新型冠状病毒肺炎（新冠肺炎）的流行对社会各方面产生影响，同样对慢性病防控也带来影响和挑战。慢性病患者感染新冠肺炎风险高，感染后重症与死亡风险增加。在新冠肺炎防控期间，慢性病患者在慢性病常规诊疗服务、自我管理及用药、心理健康以及慢性病相关不良生活方式等方面都存在一些问题并面临很大挑战。为保障慢性病患者的医疗服务需求，我国在医疗资源调整、互联网+医疗、基层医疗卫生服务以及"长处方"措施方面出台了支持性政策，为慢性病防控及管理提供了有效帮助。为了在突发公共卫生情况下保障慢性病的防控效果，建议未来应从重视医疗资源调整、医疗服务模式多元化发展、推动利于慢性病患者管理的医疗政策落地、加强基层社区医疗服务、加强慢性病患者自我管理和健康教育、促进全人群健康生活方式普及以及建立疫情对慢性病影响的监测等方面加强建设。
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新型冠状病毒肺炎（简称"新冠肺炎"）是指2019新型冠状病毒感染导致的肺炎[1]。2020年3月11日，WHO宣布新冠肺炎疫情进入"全球大流行"状态。新冠肺炎的流行对社会各方面产生影响，同样对慢性病防控和慢性病患者也带来影响和挑战[2,3,4,5]。本文通过梳理国内外慢性病与新冠肺炎相互影响的文献和报告，为新冠肺炎疫情下针对性开展慢性病防控和管理提供参考。
全球数据显示，各人群对新冠病毒均没有免疫性，其中老年人\患有哮喘、糖尿病、高血压、呼吸系统疾病和心脏病等基础疾病的人感染新冠肺炎的风险会更高[5,6]。对武汉金银潭医院第一批收治的99例新冠肺炎患者分析发现，有半数病例患有心脑血管、糖尿病等慢性疾病[7]；另据荟萃分析报道，57.7%的新冠肺炎患者中存在至少1种慢性病共病，主要共病和所占比例分别为心血管疾病8.9%、高血压27.4%、糖尿病17.4%、慢性阻塞性肺疾病（COPD）7.5%、肿瘤3.5%、慢性肾病2.6%以及其他疾病15.5%[8]。
不健康生活方式是慢性非传染性疾病的危险因素，同样也是新冠肺炎感染及住院的危险因素，不运动、吸烟和肥胖的OR（95%CI）值分别为1.32（1.10~1.58）、1.42（1.12~1.79）和2.05（1.68~2.49），研究还发现，生活方式评分较差的受试者与生活方式最理想的人相比，新冠肺炎感染风险增加4倍[9]。
当前证据表明，高血压、糖尿病和心脑血管疾病是重症新冠肺炎患者最常见的基础疾病。一项荟萃分析显示：重症新冠肺炎患者最常见的基础疾病是高血压（37.3%），其后依次为糖尿病（19.3%）、心血管疾病（15.4%）、脑血管疾病（10.8%）、COPD（9.5%），少数患者可伴有慢性肾病（5.5%）、恶性肿瘤（5.0%）及慢性肝病（4.5%）[10]。从感染新冠肺炎后发生重症的危险度看，COPD患者出现重症的风险是非COPD患者的1.88倍，现在吸烟者出现重症风险是过去吸烟者和从不吸烟者的1.45倍[11]，糖尿病患者出现重症的风险是非糖尿病患者的2.75倍[12]，合并高血压、呼吸系统疾病和心血管疾病的重症风险是非并发症的2.36倍[13]。另外，有研究提示，体重超标，特别是肥胖也是新冠肺炎感染后重症的主要危险因素[14]。
研究显示，心血管疾病、糖尿病、高血压和肥胖显著增加新冠肺炎患者住院和死亡的风险[15,16]。对我国7万多新冠肺炎病例分析发现，总病死率为2.3%，但其中合并慢性病的患者病死率更高[17]：合并心血管疾病的患者病死率为10.5%、糖尿病为7.3%、慢性呼吸道疾病为6.3%、高血压病为6.0%、癌症为5.6%。从感染新冠肺炎后对死亡的危险度看，心血管疾病和高血压对新冠肺炎住院死亡率的相对危险度分别为4.85和3.67[18]，糖尿病为1.90[13]。
WHO于2020年5月1—25日，在全球范围内开展的疫情下慢性病医疗卫生服务状况的快速评估显示，新冠肺炎已严重影响了非传染性疾病的卫生服务，在调查的163个国家中有122个国家的慢性病医疗卫生服务因为疫情被中断，并且疫情流行形式越严重，慢性病医疗卫生服务项目停止的也越多[19]。53%的国家中断了高血压治疗服务，49%的国家中断了糖尿病和糖尿病相关并发症治疗服务，42%的国家中断了癌症治疗服务，31%的国家中断了心血管急诊服务，63%的国家中断了康复服务。
