分析中国糖尿病视网膜病变（DR）的患病情况，为其预防和干预提供科学依据。
检索PubMed、Web of Science、Embase、万方数据库、中国知网、中文科技期刊数据库（维普）的中英文文献，纳入1990—2020年间关于中国居民DR流行病学调查的研究。采用荟萃分析的方法估算DR的人群总患病率，采用亚组荟萃分析评价不同地区、不同年龄段人群患病情况。
共纳入40篇相关文献，一般人群总样本量为282 620人，糖尿病患者总样本量为47 022例。总人群中DR的患病率为1.7%（95%CI：1.4%~2.0%）；糖尿病人群中DR的患病率为22.4%（95%CI：18.8%~26.1%）。50~59岁年龄段的糖尿病患者DR患病率最高（22.1%）；在糖尿病人群中，华北（27.7%）、东北（23.7%）地区DR患病率较高，华东地区DR患者估计人数最多（497.1万人），农村DR（34.0%）患病率高于城市（18.7%）。
中国糖尿病人群DR患病率较高，且地区、年龄间存在差异。提示对我国糖尿病人群特别是农村地区糖尿病人群进行DR筛查的必要性。
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糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）是糖尿病患者最常见的进行性眼部微血管并发症。随着糖尿病患病人数的增加以及生存时间的延长，DR目前已成为我国20~79岁人群首要严重视力损伤原因，是中老年人群致盲的主要疾病之一[1]。DR造成的视力损伤可导致患者活动受限、抑郁和生活质量下降，给个人、家庭、社区和社会带来沉重的负担[2]。因此，及时进行糖尿病患者眼底检查，规律随访和干预，是预防DR发生发展、减少视力损伤的有效途径。在过去30年，国内进行了一系列以人群为基础的DR筛查、干预和随访研究，各地区的流行病学调查研究对促进糖尿病患者眼保健和防盲具有重要意义。估算一般人群和糖尿病患者中DR的患病率对于推动卫生政策制定和规划具有重要价值[1,3]，但关于DR的流行病学调查的地区特征、调查方法、DR的诊断和分类各不相同，限制了各研究之间的直接比较[4]，迄今乏见30年间调查结果的总结分析。为了解现阶段中国人群的DR流行病学特点，为预防和控制DR提供科学依据，本研究在中英文数据库中检索自1990年以来报道的我国DR流行病学研究，进行全面系统的荟萃分析，并针对年龄及地区差异进行亚组分析和估计，报道如下。
检索PubMed、Web of Science以及Embase三个数据库中的英文文献，Pubmed检索式为："（（（（（diabetic retinopathy）AND （epidemiology））AND（prevalence））AND （population-based））AND（China））AND（（"1990"[Date-Publication]："2020"[Date-Publication]））"。检索万方数据库、中国知网、中文科技期刊数据库（维普）三个数据库中的中文文献。万方数据库检索式为"主题：（糖尿病）*主题：（视网膜病变）*主题：（流行+现况研究+现况调查）*主题：（患病率+罹患率+现患率））*Date：1990—2020"。
（1）以一般人群或糖尿病人群为基础的DR流行病学研究；（2）报告DR患病率或包含可用来计算DR患病率的数据。重复发表收录或同一研究人群被多个研究所纳入，选取证据级别最高的研究。研究地区暂未包括中国港澳台地区。
（1）研究人群不能代表一般人群，如针对某一职业或医院患者等特定人群且未采用抽样方法的研究；（2）文献中的原始数据无法进行患病率计算；（3）没有明确的DR诊断标准；（4）仅针对或包含有1型糖尿病患者的研究。采用流行病学研究方法质量评估标准对纳入的DR筛查研究进行质量评价。该标准包括15个条目（每个条目0或1分，总分15分，总分越高，质量越高），主要覆盖文献信息完整度、内部及外部有效性3方面，评估后排除总分低于7分的文献[5]。
根据纳入排除标准，依据题录、摘要、全文对检索到的文献进行筛选，确定纳入文献。使用Epidata 3.1软件建立数据库，提取文献中下述信息：作者姓名、发表时间、研究起止时间、研究所在省市及所属中国地理分区、人群构成（农村、城市或混合人口）、人群样本量、年龄、糖尿病患者例数、DR患者例数、非增殖性DR（non-proliferative diabetic retinopathy，NPDR）及增殖性DR（proliferative diabetic retinopathy，PDR）、各年龄段DR患病率（按实际进行眼底检查或眼底照相可读的人数计算）、DR检查方法及诊断方法。文献筛选及信息提取均由双人平行、独立进行，结果不一致时进行协商确定。
