回顾性纳入2020年1月20日至3月20日新型冠状病毒肺炎（简称新冠肺炎）疫情期间在天坛医院神经介入中心接受脑动脉造影术的全部蛛网膜下腔出血患者共39例。急诊筛查至诊疗过程结束无新冠肺炎确诊病例，参与救治的医护人员无新冠肺炎确诊病例。
新冠肺炎疫情时期，可以安全及时有效地救治颅内破裂动脉瘤患者。
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自2019年12月以来，全国多地发生新型冠状病毒肺炎（简称新冠肺炎）疫情，防控形势非常严峻[1]。同时颅内破裂动脉瘤致蛛网膜下腔出血危险性大，再破裂风险高，需要急诊积极处理。在疫情防控的关键时期，神经介入从业人员需要面对防控新冠肺炎和急诊救治破裂动脉瘤患者的双重压力。作者总结2020年1月20日至3月20日疫情期间，北京天坛医院神经介入中心介入栓塞治疗颅内破裂动脉瘤的经验报告如下。
1．一般资料：本研究为临床病例观察研究。回顾性纳入2020年1月20日至3月20日疫情期间，天坛医院收治的蛛网膜下腔出血并在神经介入中心接受脑动脉造影术的全部患者，包括一般人口学资料、蛛网膜下腔出血Hunt-Hess分级、动脉瘤部位、大小及栓塞策略、出院时情况，重点关注新冠肺炎疫情期间筛查、防控流程。
2．急诊新冠肺炎筛查项目及防护：采用多学科协作的方式，急诊医生对患者进行流行病学调查、体温测量、胸部CT、核酸检测等方式进行筛查，同时请感染科会诊进一步排除新冠肺炎。咽拭子核酸检测项目为ORFlab基因，集中采集是上午10点，下午4点，一般6 h出结果。手术准备及手术过程，不等待核酸检测结果。根据《神经介入专业防控新型冠状病毒感染专家共识（第一版）》[2]将患者分为三类：（1）普通患者：其胸部CT、血常规均无异常；（2）可疑患者：其胸部CT或血常规中有一项符合新型冠状病毒感染表现；（3）疑似或确诊患者：为符合《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（第一版至试行第七版）》方案[3]中疑似或确诊标准的患者。根据北京市相关规定，经急诊筛查，对疑似病例会转交新冠肺炎患者救治定点医院诊治。
3．医护防护：不论患者筛查结果如何，对所有患者的全部诊治流程，相关医疗器械、物品、物体表面、地面和空气等的清洁与消毒，均严格按照国家卫生健康委《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南（第一版）》[4]、《新型冠状病毒感染的肺炎防护中常见医用防护用品使用范围指引（试行）》的要求执行。医务人员同时关注自己的呼吸道症状，进入病区前接受体温检测，并做好记录。全程一般防护：穿工作服，戴工作帽，戴医用外科口罩，手卫生。进入急诊科时加护目镜、一次性乳胶手套。介入手术中加护目镜、一次性无菌手术衣、一次性乳胶手套。
4．接诊及手术安排：启用绿色通道，使用专用导管室，无接触家属谈话签字。在导管室采用分区域防护，限制人员流动。患者穿戴医用帽、医用口罩、鞋套。筛查结果正常的患者，采用气管内插管全身麻醉。在气管插管前和拔管后，及时给患者戴上口罩。
5．手术方法：患者在局部麻醉下完成脑动脉造影术。确定手术方案后行全身麻醉。股动脉穿刺置入6F或8F动脉鞘。常规完成动脉瘤的栓塞。对于前循环血泡样动脉瘤、巨大、复杂、夹层动脉瘤，允许使用覆膜支架或密网支架。对于椎动脉复杂动脉瘤、椎动脉夹层动脉瘤，允许使用Tubridge密网支架。拟行支架辅助的患者，在栓塞治疗前2 h给予口服阿司匹林肠溶片300 mg+硫酸氢氯吡格雷片300 mg，12~24 h后续为口服拜阿司匹林100 mg（6个月）+硫酸氢氯吡格雷片75 mg（6周）。
6．术后避免集体查房，主管医生查看处理患者。谢绝家属探视，通过电话或微信和家属交流病情。
2020年同期天坛医院收治的蛛网膜下腔出血并在神经介入中心接受脑动脉造影术的患者共39例。入院时Hunt-Hess分级Ⅱ、Ⅲ级各34、5例。其中男、女各13、26例；年龄23~80岁，平均56.1岁。基础疾病：高血压病20例，糖尿病3例，房颤1例，哮喘1例，甲状腺功能亢进症1例，冠脉支架置入术后1例。
39例患者全部完成筛查，流行病学史0例，发热0例，咳嗽0例。患者胸部CT未见异常者15例，肺部病变24例。肺部病变表现为：慢性病变、坠积性肺炎、少许炎症、肺气肿、间质性改变等，不符合新冠肺炎的典型改变。血常规白细胞计数[（3.5~9.5）×109/L]上升、正常、下降各29、10、0例，淋巴细胞计数[（1.1~3.2）×109/L]上升、正常、下降各1、14、24例。39例患者，共39例接受了咽拭子核酸检测，结果均为阴性。急诊筛查结果无新冠肺炎可疑病例，无疑似病例，无确诊病例。
