夜遗尿症（NE）是儿童常见疾病，发病率高。根据是否伴有白天下尿路症状（LUTS），NE可分为单症状性夜遗尿症（MNE）和非单症状性夜遗尿症（NMNE）^［1］。对于MNE患儿，国际小儿尿控协会（ICCS）推荐在初始治疗时，如果行为治疗、觉醒训练等基础治疗无效，可给予去氨加压素和警铃疗法治疗^［2］。难治性单症状性夜遗尿症（RMNE）定义为MNE经过上述治疗后症状改善不到50%，治疗时间至少为3个月。导致RMNE治疗效果不佳的主要原因是其病因诊断不够明确，而夜间膀胱功能障碍是RMNE的重要病因。常规尿动力学检查（CUD）已经成为评估膀胱功能障碍的标准临床检查方法。但是CUD也有自身的局限性：研究发现，对于19%~44%的下尿路疾病患者，CUD无法明确地阐明膀胱储尿期出现LUTS的病因^{［3, 4］}。动态尿动力学检查（AUM）是在受试者膀胱自然充盈状态下监测膀胱尿动力学参数^［5］。AUM比CUD更加接近生理状况，是研究膀胱生理功能的理想检查方法。本研究通过比较AUM和CUD评估RMNE患儿的检查结果，探讨AUM在RMNE患儿诊治中的临床应用价值。

1. 病例来源与分组：本研究为病例对照研究。收集2017年5月—2019年9月期间于郑州大学第一附属医院泌尿外科就诊并经门诊医生详细了解患儿病史诊断为RMNE的患儿40例，其中男22例、女18例。

纳入标准：（1）符合ICCS关于MNE的诊断标准：年龄≥5岁，无白天尿频、尿急、尿痛和漏尿等LUTS，夜间睡眠状态下无意识的间歇性尿失禁；（2）夜间尿床频率≥2次/周，持续时间>6个月；（3）既往治疗效果不佳，治疗时间超过3个月，治疗后遗尿症状改善不到50%；（4）在尿动力学评估前停止治疗至少1个月；（5）患儿及家长对检查依从性良好。排除标准：（1）NMNE患儿；（2）存在大便干结、便秘问题，患有严重精神心理疾病、颅内病变、糖尿病或注意缺陷多动障碍等疾病。

在患儿和家属了解该研究并确认签署知情同意书的情况下进行尿动力学检查。本研究方案通过郑州大学第一附属医院伦理委员会审批（伦理批准编号：2017-KY-102）。

2. 尿动力学检查：RMNE患儿同一天晚上先后行CUD和AUM。检查开始前告知患儿及家属检查流程，嘱其使用开塞露排空直肠大便，使直肠测压管的测压效果达到最佳。同时使患儿及家属熟悉尿动力检查室环境，检查过程中安抚患儿，以减轻患儿紧张心理和抵触情绪对检查结果的影响。CUD和AUM尿动力检查参数测定标准参照2016年ICCS发布的儿童和青少年下尿路功能术语标准化报告^［6］。

CUD使用荷兰MMS尿动力学检查设备，检查流程按照国际尿控协会规范要求^［7］。患儿饮水憋尿后，首先进行尿流率+残余尿量测定：在尿流率检查设备上排空膀胱，排尿完毕后使用超声测量膀胱残余尿量，记录参数包括最大尿流率（Qmax）和残余尿量（PVR）。CUD于晚上6点开始，嘱患儿躺于检查床，截石位，使用碘伏严格消毒会阴区，利多卡因软膏润滑测压导管，鼓励患儿深呼吸，在其情绪稳定情况下，轻柔缓慢地置入6 Fr双腔气囊膀胱测压导管（成都维信医疗公司）和8 Fr气囊直肠测压导管（成都维信医疗公司），并使用文森（WENSON）导管固定器妥善固定导管。压力传感器与受检者耻骨位置齐平进行调零。充盈介质为常温生理盐水，充盈速度为10 ml/min。充盈期观察逼尿肌压力曲线变化，至患儿自诉不能耐受后停止灌注。嘱患儿排尿，记录排尿期的压力曲线。记录参数包括膀胱顺应性（BC）、最大逼尿肌收缩压力（Pmax.det）、正常尿意膀胱压测定容量（NDCC）、最大膀胱测压容量（MCC）、是否存在逼尿肌过度活动（DO）及其发生频率和最大值。

