探讨神经内镜联合荧光造影在前循环动脉瘤夹闭术中的应用价值。
以2018年10月至2019年1月武汉大学中南医院神经外科收治的15例前循环动脉瘤患者为研究对象，在动脉瘤夹闭术中使用神经内镜联合吲哚菁绿荧光造影，以了解动脉瘤形态， 观察瘤颈具体位置、与载瘤动脉关系，夹闭动脉瘤后载瘤动脉有无狭窄、夹闭不全以及动脉瘤后壁下隐藏的穿通支血管有无误夹。
15例动脉瘤夹闭全部成功（15/15），3例动脉瘤夹闭后使用吲哚菁绿血管造影（ICGA）及神经内镜观察后，发现动脉瘤颈残留，给予调整动脉瘤夹位置或补加动脉瘤夹，有1例脉络膜前动脉瘤夹闭后发现误夹脉络膜前动脉，给予调整动脉瘤夹后再次使用ICGA及神经内镜观察，脉络膜前动脉通畅，有1例A1段动脉瘤夹闭后，使用ICGA及神经内镜观察发现有穿支血管被误夹，给予调整动脉瘤夹后血管通畅，本组患者无手术相关致死、致残病例，也无植物生存状态病例。
在开颅动脉瘤夹闭术中，使用神经内镜观察穿支血管有无误夹及动脉瘤是否夹闭完全较不使用神经内镜和（或）吲哚菁绿荧光造影，可以减少术中脑血管痉挛，减少穿支血管误夹率，避免动脉瘤瘤颈残留，避免载瘤动脉狭窄或闭塞，减少术后并发症。
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颅内动脉瘤是常见的脑血管疾病，有1/3的动脉瘤患者出血后因未及时诊治而死亡［1］。手术夹闭动脉瘤是目前主要治疗手段之一，随着显微神经外科治疗技术的不断发展和完善，动脉瘤夹闭术的成功率大大提高，其致残率和病死率明显降低。动脉瘤夹闭手术效果取决于动脉瘤是否夹闭完全、载瘤动脉是否通畅，分支及穿支动脉是否受影响，目前这仍是神经外科医生在开颅夹闭动脉瘤术中面临的几个最主要的问题。近年来，已经有集合吲哚菁绿血管造影（ICGA）功能的显微镜应用于动脉瘤夹闭术中行血管评估［2］，但是对于手术野深部的结构如动脉瘤或者动脉后方被动脉瘤体覆盖的血管，单纯的ICGA就不足以满足外科医生的要求。为此，本研究使用神经内镜联合ICGA观察穿支血管有无误夹及动脉瘤是否夹闭完全，旨在探讨在前循环动脉瘤夹闭术中使用神经内镜联合荧光造影观察穿支血管有无误夹及动脉瘤是否夹闭完全的临床价值。
采用系列病例分析的方法。以2018年10月至2019年1月期间武汉大学中南医院神经外科收治的15例前循环动脉瘤患者（15个动脉瘤）为研究对象，其中男9例，女6例；年龄42~65岁，平均53.2岁。颈内动脉-眼动脉段动脉瘤1例，颈内-后交通动脉动脉瘤5例，前交通动脉动脉瘤2例，大脑前动脉A1段动脉瘤1例，大脑中动脉动脉瘤5例，脉络膜前动脉动脉瘤1例；4例为梭形动脉瘤，11例为囊性动脉瘤，15个动脉瘤中，小型（<5 mm）3个，中型（5~10 mm）9个，大型（10~25 mm）3个；未破裂动脉瘤6例，9例均因动脉瘤破裂导致蛛网膜下腔出血而就诊，其中3 d内手术者6例，3~14 d内手术者3例；术前Hunt-Hess分级：0级6例，Ⅰ级2例，Ⅱ级2例，Ⅲ级4例，Ⅳ级1例。均术前行头颅CT血管造影（CTA）或数字减影血管造影（DSA）确诊动脉瘤，排除其他严重躯体疾病及脑病史，排除Hunt-Hess Ⅴ级患者。所有患者均无碘过敏史和染色剂注射后的过敏反应。本研究经武汉大学中南医院伦理委员会批准通过（批件号：2019117），所有患者均知情同意并签署知情同意书。
