探讨肾肿瘤行肾部分切除术（PN）后出血的数字减影血管造影（DSA）表现以及介入治疗的安全性和疗效。
回顾性分析2015年1月至2019年1月北京大学肿瘤医院介入治疗科15例因PN后出血行急诊介入治疗患者的临床资料、DSA图像及介入治疗情况，归纳总结其DSA表现、介入治疗的安全性和预后。
15例患者中，10例临床表现为腹腔出血，2例为腹腔出血同时伴血尿，3例为血尿，发生出血时间为术后6 h至7 d。DSA表现为造影剂外溢、局部动脉管壁不光整、局部动脉分支扩张、假性动脉瘤形成、肾动静脉瘘。14例存活病例，随访6~12个月，未再出现出血。接受介入治疗的14例患者操作全部成功（14/14），止血全部成功（14/14）。1例因术中恶心呕吐窒息死亡。术前、术后1周、术后1个月肌酐水平分别为（76.0±11.0）、（80.0±9.0）、（76.0±9.0） μmol/L。三组间肌酐水平差异无统计学意义（F=3.171，P=0.058）。术前、术后1周、术后1个月尿素氮水平分别为（6.80±1.04）、（7.13±0.89）、（6.81±0.79） μmol/L，三组间尿素氮水平差异有统计学意义（F=4.322，P=0.024）。术后1个月尿素氮水平比术后1周降低，差异有统计学意义（P=0.016），但与术前相比，差异无统计学意义（P=1.000）。
造影剂外溢、假性动脉瘤形成、肾动静脉瘘为PN后出血的DSA主要表现。介入治疗在本组病例中安全有效，可以考虑在PN后出血情况下使用。
肾脏肿瘤是目前常见的肿瘤，其中肾癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤［1］，占成人恶性肿瘤的2%~3%，肾癌对放疗、化疗等常规肿瘤治疗方法均不敏感［2］。手术是肾癌的首选治疗手段，也是目前可治愈肾癌的唯一方法［2, 3］。根治性肾切除术（RN）被认为是治疗局限性肾癌的“金标准”［4］。但若是孤立肾或双侧肾癌患者，RN术后将造成患者终身透析。随着医学技术的发展，肾部分切除术（PN）成为了肾癌T1a期（肿瘤直径≤4 cm）治疗的新标准，肿瘤控制效果与根治术一样，且能够保留肾功能［5, 6］。PN后出血及假性动脉瘤形成是主要并发症之一，发生率为0.7%~4%［7］，一旦发生出血，病情危急，应给予及时有效的治疗。本文回顾性总结15例PN后出血行急诊介入诊疗病例的临床资料、数字减影血管造影（DSA）图像及介入治疗情况，分析探讨PN后出血的DSA表现以及介入治疗的安全性和疗效。
本文为病例系列研究，回顾性收集2015年1月至2019年1月北京大学肿瘤医院介入治疗科15例因PN后出血行急诊介入治疗的患者资料，男11例，女4例，年龄25~76（59±12）岁。15例患者中：10例为腹腔出血，其中9例表现为术后腹腔引流管内出现鲜血，1例为急性腹痛伴血红蛋白进行性下降，经超声引导下腹部穿刺诊断为腹腔出血；3例为血尿，临床表现为尿袋内出现鲜血；2例为腹腔出血同时伴血尿。术后病理为13例肾透明细胞癌、1例肾乳头状细胞癌、1例血管平滑肌脂肪瘤。本研究通过北京大学肿瘤医院医学伦理委员会审核（2020KT109），知情同意豁免。
所有介入操作均在北京大学肿瘤医院介入手术室完成，所用DSA机为Innova 4100平板DSA机（美国GE公司）及Angio-CT DSA（德国西门子公司）。具体介入操作如下：局部麻醉后，经股动脉穿刺置入股动脉鞘，将5F普通造影导管超选入术侧肾动脉造影。造影剂注入条件为：注射速度5 ml/s，总量25 ml，注射压力400 英镑/平方英寸。仔细观察血管造影表现，寻找出血部位，发现可疑肾动脉分支出血时，进一步用2.7F微导管（日本泰尔茂公司）超超选择至肾动脉分支进行造影，造影剂注入条件为：注射速度1.5~2 ml/s，总量8~10 ml，注射压力600~800英镑/平方英寸。若发现造影剂外溢或假性动脉瘤，即为确切出血点，可行血管内栓塞治疗。若表现为局部动脉分支不规则扩张，不能确定是否为出血责任血管时，可进一步行动脉CT造影，观察所选动脉供血区是否与术区吻合，若吻合可行栓塞止血治疗。栓塞采用微弹簧圈（美国库克公司、美国波士顿科学公司）栓塞为主，规格以2 mm×3 mm及2 mm×4 mm塔形微弹簧圈为主，必要时可用明胶海绵颗粒补充栓塞。所有患者术中均进行心电、血压、血氧监护。术后返回病房，密切观察病情变化，注意有无再出血，定期复查肾功能，并积极治疗原发病。患者的DSA表现、介入治疗疗效评判由两名高级技术职称的介入专科医生进行判断和描述。
