目前在我国自然人群中Hp的感染率为47%~66%^［5］，在ACS患者中Hp感染率为42.0%~58.7%^{［6, 7］}。多项荟萃分析表明，Hp感染是ACS和冠心病的危险因素（OR= 2.03，95%CI：1.66~2.47；OR=2.35，95%CI：1.72~3.22）^{［8, 9］}，但这些研究多存在样本量小，个体、地区差异较大以及研究人群狭窄等局限性，故在ACS人群中，Hp感染率以及Hp是否为ACS发生的独立危险因素需进一步的研究证实。

ACS一般起病急，临床上较少对ACS患者常规进行¹³C-尿素呼气试验（¹³C-urea breath test，UBT）和粪便抗原检测，且在使用如质子泵抑制剂（proton pump inhibitor，PPI）等药物后易造成上述检测出现假阴性结果。目前，关于Hp感染与ACS相关的研究多是基于血清学检测，其优点是样本可长期保存便于批量处理，且结果不易受药物及消化道环境影响。Niccoli等^［10］通过对血清Hp抗体的检测研究细胞毒相关基因抗原（cytotoxicity related gene antigen，CagA）阳性菌株在ST段抬高型心肌梗死后再发心脏事件中的作用，结果发现CagA阳性菌株与再发ACS的发病有关（ACS病史，阳性组比阴性组：28.3％比14％，P=0.019），但血清检测的局限性在于无法辨别是既往感染还是现症感染，且敏感性与特异性较低。因此，急需寻找适合ACS患者的常规非侵入性检查手段。

Hp感染不仅是ACS消化道出血并发症的独立危险因素，还与抗栓治疗药物协同进一步增加出血风险。荟萃分析表明，Hp感染可使溃疡出血风险增加1.79倍，Hp感染与服用非甾体类抗炎药（non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAID）两种因素共存可使溃疡出血风险增加6.13倍^［11］。另一项荟萃分析表明，服用阿司匹林（aspirin，ASA）的Hp感染者比未感染者的上消化道出血更频繁（OR=2.32，95％CI：1.25~4.33）^［12］。此外，Hp感染与其他ACS抗栓药物亦增加出血风险，Venerito等^［13］发现Hp感染可使服用非ASA抗血小板药物的患者出血风险增加4.37倍，并使接受双联抗血小板者出血风险增加8.43倍。因此，ACS指南中特别强调对于胃肠道高出血风险（包括Hp感染）并接受双联抗血小板治疗（dual antiplatelet therapy，DAPT）的患者，建议联合PPI预防胃肠道出血^［14］。

1.Hp感染导致消化道损伤：Hp感染在消化道出血发病机制中的作用主要是通过直接作用引起消化性溃疡或与NSAID协同作用引起胃肠道黏膜损伤所致^［15］。首先，Hp是一种螺旋状具有带鞘鞭毛的革兰阴性杆菌，其主要通过产生细胞毒素（如空泡毒素A）、分泌有毒性作用的酶（如尿素酶、过氧化物歧化酶等）以及诱导黏膜的局部炎症反应造成胃黏膜屏障的损伤。其次，Hp感染后宿主释放的各种炎症介质可触发机体的免疫反应产生抗体，诱发全身免疫反应，并加重胃部损伤。此外，尿素酶分解尿素产生的氨，可使胃内pH值降低，胃泌素水平代偿性升高，促进胃酸分泌，增加胃蛋白酶活性，从而可加重溃疡，侵蚀胃黏膜下血管造成消化道出血。针对Hp对消化道的直接损伤作用机制，可考虑根除Hp或抑酸治疗（PPI或H₂受体抑制剂）、使用胃黏膜保护剂、胃酸中和剂等治疗措施。然而，对于ACS抗栓治疗这类出血高危人群，Hp感染使出血风险增加，所以指南建议可加用PPI治疗。荟萃分析表明在接受抗血小板药物（单一疗法和DAPT疗法）的患者中，与H₂受体抑制剂对比，PPI不增加重大心脏不良事件（MACE）发生率且显著减少消化道出血的风险（OR=0.28，95％CI：0.17~0.48）^［16］，所以目前临床上常合用PPI以减少ACS出血风险。