AUM使用荷兰MMS公司Luna便携式设备，检查流程按照国际尿控协会规范文件^［8］。CUD结束后约1 h，即20∶00开始AUM。AUM所需时间为患儿一个整晚的睡眠周期，在便携式AUM设备上记录压力曲线及相关事件。检查前进行视频教学式指导，讲解便携式AUM设备的正确使用方法，以获得最大程度的配合，获取精确的数据。患儿取截石位，严格无菌消毒，使用石蜡油润滑测压导管，于尿道和直肠分别置入AUM专用6 Fr三腔气囊膀胱测压导管（美国T-DOC公司）和8 Fr气囊直肠测压导管（美国T-DOC公司），分别与AUM设备相应的传感器端口进行连接，测试膀胱压力信号和腹压信号是否稳定，待调整稳定后，通过计算机软件对所有传感器进行体内调零，再将各传感器开关推至充气位置。嘱患儿咳嗽，通过电脑终端观察膀胱压力和腹压信号是否依然稳定。然后使用导管固定器进行固定，并嘱患儿正常活动后检查固定的牢固程度。患儿夜间在尿动力检查中心旁边的独立病房休息，便于检查医生发现是否存在信号不稳定或连接中断等情况，及时进行相应调整。嘱患儿按照平时在家的作息时间上床睡觉，在床上铺垫儿童用尿垫，患儿可正常饮水并少量进食，嘱患儿家属详细记录患儿饮水类型、容量和饮水时间，以及夜间患儿是否有体位变动及具体时间，并在便携式AUM设备上按压相应的事件按键准确记录事件。待患儿睡着后，重新对逼尿肌压力进行调零，每隔1 h观察一次电脑终端的压力曲线。晨起第一次排尿前嘱患儿至尿动力中心检查室进行尿流率+残余尿量测定：在尿流率检查设备上排空膀胱，排尿完毕后使用超声测量膀胱残余尿量。次日7∶00检查完毕后，将便携式AUM设备上的数据传输至电脑，并通过电子天平称量尿垫重量。记录参数包括Qmax、PVR、BC、Pmax.det，是否存在DO及其发生频率和最大值。

3. 统计学处理：应用SPSS 19.0软件对数据进行分析。计量数据符合正态分布，以x¯±s表示。患儿AUM和CUD结果中的尿动力学参数组间比较采用配对t检验；阳性率的比较采用χ²检验，双侧检验，检验水准α=0.05。

1. 一般情况：5例患儿或其父母依从性较差，中途退出研究，最终共计35例患儿纳入本研究。RMNE患儿年龄为（12.6±2.1）岁，男女性别比例为19∶16，遗尿症状严重程度（遗尿频率）为（4.2±1.7）次/周。

2. 尿动力学参数比较：AUM组和CUD组尿动力学检查参数的比较结果如表1所示。与CUD组比较，AUM组BC［（28.4±7.7）ml/cmH₂O比（23.6±6.1）ml/cmH₂O（1 cmH₂O=0.098 kPa）］、Pmax.det［（44.6±9.1）cmH₂O比（36.8±8.3）cmH₂O］较高（均P<0.05）。两组间Qmax［（19.6±7.2）ml/s比（20.9±5.4）ml/s］、PVR［（9.5±5.7）ml比（10.9±5.3）ml］差异无统计学意义（均P>0.05）。与CUD组比较，AUM组DO阳性率 ［77.1%（27例/35例）比45.7%（16例/35例）］ 较高（P<0.05）。其中15例（42.9%）CUD中发现DO的患儿，在AUM中同样检出DO；12例（34.3%）患儿在CUD中未发现DO，而只在AUM中检出DO。对于CUD和AUM均检出DO的15例患儿：与CUD组比较，AUM组DO发生频率［（3.1±1.0）次/h比（2.4±0.8）次/h］、DO最大值［（22.9±4.5）cmH₂O比（19.2±4.0）cmH₂O］较高（均P<0.05）。此外，35例RMNE患儿NDCC为（235.8±84.7） ml；MCC为（322.6±70.8）ml。

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表1

35例RMNE患儿AUM与CUD测定相关尿动力学参数

表1

35例RMNE患儿AUM与CUD测定相关尿动力学参数

参数	AUM	CUD	t值/χ²值	P值
Qmax（ml/s，x¯±s）	19.6±7.2	20.9±5.4	0.81	0.426
BC（ml/cmH2O，x¯±s）	28.4±7.7	23.6±6.1	2.78	0.009
Pmax.det（cmH2O，x¯±s）	44.6±9.1	36.8±8.3	4.15	0.000
DO阳性［例（%）］	27（77.1）	16（45.7）	7.30	0.007
DO发生频次（次/h，x¯±s）	3.1±1.0	2.4±0.8	3.56	0.003
DO最大值（cmH2O，x¯±s）	22.9±4.5	19.2±4.0	3.07	0.008
PVR（ml，x¯±s）	9.5±5.7	10.9±5.3	1.20	0.239
NDCC（ml，x¯±s）	-	235.8±84.7	-	-
MCC（ml，x¯±s）	-	322.6±70.8	-	-

