 123（29.7） | 26（24.8） | 0.173 | 0.337 |
| 术后脑梗死 | 134(18.3) | 58(27.4) | 61(14.7) | 15(14.2) | 0.000 | 0.908 |
| 术后脑积水 | 52(7.1) | 20(9.4) | 27(6.5) | 5(4.7) | 0.185 | 0.237 |
| 术后脑出血 | 20（2.7） | 7（3.3） | 6（1.4） | 7（6.6） | 0.503 | 0.372 |
| 预后情况 | 0.002 | 0.778 | ||||
| 良好（GOS4~5分） | 572（75.6） | 142（67.3） | 326（78.3） | 84（81.9） | ||
| 不良（GOS1~3分） | 158（24.4） | 69（32.7） | 88（21.3） | 21（18.1） | ||
注：P1为第1组与第2组比较获得；P2为第2组与第3组比较获得
患者的年龄、性别、高血压、动脉瘤形态4项因素对预后疗效影响差异均无统计学意义（均P>0.05），被排除；术前Hunt-Hess分级、Fisher分级、治疗时期、动脉瘤的大小、动脉瘤指向、术中破裂、术后脑血管痉挛、术后脑梗死、术后脑积水及术后脑出血对前交通动脉瘤患者的预后影响差异有统计学意义（P<0.05），其中Fisher分级主要是脑血管痉挛的评定指标，与术后脑血管痉挛有较高的共线性，预后差异的可信度降低，所以排除Fisher分级而保留术后脑血管痉挛。将经单因素筛选出上述9项可能影响预后的因素作为自变量纳入多因素二元logistic回归模型，把预后作为因变量，赋值预后不良=1，预后良好=0（表4）。
前交通动脉瘤患者预后影响因素的单因素logistic回归分析
前交通动脉瘤患者预后影响因素的单因素logistic回归分析
| 临床资料 | OR值（95%CI） | P值 | |
|---|---|---|---|
| Hunt-Hess分级 | 3.404 | 2.784~4.162 | 0.000 |
| 治疗时期 | 0.660 | 0.496~0.879 | 0.005 |
| 动脉瘤大小 | 1.451 | 1.086~1.973 | 0.012 |
| 指向 | 1.352 | 1.161~1.575 | 0.000 |
| 术中破裂 | 1.844 | 1.076~3.178 | 0.026 |
| 术后血管痉挛 | 1.636 | 1.148~2.332 | 0.006 |
| 术后脑梗死 | 6.346 | 4.242~9.494 | 0.000 |
| 术后脑积水 | 3.769 | 2.125~6.687 | 0.001 |
| 术后脑出血 | 17.065 | 7.382~39.447 | 0.000 |
在调整了其他因素的影响后，术前Hunt-Hess分级、术后脑梗死、术后脑出血是影响前交通动脉瘤患者预后的独立危险因素（P<0.05）。患者术前Hunt-Hess分级越高，预后不良风险越高。相比Hunt-Hess0~Ⅰ级，Ⅱ级导致预后不良的发生率增加1.760倍，Ⅲ级为5.181倍，Ⅳ级为23.495倍，Ⅴ级为32.276倍；发生术后脑梗死导致预后不良的发生率增加4.48倍；发生术后脑出血的患者预后不良风险的发生率增加4.04倍（表5）。
730例前交通动脉瘤患者预后多因素logistic回归分析
730例前交通动脉瘤患者预后多因素logistic回归分析
| 临床资料 | OR值（95%CI） | P值 | ||
|---|---|---|---|---|
| Hunt-Hess0~Ⅰ级 | 1.00 | 0.000 | ||
| Ⅱ级 | 1.760 | 0.076~3.282 | 0.076 | |
| Ⅲ级 | 5.181 | 1.804~8.256 | 0.000 | |
| Ⅳ级 | 23.495 | 10.859~50.837 | 0.000 | |
| Ⅴ级 | 32.276 | 7.669~135.836 | 0.000 | |
| 术后脑梗死 | 4.482 | 2.691~7.463 | 0.000 | |
| 术后脑出血 | 4.044 | 1.467~11.145 | 0.007 | |