使用Stata/SE 15.1软件进行荟萃分析。用Q检验评价各篇文献间是否存在异质性，并计算异质性统计量I2，如P<0.05，I2>50%，提示存在较明显的异质性，采用随机效应模型；如P>0.05、I2≤50%，提示异质性不明显，采用固定效应模型。效应量采用单样本率及其95%CI得到合并的DR患病率[6]。进一步将年龄段分为30~39、40~49、50~59、60~69、70~79岁和80岁及以上，统计一般人群DR患病率。将纳入的40篇文献分为农村、城镇地区，并根据中国行政区域划分分为东北、华北、华东、华中、华南、西北和西南7个地区，分别计算DR患病率，依据国家统计局公布[7]的2019年人口数据估计人群中DR患者例数，其中各地区DR患者例数估计基于各省常住人口数据，城镇、农村DR患者例数估计基于总人口数据。分别对一般人群和糖尿病人群的DR患病率进行Freeman-Tukey双反正弦转换并计算标准差，作漏斗图并进行Begg′s及Egger′s检验判断文章的发表偏倚。
纳入荟萃分析的文献基本情况
纳入荟萃分析的文献基本情况
| 研究 | 发表时间（年) | 省市自治区 | 所在地区(城市/农村) | 人群样本量 | 年龄(岁) | 糖尿病例数 | DR例数 | NPDR例数 | PDR例数 | DR检查方法 | DR诊断方法 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 张晓湄等[8] | 1996 | 广西柳州 | 华南（混合) | 11 886 | NA | 275 | 27 | 26 | 1 | OS+FFA | CCOFD |
| 李寿玲等[9] | 1998 | 安徽 | 华东（混合) | 11 618 | >15 | 216 | 67 | NA | NA | OS | CCOFD |
| 王光璐等[10] | 2001 | 北京 | 华北（混合) | 1 483 | ≥25 | 326 | 37 | 30 | 7 | OS | CCOFD |
| 阳新等[11] | 2004 | 新疆克拉玛依 | 西北（城市) | 6 542 | ≥25 | 224 | 26 | NA | NA | NA | CCOFD |
| 邹海东等[12] | 2006 | 上海 | 华东（城市) | 43 762 | 44~87 | 535 | 146 | 123 | 23 | FP | CCOFD |
| 刘巨平[13] | 2006 | 天津 | 华北（城市) | 23 212 | NA | 650 | 106 | 102 | 4 | OS | ICDRDSS |
| 胡海英等[14] | 2007 | 上海 | 华东（城市) | NA | >30 | 672 | 154 | 145 | 9 | FP | ICDRDSS |
| 董斌等[15] | 2008 | 广东佛山 | 华南（城市) | 5 731 | ≥20 | 196 | 22 | NA | NA | OS | CCOFD |
| Xie等[16] | 2009 | 北京 | 华北（混合) | 4 391 | >40 | 434 | 285 | 273 | 12 | FP | ETDRS |
| 刘磊等[17] | 2009 | 辽宁沈阳 | 东北（城市) | 1 534 | 14~82 | 137 | 17 | 17 | 0 | FP | CCOFD |
| 舒相汶等[18] | 2010 | 山东 | 华东（农村) | 16 330 | >25 | 689 | 181 | 107 | 74 | OS | ICDRDSS |
| 信中等[19] | 2010 | 北京 | 华北（农村) | 1 293 | >35 | 114 | 27 | 25 | 2 | FP | ICDRDSS |
| 叶秀群[20] | 2010 | 广东惠州 | 华南（城市) | 11 723 | >20 | 1 046 | 101 | 71 | 30 | OS+FP+FFA | ICDRDSS |
| 杨明珠等[21] | 2010 | 河北石家庄 | 华北（城市) | 3 318 | 35~80 | 381 | 87 | 69 | 18 | OS | CCOFD |
| 滕岩等[22] | 2010 | 哈尔滨 | 东北（农村) | 5 053 | >50 | NA | 56 | 49 | 7 | FP | CCOFD |