1. 手术方法：气管插管全身麻醉（全麻）下手术，本组病例均采用翼点入路夹闭动脉瘤（1例经扩大翼点入路并术后去骨瓣减压术），在显微镜下分离侧裂，解剖结构暴露满意后，在显微镜下及神经内镜下动态观察动脉瘤大小、瘤体指向及其与载瘤动脉及穿支血管关系，并照相存盘。
2. ICGA：术中使用带有荧光造影功能的Pentero手术显微镜（Carl Zeiss公司，德国），首先将显微镜对准拟造影区域，清除术野内的积血及液体，放大倍数调整<5倍、焦距<300 mm；显微镜切换至荧光造影模式（Fluorescence），注射用吲哚菁绿（indocyanine green，ICG）25 mg加入10 ml生理盐水溶解（每次用量<0.5 mg/kg），经前臂静脉一次推注（5~10 s）。然后通过监视屏上的ICGA影像观察动脉瘤与载瘤血管及周围相关血管的关系，动态记录ICGA全过程并存盘；再次行ICGA需间隔时间>15 min。根据手术需要选择在动脉瘤夹闭前、夹闭后或调整后进行ICGA及神经内镜观察。对于部分复杂动脉瘤考虑术中可能需要反复多次ICGA，可尝试每次使用半量ICG（12.5 mg ICG溶解于5 ml生理盐水）注射亦可取得清晰的影像。所有患者术中ICGA取最后一次夹闭完成的影像与术后DSA或者CTA做比较。
3. 临床随访及评价：根据诊疗常规，术后24 h检查头部CT，术后3个月行脑DSA或者CTA检查。由1名未参加手术的高年资神经外科医师（脑血管病专业）评价术中ICGA与术后DSA或者CTA结果的吻合程度。评价指标包括动脉瘤颈有无残留、载瘤动脉有无狭窄、穿支动脉有无闭塞。应用改良Rankin 评分（modified Rankin scale，mRS）评价预后。
本组15例患者15个动脉瘤均成功夹闭，应用临时阻断技术8例，术后CTA或DSA显示瘤颈残留为0，无载瘤动脉狭窄及穿支动脉误夹。术中动脉瘤破裂5例，未能在夹闭前使用ICGA及神经内镜观察动脉瘤的形态及其与周围血管的关系，但都给予成功夹闭，术后使用ICGA及神经内镜观察动脉瘤夹闭完全，无穿支血管误夹。术中有3例夹闭动脉瘤后使用ICGA及神经内镜观察后，发现动脉瘤颈残留，给予调整动脉瘤夹位置或补加动脉瘤夹，有1例脉络膜前动脉瘤夹闭后发现误夹后交通动脉，给予调整动脉瘤夹后再次使用ICGA及神经内镜观察，后交通动脉通畅，有1例A1段动脉瘤夹闭后，使用ICGA及神经内镜观察发现有穿支血管被误夹，给予调整动脉瘤夹后血管通畅，避免了术后严重并发症的出现（典型病例见图1，2）。
注：ICGA为吲哚菁绿血管造影
本组未出现与内镜相关的并发症，无手术相关致死、致残病例，也无植物生存状态病例。术后有1例患者出现动眼神经麻痹，在术后2周内自动恢复。影像学随访（3.9±1.2）（3~6）个月，行头颅CTA检查5例，行DSA检查10例，无动脉瘤复发、无载瘤动脉狭窄及穿支夹闭病例。经过术后6个月门诊或电话随访，本组疗效良好（mRS评分0~2分）14例，预后不良（mRS评分4分）1例，此例患者因基底节区血肿导致对侧肢体肌力1级，术后偏瘫症状较术前无加重，术后3个月肢体肌力好转至3级。
外科夹闭颅内动脉瘤目前仍是动脉瘤有效的治疗手段之一，动脉瘤是否夹闭完全、载瘤动脉是否狭窄及是否累及周围穿通动脉是神经外科医生在术中面临的几个最主要的问题［3］。
目前对于动脉瘤夹闭效果的监测，常用的手段包括微血管多普勒超声监测、激光多普勒血流仪术中监测、头部CTA、脑血管造影、术中神经电生理监测、神经内镜术中监测及ICGA等［4, 5, 6, 7, 8］。集成ICGA的显微镜已用于血管神经外科手术多年［9］，它被认为是脑血管疾病手术过程中监测脑血流的有力工具。