2.Hp感染与抗栓药物间的可能相互作用：临床数据表明Hp感染与ACS抗栓药物协同增加患者出血风险。其可能的机制是Hp作为胃内容物之一，在NSAID等药物破坏黏膜完整性后，可协同胃酸、胃蛋白酶、食物和胆汁等共同引起放大的组织反应，造成消化道损伤出血^［17］。ASA不仅是一种NSAID，并且是ACS抗血小板治疗的一线药物。它既能通过其抗血小板作用增加出血风险，又能通过抑制COX-1直接损伤胃黏膜而引发消化道出血。然而Hp感染与ASA间相互作用机制尚存争议，部分研究发现Hp可减缓ASA所致消化性溃疡的发展^［18］。Iijima等^［19］的研究则指出，Hp感染与ASA之间的相互作用是双相的，取决于个体胃酸分泌水平。ACS抗栓治疗还包括P2Y12抑制剂、GPⅡb/Ⅲa抑制剂、抗凝药物以及部分合并房颤或瓣膜病的患者使用口服抗凝药。虽然目前没有直接证据证明其他抗血小板和抗凝药物与Hp感染相互作用引起消化道损伤出血，但这些药物均可增加出血风险，尤其是对于高龄、肾功能不全及消化道溃疡病史患者。例如氯吡格雷虽不能直接引起胃黏膜损伤，但其通过非竞争性抑制ADP受体，在抑制血小板活化的同时，减少血小板衍生的生长因子释放，抑制血小板释放的血管内皮生长因子，减少新生血管形成，使得胃肠道黏膜损伤修复受阻、出血。

针对Hp感染与NSAID（包括ASA）间相互作用，对于出血高危的ACS患者，可采用降阶治疗策略以减少Hp与抗栓药物的协同作用，从而减少出血的发生。大量研究表明，对于ACS患者，与常规12个月DAPT相比，短期应用ASA后（1~3个月），改为P2Y12抑制剂单药治疗，在不增加缺血事件的同时可显著减少出血事件^［20］。这种抗栓治疗方案对合并Hp感染的ACS 患者或许可以作为一种降低出血风险的治疗策略；此外，部分小样本研究对比了吲哚布芬和ASA在ACS抗血小板治疗患者中的有效性和安全性，结果表明吲哚布芬在不降低有效性的基础上可减少消化道出血事件^［21］。因此可以考虑用同属于NSAID但可逆性抑制ADP的吲哚布芬替代ASA。

3.Hp感染对血小板、凝血系统的影响：Hp感染可影响血小板数量和功能，但是其对出血风险的影响尚具争议。一方面，Hp感染是明确的特发性血小板减少性紫癜致病因素^{［15， 22］}，但后者是消化道出血并发症的相对罕见的危险因素；而另一方面，Hp感染可能会导致血小板计数增加并增强活化和聚集功能，这在临床上可能表现为血栓性并发症，引起ACS缺血事件。既往研究表明Hp感染可改变凝血和纤溶系统中组织因子、纤维蛋白原、蛋白C、组织型纤溶酶原激活剂和血栓调节蛋白的水平^［23］，但其产生的效应与出血风险关系尚不明确。

因此，对于患有凝血功能障碍疾病如血小板减少、贫血、凝血因子异常等的患者，其系统性出血风险较高，以及上述凝血系统与Hp感染潜在的关系，应谨慎调整抗栓治疗方案，但由于目前Hp对于血小板和凝血系统的影响尚不明确，故是否需要根除Hp有待研究证实。

如今由于抗生素耐药率日益增加，Hp根除的一线标准治疗多采用四联疗法或包含双倍剂量PPI的三联疗法。其中PPI包括奥美拉唑、埃索美拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑等，抗生素常用的有四环素、甲硝唑、阿莫西林、克拉霉素等。