从我国医疗服务供给情况看，首先，随着湖北"离汉通道关闭"并在武汉全市范围内所有住宅小区实施封闭管理，同时全国其他城市也相继采取了严格的出行管控措施，使得慢性病患者的就医和出行受到极大限制。第二，在疫情流行期间，武汉市及湖北省乃至全国范围各级医院相继开设发热门诊，部分医院转为新冠肺炎定点医院，普通门诊逐渐关闭，只保留急诊，部分药店停业，就医买药受到影响；基层卫生机构部分医务人员被抽调到防控工作岗位,慢性病管理团队人员不足[20]。第三，慢性病患者本人可能因为担心在医疗机构感染新冠肺炎而不愿去医疗机构寻求治疗。
综上，慢性病患者的常规医疗服务，甚至在慢性病的急性期和并发症严重期的就诊服务都受到影响，这对寿命及康复都产生一定影响。
对于慢性病患者，长期、连续的血压、血糖等指标监测以及安全、合理的用药对于慢性病管理和控制至关重要。对糖尿病患者在疫情期间开展自我管理情况调查发现，疫情封闭期间自我血糖监测频率降低23%[21]，另一项研究报道了疫情封闭期间只有28%的糖尿病患者在定期监测血糖水平[22]。但还未见我国的相关报道。
慢性病患者对于医疗机构就诊、医生开具处方的购药渠道需求占比较大，且慢性病患者所需药品种类多种多样，社会药店、社区卫生服务中心的资源及软件、硬件不足，导致药品供应远不能满足需求[23,24]。一项对371例来医院门诊就诊的慢性病患者调查显示，82%慢性病患者希望在疫情期间获得足不出户的药学服务，43%的慢性病患者希望一次性可购买12周的药品[24]。另一项疫情期间在中国香港开展的对需要长期服用慢性病药物的人群调查显示，10%的人报告其药物供应不足1周[25]。
在突发公共卫生事件面前，公众往往会出现不同程度的与疫情相关的心理应激反应[26]，疫情期间国内开展的心理状况调查显示，焦虑、抑郁水平均高于平常，新冠肺炎对全人群的焦虑和抑郁的合并患病率分别为33%和28%[27]，合并有慢性基础疾病的焦虑和抑郁患病率更高[28]。新冠肺炎疫情对急性冠状动脉综合征（ACS）、高血压、糖尿病患者造成的心理影响主要原因有担心被感染、病情加重、住院时间延长以及增加医疗费用等[29]。对确诊癌症患者在疫情期间的心理状况调查发现，53%的癌症患者出现焦虑，50%的患者出现抑郁，91%的患者害怕不能及时得到治疗而导致病情恶化[30]。
隔离和封闭等疫情防控措施也带来人们生活方式的转变。我国的调查显示，疫情期间体质指数（BMI）<24 kg/m2的人体重均有所增加，BMI>24 kg/m2的人，男性体重有所降低，而女性体重有所增加[31]。波兰的调查显示，疫情隔离期间超过43.0%的人报告饮食摄入量较平时增加，近52%的人表示零食摄入增加，30%的人报告体重有所增加[32]。意大利调查显示，48.6%的人感觉到体重增加[33]；对就诊肥胖门诊的150例受试者进行调查发现，在疫情隔离1个月期间，平均自我报告体重增加1.5 kg，并且与运动量较少、无聊/孤独、焦虑/抑郁、吃更多的东西、吃零食等这些不良生活方式有关[34]；对150例糖尿病患者调查发现，疫情封闭期间碳水化合物的摄入和吃零食的频率分别增加了21%和23%，运动时间减少了42%，体重增加了19%[21]。另外，波兰的研究显示，疫情期间酒精消费增加了14.6%，并且酒精成瘾者更倾向于喝酒，超过45%的吸烟者在疫情期间吸烟频率上升[32]。
在其他方面，我国调查发现，约30%报告在新冠肺炎暴发后蔬菜和水果摄入频率增加[35]。印度对糖尿病患者的调查结果显示，27%的患者报告水果摄入量增加[21]。另外，我国的调查发现约70%的受访者报告屏幕时间增加[35]。也有研究分析指出，疫情隔离期间由于不能外出晒太阳，可能会引起身体内维生素D的减少，从而影响骨骼健康[3]。还有对10~19岁青少年的食物摄入调查显示，豆类、蔬菜和水果的摄入量显著增加，快餐食品摄入量大幅减少，但油炸食品和甜食的平均摄入量显著增加[36]。
综上，新冠肺炎疫情对人们生活方式的改变也会对慢性病的预防和发生发展产生长远影响。
WHO在全球建立了非传染性疾病和新冠肺炎技术工作组，以支持在新冠肺炎疫情期间实施预防和控制非传染性疾病及其危险因素的政策，限制新冠肺炎大流行对非传染性疾病患者的死亡和残疾的影响。应对新冠肺炎，同时加强对非传染性疾病预防和管理的关注，是当前公共卫生的关键和相互关联的方面[37]。WHO提出以下四方面策略[19]：（1）要对慢性病患者的保健纳入国家应对和防范新冠肺炎计划中；（2）发布专门的为慢性病患者提供持续基本医疗和社区服务的指南；（3）评估慢性病基本医疗和社区服务的可及性；（4）为发展和使用数字医疗用于慢性病患者开展居家自我管理及医疗服务提供国家层面的指导。