尽管多项研究证明术中ICGA在观察动脉瘤周围的穿支动脉时存在优势，但是根据本研究的经验，术中ICGA经常由于动脉瘤夹的阻挡难以确认瘤颈残留和穿支血管的狭窄［10］，动脉粥样硬化和部分栓塞动脉瘤的钙化和厚壁等均可影响造影剂显影效果［11］。手术中应遵循“即使牺牲完美的瘤颈夹闭也应避免穿通支动脉误夹的情况出现”的原则。
脑血管痉挛是患者动脉瘤破裂出血后及在开颅动脉瘤夹闭术中及术后常见的并发症，是导致死亡或致残的主要原因，是多种因素造成的［12］，其中脑血管管径狭窄是主要因素。对于颅内动脉瘤特别是颅内复杂动脉瘤，在显微镜视野下很难判断动脉瘤的具体形态，容易发生动脉瘤颈夹闭不全或残留，误夹穿支血管，因此术者往往会使用器械过度牵拉血管，因此会因脑血管痉挛出现神经功能障碍。在本组病例中，本研究利用神经内镜的优点，使用神经内镜辅助开颅动脉瘤夹闭，可以提供更加清晰的解剖结构，避免为观察动脉瘤与血管关系而过度牵拉所引起的脑血管痉挛发生率，减少术后相关并发症。
神经内镜焦距短、视野宽，具有良好的照明和图像质量，能够通过镜体内不同通道进行电凝止血、冲洗、活检等操作，本研究使用0°硬性内镜，其视野更广阔，给出的是一个直线视野，30°内镜给出的是一个侧面视野，部分视野为盲区，但使用30°内镜在观察手术角落时很有用，主要用于手术死角的观察［13］。
神经内镜专业性很强，对人员素质、器械设备要求很高，所见图像为二维图像，景深差，在视野边缘存在“鱼眼效应”，需要长期的训练和重复才能得心应手。由于伴有动脉瘤破裂出血的患者一般颅内压较高，操作空间狭小，对技术精细程度的要求更高，如果没有足够的训练，则难以熟练掌握。内镜存在镜后盲区， 即“灯下黑”，器械进入应与内镜“同进同出”，减少不必要的脑组织、血管及神经的误伤。
本研究的经验：（1）夹闭前置入内镜观察，减少了对动脉瘤、瘤周组织的牵拉，缩短了临时阻断时间，降低术中动脉瘤破裂风险，根据观察到动脉瘤的形态及其与载瘤动脉的关系，术者可提前选择合适型号的动脉瘤夹。（2）并不是所有的动脉瘤均适合置入内镜观察，动脉瘤破裂出血后脑组织肿胀，手术空间小，清除蛛网膜下腔积血后，缓慢释放脑脊液，一般可获得充足的空间，来置入神经内镜辅助观察。（3）后交通动脉及其穿通支、脉络膜前动脉、大脑前动脉、大脑中动脉的分支有时候藏在动脉瘤瘤体的后方，显微镜下因瘤体遮挡，术中使用荧光造影自然也无法观察到载瘤动脉详细走行，容易误夹闭载瘤动脉或其穿支血管，而置入神经内镜后可以清晰辨认出动脉瘤与载瘤动脉的关系，从而减少并发症的发生。（4）前交通动脉动脉瘤破裂出血早期开颅夹闭动脉瘤时由于脑压较高，在暴露动脉瘤时已需吸除部分直回，因此手术空间狭小，置入内镜观察反而易伤及穿支动脉，所以在前交通动脉瘤夹闭术中应选择性地应用内镜。（5）在大脑中动脉瘤因穿支较少，位置相对表浅，一般无需应用内镜辅助即可获得满意夹闭。（6）神经内镜只能从血管外观察血管的形态、动脉瘤的位置，荧光造影技术因为自身的优点，可以弥补神经内镜在此方面的不足之处，在开颅动脉瘤夹闭术中两者结合可以更好地判定动脉瘤是否夹闭完全。
本研究在患者颅内动脉瘤夹闭术中使用了ICGA联合神经内镜，清晰地了解动脉瘤结构， 监测脑血流的变化，还可以探查到瘤蒂具体位置以及动脉瘤后壁下隐藏的穿通支血管， 对解剖结构提供了更好的视野，从而减少对周围脑组织、重要神经和血管的损伤，降低了术后并发症的发生率，证明了其在临床中的应用价值。
所有作者均声明不存在利益冲突