| 王红波等[23] | 2010 | 山西长治 | 华北（农村) | 57 500 | ≥15 | 2 632 | 986 | NA | NA | FP | CCOFD |
| 李炳震等[24] | 2011 | 北京 | 华北（城市) | 4 167 | ≥40 | 445 | 130 | 124 | 6 | FP | ETDRS |
| Wang等[25] | 2011 | 河北邯郸 | 华北（农村) | 6 830 | >30 | 368 | 165 | 145 | 20 | FP | ETDRS |
| 胡悦东[26] | 2011 | 辽宁沈阳 | 东北（混合) | 3 201 | 20~78 | NA | 88 | NA | NA | OS+FP | ETDRS |
| Pang等[27] | 2012 | 上海 | 华东（城市) | 3 259 | >15 | 799 | 75 | 74 | 1 | FP | ICDRDSS |
| 高丽涛[28] | 2010 | 辽宁沈阳 | 东北（城市) | 740 | 18~90 | 66 | 6 | NA | NA | OS+FP | CCOFD |
| 刘青霞等[29] | 2012 | 宁夏 | 西北（混合) | 3 001 | NA | 76 | 13 | NA | NA | NA | ICDRDSS |
| Xu等[30] | 2012 | 北京 | 华北（城市) | NA | 20~80 | 2 007 | 496 | 429 | 67 | FP | ETDRS |
| 袁明霞等[31] | 2012 | 北京 | 华北（混合) | 2 551 | 18~79 | 614 | 61 | 59 | 2 | FP | ICDRDSS |
| 张俊[32] | 2012 | 四川泸州 | 西南（城市) | 7 478 | ≥40 | 1 374 | 214 | 194 | 20 | OS+FFA | CCOFD |
| 谢田华等[33] | 2013 | 江苏无锡 | 华东（城市) | 6 150 | ≥50 | 663 | 36 | 34 | 2 | OS | ICDRDSS |
| 王芳等[34] | 2013 | 山西 | 华北（混合) | 5 012 | ≥45 | 480 | 95 | NA | NA | FP | ICDRDSS |
| 牟晓燕等[35] | 2014 | 辽宁大连 | 东北（农村) | NA | ≥30 | 603 | 219 | 217 | 2 | OS | ICDRDSS |
| 崔颖[36] | 2013 | 广东东莞 | 华南（城市) | 8 952 | ≥40 | 1 310 | 239 | 227 | 12 | FP | ICDRDSS |
| 王伟杰等[37] | 2015 | 上海 | 华东（城市) | NA | 71±9 | 2 152 | 736 | 687 | 49 | FP | ICDRDSS |
| 江雪丰等[38] | 2015 | 江西南昌 | 华东（混合) | 9 776 | ≥40 | 730 | 223 | 211 | 12 | FP+FFA | ICDRDSS |
| 项楠等[39] | 2015 | 辽宁大连 | 东北（城市) | NA | NA | 1 677 | 597 | 542 | 55 | OS+FP | ICDRDSS |
| 章小花等[40] | 2016 | 上海 | 华东（城市) | NA | 32~95 | 1 437 | 151 | 147 | 4 | FP | ICDRDSS |
| Gao等[41] | 2016 | 北京 | 华北（混合) | 2 551 | 18~79 | NA | 74 | 64 | 7 | FP | ICDRDSS |
| 叶炳林等[42] | 2016 | 广东佛山 | 华南（城市) | 3 751 | 60~104 | 286 | 82 | 57 | 25 | FP | ETDRS |
| 胡博杰等[43] | 2016 | 新疆和田 | 西北（混合) | 7 462 | 40~82 | 618 | 77 | 76 | 1 | FP | ETDRS |
| 梁辰等[44] | 2016 | 上海 | 华东（混合) | NA | 17~89 | 2 083 | 445 | NA | NA | FP | ICDRDSS |
| 刘嫣等[45] | 2017 | 全国6省 | 混合（混合) | NA | 62±10 | 13 473 | 4 591 | NA | NA | FP | NGSDR |