注：RMNE为难治性单症状性夜遗尿症；AUM为动态尿动力学检查；CUD为常规尿动力学检查；Qmax为最大尿流率；BC为膀胱顺应性；Pmax.det为最大逼尿肌收缩压力；DO为逼尿肌过度活动；PVR为残余尿量；NDCC为正常尿意膀胱测压容量；MCC为最大膀胱测压容量；1 cmH₂O=0.098 kPa；“-”表示无法测得

RMNE长期反复夜间遗尿通常给患儿及其家庭带来较大心理压力，对患儿生活质量和心理健康造成严重的不利影响^［9］。遗尿具有自愈倾向，但最终仍有0.5%~2%患儿遗尿症状会持续至成年^{［10, 11］}。对于单个RMNE患儿，针对其发病机制进行个体化、针对性的治疗是治疗有效的前提条件。本研究针对RMNE的膀胱功能障碍机制，探讨AUM在评估RMNE患儿诊疗中的应用价值，检索发现目前国内外尚无RMNE相关的此类研究。

尿动力学检查是评估下尿路功能的客观工具，当CUD等检查方法未能明确诊断下尿路功能障碍发病机制的时候，AUM可作为评估下尿路功能的有效方法。AUM过程中尿液充盈为生理性产生，充盈模式和液体温度更接近人体真实的生理状态，从而获得更为精确的检查数据。虽然AUM操作步骤和结果分析相对复杂，但被认为是评估下尿路功能障碍更为准确的检查方法^{［12, 13］}。最新版中国遗尿专家共识指出，夜间动态尿动力学检查更符合患儿尿床发生的生理条件，能够明确患儿夜间膀胱功能障碍的类型及严重程度^［14］。

本研究结果显示，AUM组BC显著高于CUD组。由于AUM在日常生活状况进行，可避免患儿身处尿动力学检查室和检查时体位对检查结果的影响，而且其利用受试者自身产生的尿流充盈膀胱，对BC的影响要小于CUD，更能准确地反映膀胱对增加液体的耐受力特性。AUM检测到的患儿排尿期Pmax.det显著高于CUD，其具体机制尚不清楚，可能与人工灌注速度超过膀胱尿流生理充盈速度后膀胱收缩能力下降有关。Rosario等^［15］对膀胱出口梗阻患者分别行AUM和CUD，结果显示：AUM组Pmax.det显著高于CUD组，Qmax同样显著高于CUD组。分析原因可能是AUM组逼尿肌收缩力增加，同时膀胱出口梗阻程度降低所致。Robertson等^［16］对17名健康志愿者分别行AUM和CUD，结果显示，在排尿期，AUM检测的Pmax.det同样显著高于CUD。

夜间DO是NE的重要发病机制之一。虽然CUD已经广泛应用于下尿路功能障碍患者的临床评估，但假阴性结果并不少见。本研究中，AUM检出DO的敏感性显著高于CUD，所以AUM对于CUD未能检出DO的RMNE患儿有更高的诊断价值，为患儿治疗方案的选择提供了客观依据。既往研究发现AUM较CUD具有更高的DO检出率^{［17, 18］}，这与本研究结果一致。本研究发现，12例（34.3%）患儿在CUD中未发现DO，而只在AUM中检出DO。Yeung等^［19］研究同样发现，对于CUD结果和功能性膀胱容量均正常的原发性NE患儿，35%患儿在夜晚睡眠状态下尿动力学检查时检测出DO。一项研究使用脑电图联合夜间尿动力学持续监测NE患儿，结果发现35%的患儿只在夜晚睡眠期间检测出DO^［20］。此外，本研究发现AUM检查中DO频率和DO最大值同样显著高于CUD。分析原因可能为：（1）测压导管刺激膀胱；（2）AUM时间较长；（3）患儿变换体位等刺激导致某些受试者出现DO。AUM无论是DO阳性率，还是在DO频率和DO最大值方面均显著高于CUD，这提示了RMNE患儿膀胱的高敏感性。由于RMNE患儿夜间睡眠状态下频发DO，膀胱可能尚未达到预期膀胱容量就由于DO而发生不受自主控制的排尿。总之，AUM诊断DO的灵敏度较高，对于CUD未能检出DO但根据病史怀疑DO存在的RMNE患儿，可以进一步行AUM以明确诊断。但在对RMNE患儿的初始检查时，能否使用AUM代替CUD有待进一步研究。

本研究有助于揭示RMNE的膀胱功能障碍机制，AUM也存在一些不足之处。首先，由于女性尿道较短，而AUM测压导管没有固定用的水囊，在长时间检查过程中随着受试者体位改变，导管容易脱落，需要更加优化的导管设计或固定方法。此外，由于遗尿在睡眠过程中发生，导致患儿或其父母无法及时在AUM便携式设备上按键记录遗尿事件。

AUM可以诊断RMNE患儿是否伴有膀胱功能障碍，在评估BC、Pmax.det、DO等膀胱功能参数方面较CUD更为精确。对于CUD结果不理想的RMNE患儿，推荐进一步行AUM以明确病因。