另外，WHO欧洲区域办事处制定了一项各国可适当调整的行动清单，以解决慢性非传染性疾病风险人群或已与慢性非传染性疾病人群共同居住人的需求，以及在制定地方或国家层面的新冠肺炎应对计划及实践中的注意事项[37]。
我国在积极应对新冠肺炎疫情防控的同时，也非常重视慢性病医疗卫生服务的供给和持续，出台了多项保障政策和措施。
在疫情防控期间通过优化调整互联网医疗资源、基层社区卫生服务机构资源以及加强多部门联动等积极保障慢性病患者的医疗需求。在疫情防控进入常态化后，有序恢复和调整卫生资源。2020年7月，国务院应对新冠肺炎疫情联防联控机制医疗救治组印发"关于疫情常态化防控下规范医疗机构诊疗流程的通知"[38]，要求在疫情防控常态化后，做好定期复诊和长期治疗患者的诊疗管理方面医疗服务；国家卫生健康委印发"关于做好防汛救灾医疗保障工作的通知"[39]，强调了医疗机构统筹推进防汛救灾、常态化形势下疫情防控和正常医疗服务，要加强医疗管理，通过预约诊疗、分时段就医、线上咨询、慢性病管理长期处方等方式加强患者疏导，确保医疗机构正常诊疗秩序。
"互联网+医疗"作为新型医疗模式既方便患者就医，又能缓解常规医疗压力[40]。根据WHO疫情下慢性病医疗卫生服务状况的快速评估报告显示，在医疗服务中断的国家中，有58%的国家使用远程医疗来代替面对面的咨询[19]。我国在疫情防控工作中充分利用"互联网+医疗"的优势作用，国家卫生健康委办公厅在2020年2月发出通知，要求在疫情防控中做好互联网诊疗咨询服务工作，通过建立互联网医院或互联网诊疗平台，提供线上健康评估、健康指导、健康宣教、就诊指导、慢性病复诊、心理疏导等服务[41]。目前,除了一些以APP模式开展线上服务的网站之外,也有一些医院开展了"互联网+医疗健康"[42]。疫情防控期间，广东省医保局出台"三个支持"措施，将定点医疗机构互联网复诊和药品费用均纳入医保统筹基金支付范围，为高血压、糖尿病、癌症等参加医保门诊慢性病患者享受慢性病"互联网+"医疗服务提供支撑，进一步强化了门诊慢性病就医用药保障工作[43]。
2020年2月国家卫生健康委基层司印发"基层医疗卫生机构在新冠肺炎疫情防控期间为老年人、慢性病患者提供医疗卫生服务指南"[44]，从规范诊疗服务、优化健康管理服务、加强疫情防控宣传教育等方面，指导基层医疗卫生服务机构更好地为老年人和慢性病患者提供医疗卫生服务。在慢性病管理方面强调：在"网格化"健康管理基础上，充分运用微信、手机APP等信息化手段与慢性病患者或其家属（照护人员）建立有效的互动沟通渠道，开展随访服务，及时掌握慢性病患者健康状况，做好血压、血糖自我监测、用药督导以及健康生活方式指导。2020年3月国务院应对新冠肺炎疫情联防联控机制印发"关于进一步推进分区分级恢复正常医疗服务工作的通知"[45]，要求分区分级尽快恢复正常医疗服务，对病情稳定的慢性病患者，可以按照规定开具12周以内的长期处方，由签约的基层医疗机构进行管理。
在我国新冠肺炎疫情暴发后不久，为保障慢性病患者用药的延续性，国家医疗保障局办公室和国家卫生健康委办公厅分别发出通知[46,47]，支持在疫情期间实施"长处方"报销政策，即对于高血压、糖尿病等慢性病患者，经诊治医院医师评估后，可将处方单次用药量放宽至3个月。我国"长处方"政策的执行扩大了受益患者的范围,确保了患者的用药需求,降低了患者被感染的风险,减轻了家庭医生的门诊诊疗压力,使其能够将更多的时间和精力投入到疫情防控中，但也带来了用药安全性无法保证、无法及时调整药物剂量等一系列问题[48]。2020年6月国务院应对新冠肺炎疫情联防联控机制医疗救治组印发"关于做好当前慢性病长期用药处方管理工作的通知"[49]，要求各地制定完善针对慢性病患者的长期处方管理政策，明确可开具的病种目录、用药范围、管理制度、安全告知等要求，减少患者取药次数。
综上，这次新冠肺炎疫情给慢性病患者带来很多问题及挑战，我国相关部门及机构及时有力采取了应对措施，为慢性病防控及管理提供了有效帮助。为了在突发公共卫生情况下保障慢性病的防控效果，建议未来应从重视医疗资源调整、医疗服务模式多元化发展、推动利于慢性病患者管理的医疗政策落地、加强基层社区医疗服务、加强慢性病患者自我管理和健康教育、促进全人群健康生活方式普及以及建立疫情对慢性病影响的监测等方面加强建设。
所有作者均声明不存在利益冲突