| 钟彩玲[46] | 2017 | 广东郁南 | 华南（混合) | NA | 32~78 | 7 234 | 1 593 | 1 162 | 431 | OS | CCOFD |
| 徐海铭等[47] | 2018 | 浙江杭州 | 华东（城市) | 2 363 | 50~88 | NA | 39 | NA | NA | NA | ICDRDSS |
注：DR为糖尿病视网膜病变；NPDR为非增殖性DR；PDR为增殖性DR；NA为未报告或不明确；OS为眼底镜；FFA为眼底荧光素造影；FP为眼底照相；CCOFD为中国眼底病学术会议（1984年）；ICDRDSS为DR严重程度国际临床分级（2002年）；ETDRS为早期治疗DR研究（1971年）；NGSDR为英国国家DR筛查指南（2000年）；年龄依据文献报道，采用范围或
±s表示
在中外数据库共检索到相关文献244篇，按照纳排标准，逐步精读文献内容，进行质量评价，最终共有40篇文献纳入荟萃分析。将一般人群作为研究对象的文献共31篇，总样本含量为282 620例；将糖尿病患者作为研究对象的文献共36篇，总样本量为47 022例；含有具体NPDR和PDR患者例数的文献29篇，其中1篇仅筛查出NPDR患者例数，因此不将其纳入PDR患病率分析。
异质性检验结果显示各纳入文献均存在异质性（P<0.01），因此选用随机效应模型进行分析。一般人群中DR的患病率为1.7%（95%CI：1.4%~2.0%）（图1）；NPDR患病率为1.5%（95%CI：1.3%~1.8%）；PDR患病率为0.15%（95%CI：0.11%~0.19%）。糖尿病人群中DR的患病率为22.4%（95%CI：18.8%~26.1%）（图2），NPDR患病率为20.2%（95%CI：16.6%~23.7%），PDR患病率为2.3%（95%CI：1.6%~2.9%）。
一般人群在30~39、40~49、50~59、60~69、70~79岁和80岁及以上各年龄段的DR患病率（95%CI）分别为20.5%（12.2%~28.8%）、21.8%（14.5%~29.1%）、22.1%（14.9%~29.4%）、21.1%（14.1%~28.1%）、22.0%（15.8%~28.2%）和20.2%（14.2%~26.2%）。根据纳入的40篇文献估计的不同行政区域及农村、城镇地区中DR患病率及患者例数见表2，其中西南地区仅有1篇文献，华中地区（河南、湖南、湖北）没有相关文献或具体数据，1篇文献无各省详细数据，均不纳入分析，因此荟萃分析结果中无华中、西南地区结果。
中国不同行政地区及农村、城镇地区一般人群和糖尿病人群的DR患病率及患者例数估计
中国不同行政地区及农村、城镇地区一般人群和糖尿病人群的DR患病率及患者例数估计
| 地区 | 常住人口（万） | 总人口（万） | 一般人群中DR患病率（%）（95% CI） | 糖尿病人群中DR患病率（%）（95% CI） | DR患者例数估计（万）（95% CI） |
|---|---|---|---|---|---|
| 华东 | 41 423 | - | 1.2（0.8~1.7） | 21.8（15.0~28.6） | 497.1（331.4~704.2） |
| 华北 | 17 576 | - | 2.6（1.9~3.3） | 27.7（19.4~36.1） | 457.0（334.0~580.0） |
| 华南 | 17 426 | - | 1.2（0.6~1.9） | 16.5（10.9~22.1） | 209.1（104.6~331.1） |
| 东北 | 10 794 | - | 1.4（0.7~2.2） | 23.7（11.4~35.9） | 151.1（75.6~237.5） |
| 西北 | 10 349 | - | 0.6（0.2~1.0） | 12.5（10.4~14.7） | 62.1（20.7~103.5） |
| 农村 | - | 84 843 | 1.6（1.2~2.1） | 34.0（27.8~40.2） | 1 357.5（1 018.1~1 781.7） |
| 城镇 | - | 55 162 | 1.4（1.1~1.8） | 18.7（14.2~23.2） | 772.3（606.8~992.9） |
注：-为无数据
漏斗图（图3）显示研究散点沿中线基本对称分布，调查一般人群DR患病率（Begg′s检验P=0.431，Egger′s检验P=0.532）及糖尿病人群DR患病率（Begg′s检验P=0.246，Egger′s检验P=0.607）的相关文献均无明显发表偏倚。