39例患者，其中26例接受了介入栓塞治疗，13例接受了单纯脑动脉造影术。（1）13例单纯脑动脉造影的患者中，3例颅内动脉瘤选择外科夹闭手术；1例硬脊膜动静脉瘘，急性期选择了保守治疗；9例脑动脉造影阴性。（2）26例接受了介入栓塞治疗：瘤体直径2.9~16 mm，其中<5 mm、5~10 mm、>10 mm各11、14、1例。动脉瘤位于前循环22例、后循环4例。从患者急诊就诊到手术开始时间19（6~36）h。
26例患者全部在全麻下完成手术。其中10例行单纯弹簧圈栓塞，13例行普通支架辅助弹簧圈栓塞。1例左椎V4段夹层动脉瘤行Tubridge密网支架辅以弹簧圈栓塞治疗，1例右侧颈内动脉眼动脉段血泡样动脉瘤行覆膜支架治疗，1例右侧小脑后下动脉瘤行载瘤动脉闭塞。
出院时mRS评分1、2、6分各23、2、1例。1例患者术后死亡，为56岁女性，入院Hunt-Hess分级Ⅱ级，前交通动脉瘤5 mm×5 mm，双侧脑血管痉挛严重。行单纯栓塞（Raymond Ⅰ级）。术后左侧大脑前动脉A1段末端重度痉挛，微导管推注尼莫地平后结束手术。术后持续镇静状态，术后第5天大面积脑梗死，术后第8天突发心跳呼吸停止而死亡。
所有本组患者无新发新冠肺炎疑似病例或确诊病例。所有相关医务人员无新发新冠肺炎疑似病例或确诊病例。
本组患者全部完成筛查均无流行病学史。钟南山院士团队总结了全国30个省级行政区、552家医院收治的1 099例新冠肺炎患者资料，最常见症状是发热（收治时43.8%，住院后88.7%）、咳嗽（67.8%）。非重症患者有17.9%（157/877）、重症患者有2.9%（5/173）未见影像学异常[5]。也就意味着依靠4条流行病学史和3条临床表现来诊断疑似病例是可行的，但要排除传染源并非完全可靠。考虑到不排除部分患者及家属主观隐瞒病史的可能，所以要向患者及家属积极安慰紧张情绪，并告知疫情风险及相关法律，争取到患者及家属的坦白告知。
本组患者胸部CT未见异常者15例，肺部病变24例。动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者往往精神差、意识障碍、饮食不足、卧床或基础病等因素，易并发坠积性肺炎、发热、白细胞升高等，加大了筛查难度。坠积性肺炎系细菌感染，影像学表现为双肺下部或单侧肺下部不规则小片状密度增高影，边缘模糊密度不均匀。另外新冠肺炎发病早期外周血白细胞总数正常或减少，淋巴细胞计数减少，而坠积性肺炎往往白细胞增多，也可以辅助鉴别。
本组患者没有Hunt-Hess分级Ⅰ级的患者。此类患者症状轻，短期缓解，或轻微头痛和"感冒"症状类似，而不愿就诊。这类患者可能在疫情期间增加了漏诊率。本组没有Hunt-Hess分级Ⅳ-Ⅴ级的患者。对于Hunt-Hess分级Ⅳ-Ⅴ级的蛛网膜下腔出血患者的治疗存在争议[6]，天坛医院不主张急性期积极治疗。
天坛医院疫情期间的手术原则为：对择期手术患者建议延缓手术治疗、或辅助治疗。对于危重症的急诊手术（颅内破裂动脉瘤、急性缺血性卒中等）则责无旁贷。颅内动脉瘤再破裂率在3 d内为5.7%，在24 h内为4.1%。韩国一项回顾性研究认为超早期介入栓塞或夹闭治疗可以降低再出血率[7]。美国一项回顾性研究认为超早期治疗与更好的出院安排和降低住院费用显著相关[8]。本组纳入的病例从就诊到手术开始平均时间19 h，和以往平时的诊疗过程的时间没有明显差别，很好地践行了超早期治疗的理念。
新冠肺炎患者可能出现和蛛网膜下腔出血类似的神经系统症状。一项对华中科技大学三家指定医院的214例实验室确诊新冠肺炎患者的回顾性研究，78例（36.4%）患者有神经系统症状：中枢神经（53例，24.8%）、周围神经（19例，8.9%）和骨骼肌（23例，10.7%）[9]。中枢神经系统症状，最常见的主诉是头晕（36例，16.8%）和头痛（28例，13.1%）。有5例患者发生脑卒中（4例缺血性卒中，1例出血性卒中）。本组病例中，根据头颅CT显示的蛛网膜下腔出血、CTA、DSA显示的责任动脉瘤，可以确定脑卒中的发生，辅助排除新冠肺炎感染的可能。另一方面，脑动脉瘤破裂引发的头痛是突发性的，而新冠肺炎感染后的神经系统症状，往往是在发热、咳嗽、胸部CT异常的基础上发生，也可以辅助判断病情。
在新冠肺炎疫情的特殊时期，天坛医院通过严格的入院筛查、标准预防流程，相对安全及时有效地完成了颅内破裂动脉瘤的栓塞治疗，保证了人民健康和医护人员的安全。
所有作者均声明不存在利益冲突