随着对颅内动脉瘤疾病认识的深入和医疗技术的进步，动脉瘤夹闭术治疗前交通动脉瘤患者的预后得到明显改善。而介入栓塞技术也成为另一种有效的治疗方式。在巴罗动脉瘤实验（BRAT）的一项130例前交通动脉瘤前瞻性随机对照试验中，结果显示夹闭和介入两组患者的临床预后无明显差异[7]，本研究结果与Moon等[7]相同。虽然大多数前交通动脉瘤患者的治疗预后良好，但仍有较高的残死率。因此本研究回顾性分析影响前交通动脉瘤治疗预后的危险因素，为临床提供有效依据。
Hunt-Hess分级是患者术前一项重要的指标，也是影响患者临床预后的重要因素[4]。多因素回归分析中显示术前Hunt-Hess分级Ⅳ~Ⅴ级相比0~Ⅰ级的患者治疗预后不良的发生率至少增加20~30倍。本研究730例动脉瘤患者中Ⅳ~Ⅴ级患者共104例（14.2%），预后不良率为77.8%。对于Ⅳ~Ⅴ级的患者，治疗时机还仍存在争议，因患者一般有严重的脑组织水肿等导致动脉瘤及周围组织暴露困难，手术难度增大，动脉瘤夹闭困难。Hutchinson等[8]分析结果显示其中未经治疗的死亡率为58%，年龄>65岁的死亡率为85%，夹闭治疗有57%的预后良好率，但死亡率仍高达27%。秦尚振等[9]认为Ⅳ级患者发病早期可通过夹闭或介入积极治疗，>3 d有严重脑血管痉挛的可待病情好转后再治疗。在夹闭组中有83例Ⅳ~Ⅴ级的患者进行了早期治疗，结果有67例预后不良，不良率为80.7%，死亡率为28.9%。另有11例Ⅳ~Ⅴ级的患者在早期先采取了保守治疗，待症状改善后再行夹闭治疗，结果有8例预后不良，不良率为72,7%，但无一例死亡。有部分高分级的前交通动脉瘤患者可能在延期夹闭手术治疗中获益。有国内文献报道对Hunt-Hess高分级的患者进行早期（<3 d）介入治疗相比延迟期（>3 d）可以减少术后并发症的发生且长期预后有改善[10]。本研究介入组中，缺乏Hunt-Hess分级Ⅴ级的患者，Ⅳ级患者有10例（14.2%）全部在早期治疗，有6例预后不良，不良率为60%。
本研究中，第1组的预后不良率为32.7%，明显高于第2组的21.3%。两组患者的治疗时期、动脉瘤大小、术中破裂及术后脑梗死差异亦有统计学意义。对比第1组，第2组患者的早期治疗比例升高，小型动脉瘤比例升高、术中动脉瘤破裂率下降及术后脑梗死发生率下降。多因素回归分析结果显示，术后脑梗死是影响治疗预后的独立危险因素。第1组术后脑梗死发生率为27.4%,明显高于第2组的14.7%。第2组患者夹闭治疗预后的明显改善，与术后脑梗死的发生率减少密切相关。由于前交通动脉复合体的变异对血流动力学的影响，使前交通动脉瘤与周围分支血管的位置关系不一。Hernesniemi等[11]提出当动脉瘤指向后方时需注意保护下丘脑穿支动脉。当瘤体位于两侧大脑前A2后方时，常有穿支血管与动脉瘤体粘连，分离时容易损伤下丘脑穿支血管，可出现术后脑梗死表现。另外，术中需重点辨认分离Heubner动脉及大脑前动脉的额眶及额极动脉分支，可减少术后脑梗死发生。有国外文献报道[12]，术中临时阻断载瘤动脉可减少术中动脉瘤破裂出血，在前交通动脉瘤中可从26%下降至13%。但临时阻断载瘤动脉引起的最大的并发症是早期脑缺血和术后脑梗死[13,14]。冯文峰等[15]认为应在术前根据DSA了解前交通动脉瘤的血流情况来确定是否临时阻断及阻断时间。术中可尽量减少阻断时间以减少术后脑梗死发生。对于介入术后脑梗死的常见原因包括弹簧圈移位、脱离，堵塞载瘤动脉的问题，球囊辅助栓塞可能是因为载瘤动脉的临时阻塞造成远端动脉的缺血，而支架辅助栓塞在跨A1~A2交界区的锐角导致低孔支架的金属覆盖率增加，从而导致穿支动脉的阻塞。在介入组患者中，术后脑梗死发生率为14.2%，这与同期第2组相比，差异无统计学意义。
Birknes等[16]分析了123例前交通动脉瘤的形态学对弹簧圈栓塞的影响，认为较小的前交通动脉瘤以及A1段的大小变异通常会影响导管的稳定性，增加微导管的逃逸发生率，而频繁操作可能增加术后脑出血风险[17]。本研究介入组105例患者中，发生术后脑出血有7例，4例预后不良，不良率为57.1%。其中6例患者的动脉瘤大小为直径<5 mm的小型动脉瘤。虽然本研究结果显示动脉瘤大小不是影响预后的主要因素，但小型前交通动脉瘤可能与术后脑出血有关。在夹闭组625例患者中发生术后脑出血13例（2.2%），有9例预后不良，不良率为69.2%。夹闭术后脑出血的常见原因可能有瘤夹滑脱、瘤体夹闭不全、止血不彻底等情况。
总之，本研究结果显示术前Hunt-Hess分级、术后脑梗死、术后脑出血是影响前交通动脉瘤患者预后的独立危险因素。同时患者的年龄、Fisher分级、动脉瘤大小和指向、治疗时期以及治疗方式等也是影响个体患者预后的重要因素。
所有作者均声明不存在利益冲突