本研究通过中英文数据库全面检索策略和双重筛查过程收集了与中国DR患病率相关的共40项流行病学研究，符合条件的文献覆盖了31个省市自治区（22个省、4个直辖市、5个自治区）中的18个。本研究作为DR患病率研究数量最多的荟萃分析，确保了中国DR流行病学研究收集的相对完整性和代表性。在发表偏倚估计之前，进行了反正弦变换以稳定患病率的变异，这在很大程度上减少了合并不同患病率带来的偏差[6]，对缺乏DR流行病学调查的地区制定政策和医疗服务规划具有指导意义。
本研究中糖尿病患者DR患病率为22.4%，明显低于2012年全球糖尿病患者DR患病率（34.6%），但高于整个亚洲地区（19.9%）。与其他国家比较，本研究中的糖尿病患者DR患病率低于美国多种族DR队列研究结果（25.7%）[48]，高于新加坡亚洲多种族20.1%的患病率[49]。与中国其他地区DR调查结果比较，本研究中的糖尿病患者DR患病率低于台湾地区2型糖尿病流行病学调查结果（35%）[50]，高于香港地区糖尿病患者DR患病率（18.2%）[51]。本研究中不同地区的分析结果显示，华北及东北地区一般人群中DR患病率及糖尿病人群中DR患病率较高，农村地区人群患病率及患病人数均高于城市，原因可能与不同地区人群受气候、环境和经济发展情况影响而存在生活、饮食方式和医疗水平等的差异有关。
此外，农村DR患病人群不断增加可能与慢性非传染性疾病（慢病）人数增长和干预治疗情况有关，2013年第五次国家卫生服务调查分析报告[52]显示，中国城乡慢病患病率自2008年以来快速上升，城乡之间的差距明显缩小（城市：32.0%比36.7%，农村：21.0%比29.5%）。2012年中国18岁及以上城市和农村糖尿病知晓率、治疗率、控制率分别为45.2%、41.8%、30.5%和30.1%、27.9%、30.7%。农村地区糖尿病知晓率和治疗率明显低于城市，这导致农村糖尿病人群血糖、血红蛋白等DR相关危险因素的控制不佳。另一方面，自2009年以来，我国政府逐步加大对基层公共卫生服务的投入（从2009年每人每年15元到2017年的50元[53]），初级卫生保健服务现已覆盖超过70%的中国人口。基层卫生服务医疗机构每年规范的体检和随访评估，实施血糖监控，在一定程度上能够改善农村糖尿病人群的医疗保健情况。2018—2019年本课题组在浙江省乐清市象阳镇进行了40岁及以上农村居民DR筛查，也证实了这一特点[54]，糖尿病患者的知晓率和治疗率分别为83.0%（464/559）和77.8%（435/559），相较于2012年中国18岁及以上糖尿病患者知晓率（36.1%）和治疗率（33.4%）明显提高；但是糖尿病患者人群的平均空腹血糖为7.4 mmol/L，糖化血红蛋白为7.3%，提示人群的血糖控制情况仍不够理想，且DR的知晓率很低，仅为2.9%（16/559），这些结果部分解释了糖尿病患者中DR患病率达到30.9%（173/559）的原因。而本研究中纳入文献主要（29/40）来自省会或沿海发达地区，也提示了在基层卫生服务基础上进一步实施农村糖尿病人群DR筛查的必要和紧迫性。
尽管本研究按照荟萃分析的报告规范合并估计了中国人群DR的患病率，但仍然存在一些局限性：（1）合并总患病率结果异质性均在90%以上，这可能由于横断面调查一般为单个率结果，而单组别的荟萃分析较两组比较的稳定性差。虽然各种新提出的DR分级标准主要基于早期治疗DR研究（ETDRS）方法调整改进且针对NPDR和PDR的判定方法接近，但纳入的研究中采用不同的DR检查方法，特别是无客观资料的眼底镜检查造成的偏倚可能影响研究间的异质性。（2）华中、西南地区符合标准的DR流行病学的研究极少，可能增加估计结果的偏倚。
在中国初级卫生保健系统逐步完善的过程中，DR筛查转诊体系需要逐步建立和完善来满足糖尿病患者眼保健的需求[55]。通过远程医疗DR筛查进行评估，是一种准确且高成本效益的方式[56]。而随着人工智能技术的发展，自动化的检查和诊断方法有利于欠发达地区筛查的开展，也能大幅减少目前筛查中心人工收集图像和读片的工作量[57]。此外，筛查应使用国际标准化的DR分类系统以促进世界范围内的可比性和交流。
综上所述，本研究结合中国1990—2020年各地区较高质量的DR流行病学调查结果，评估了国内DR的患病情况，结果提示农村人群的DR早期筛查、预防及干预治疗迫在眉睫。目前仍需高质量的DR人群干预和卫生经济学研究为国家公共卫生服务系统完善糖尿病患者眼科保健提供重要参考。
所有作者均声明不存在利益冲突