如前所述，Hp感染可增加ACS抗栓治疗出血风险，因此对于抗栓治疗患者是否应常规根除Hp值得重视。近期一项纳入572例ACS患者的前瞻性多中心试验探讨了Hp根除疗法在预防MACE和上消化道出血（upper gastrointestinal bleeding，UGIB）中的意义，结果发现与未根除Hp的患者相比，根除Hp后不改变MACE发生率但UGIB发生率较低（18.1%比8.7%，P=0.029）^［24］。曹中南和杜新平^［25］的研究也发现根除治疗能够改善ACS患者UGIB和贫血，减少不良事件发生率，改善预后，但Hp根除治疗后仍存在复燃的可能，且根除治疗中所用的抗生素对ACS也有影响。虽然目前抗生素对ACS直接出血影响的证据不足，但以下几种根除治疗常用抗生素多影响肝肾功能，且与抗栓治疗药物间存在相互作用。四环素不仅可抑制血浆凝血酶原的活性，也会影响肝肾功能；此外，甲硝唑能增强华法林等抗凝药物的作用，阿莫西林可影响肝、肾功能，克拉霉素主要经肝脏代谢，极少数情况下也可能会引起肝肾功能损伤。因此在应用以上药物根除治疗时，应注意药物及其代谢对机体的影响，以避免其潜在的出血风险。

是否常规对ACS抗栓治疗患者进行Hp根除治疗仍无定论，但国内专家共识指出需要长期接受DAPT治疗前应检测Hp，必要时行Hp根除治疗，而 ESC指南建议对于具有高出血风险的ACS抗栓治疗患者，应考虑合用PPI抑制剂以改善其预后^{［26, 27］}。尚未有大样本、随机对照研究证实ACS患者应常规接受Hp根除治疗以改善预后，未来需进一步研究。

PPI是Hp根除治疗的重要组成部分，但目前临床上对于ACS患者PPI的使用不规范。近年来PPI与新型抗血小板药物P2Y12抑制剂之间相互作用备受关注，但大量临床回顾性研究存在显著异质性，其证据不足以证实PPI与目前广泛应用的抗血小板药物间相互作用对患者临床预后的重大影响。

随机对照研究（COGENT试验）评估了PPI对服用氯吡格雷联合ASA抗血小板治疗的冠心病患者预防消化道出血的效果^［28］。在此研究中，奥美拉唑明显降低了UGIB的风险 （HR=0.13，95%CI：0.03~0.56），但由于该研究提前终止，因此未能得到令人信服的奥美拉唑与氯吡格雷间的相互作用对于心血管结局的影响。一项基于“真实世界”数据的回顾性研究发现^［29］，PCI术后的ACS患者联合使用PPI和氯吡格雷或替格瑞洛与全因死亡、再梗死风险增加或严重出血风险降低均无关。Harvey等^［30］的研究首次证明，氯吡格雷治疗的患者使用奥美拉唑和埃索美拉唑治疗（中到强抑制剂）可以降低CYP2C19酶的活性，而泮托拉唑或雷尼替丁的应用不会改变CYP2C19酶的活性，但该研究并未评估此种效应是否会影响临床结局。然而，未观察到合用PPI与替格瑞洛或普拉格雷之间存在药物相互作用，尽管替格瑞洛及普拉格雷的出血风险相较于氯吡格雷更高，但没有随机对照研究比较有无PPI治疗对于接受ASA联合替格瑞洛或普拉格雷抗血小板治疗患者的影响。目前指南及最新研究均表明，对于需抗血小板治疗的高消化道出血风险的患者，必须将PPI在减少出血事件方面的益处纳入决策^{［14， 31］}。

2017年ESC DAPT指南推荐接受DAPT的患者合用PPI抑制剂（Ⅰ级推荐，B类证据）^［27］。2016年我国发布的《急性冠状动脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识》中指出对于消化道高出血风险者，建议在DAPT 基础上合用PPI（3~6个月），而6个月之后可考虑继续或间断服用^［26］。