数据统计分析使用SPSS 25.0软件进行。年龄以及术前、术后1周、术后1个月的肌酐、尿素氮水平为定量资料，符合正态分布，以表示，采用单因素重复测量方差分析对比患者介入治疗前及治疗后各时期的肌酐、尿素氮水平变化。方差分析结果显示时间效应差异具有统计学意义时进行post-hoc两两比较，进一步比较任意两个不同随访时间的肌酐和尿素氮水平差异。性别、术后不良反应、栓塞效果及止血效果为定性资料，采用频数（n）和百分比（%）表示。双侧检验，检验水准α=0.05。
15例患者中，10例为腹腔出血，3例为血尿，2例为腹腔出血同时伴血尿。发生出血的时间为术后6 h~7 d，其中14例出血时间为术后6~48 h，1例为术后7 d。所有患者均经内科保守治疗（止血、补充血容量、升压等），其中14例患者血液动力学稳定，但仍有活动性出血，1例患者伴血液动力学不稳定表现，均急诊行DSA检查及栓塞治疗，1例患者因术中呕吐窒息死亡，未行栓塞治疗。
15次造影中仅1例次可见明确造影剂外溢，表现为造影剂溢出血管外，进入术区残腔或肾周间隙；3例次可见肾动静脉瘘形成，表现为肾动脉分支与邻近静脉直接相通，动脉期肾静脉分支早显，肾动脉分支增粗，肾动脉分支与静脉分支并行出现，即呈“双轨征”表现；12例次可见局部动脉管壁不光整、远端动脉扩张（图1）；11例患者伴假性动脉瘤形成，表现为与出血动脉分支相连的囊状或柱状瘤样影，突出于载瘤动脉一侧，相关动脉分支增粗，栓塞后责任动脉均完全闭塞（图2）。上述DSA表现，或单独出现，或多种表现共存。出血动脉与手术部位相关，为左肾动脉上段动脉9例次，右肾动脉上段动脉6例次。
15例患者中14例接受血管内栓塞治疗，其中10例采用单纯微弹簧圈栓塞，4例采用微弹簧圈联合明胶海绵颗粒栓塞。本组患者未使用其他类型栓塞剂。术后即刻造影显示责任血管完全闭塞，瘤体及动静脉瘘未再显影。14例患者栓塞后肉眼血尿、引流袋内血性液体逐渐消失，术后均未再出血；1例因造影中出现呕吐导致窒息，抢救未成功死亡，未行栓塞治疗。共行14次介入治疗，全部成功（14/14）。14例存活病例，随访6~12个月，未再出现出血，全部止血成功（14/14）。术后9例（64.3%）出现腰部疼痛、发热等栓塞后综合征，5~7 d后均逐渐恢复，未出现肾脓肿等严重并发症。
14例接受栓塞止血的患者，术前、术后1周、术后1个月肌酐水平分别为（76.0±11.0）、（80.0±9.0）、（76.0±9.0） μmol/L。单因素重复测量方差分析显示，三组肌酐水平间差异无统计学意义（F=3.171，P=0.058）。而术前、术后1周、术后1个月尿素氮水平分别为（6.80±1.04）、（7.13±0.89）、（6.81±0.79） μmol/L，单因素重复测量方差分析显示，三组尿素氮水平总体差异有统计学意义（F=4.322，P=0.024），post-hoc两两比较发现，术后1个月尿素氮水平比术后1周有显著降低，差异有统计学意义（P=0.016），但与术前相比差异无统计学意义（P=1.000），表明尿素氮在术后1个月恢复到术前水平，患者恢复情况良好。
本研究中14例栓塞止血患者主要表现为腹腔出血、腹腔出血伴血尿及单纯血尿，均为术后早期出血，出血原因为术中损伤肾动脉小分支、血管结扎不彻底导致手术创面渗血、局部假性动脉瘤形成。文献报道［8］PN后出血主要有如下原因：术中动脉离断后缝扎不彻底；损伤肾动脉小分支，动脉出血外渗后形成假性动脉瘤；术中同时损伤肾动静脉分支，形成动静脉瘘，与本研究结果一致。对于PN后患者，一旦出现引流管鲜血、迟发性肉眼血尿伴患侧腰部酸痛或低血容量表现时，均应考虑术后出血的可能。本组患者术后均保留腹腔引流管及导尿管，因此在发生出血时均及时发现并行DSA及栓塞止血治疗，均未出现循环不稳定征象。笔者的经验是患者术后早期出现持续活动性出血征象，应尽早行术侧肾动脉造影，以便及早发现出血并栓塞。
1973年，Bookstein和Ernst［9］首次采用肾动脉栓塞术治疗肾出血，取得良好的疗效，因其创伤小且能最大程度地保留正常肾单位等优点，逐渐被医生及患者认可并推广。进行栓塞止血前，首先行DSA，根据DSA表现决定是否行血管内栓塞。因此，准确认识并掌握DSA表现至关重要，文献报道［10］的医源性肾动脉出血的DSA表现主要包括：造影剂外溢、假性动脉瘤形成、动静脉瘘、局部动脉不规则扩张等。本组病例DSA表现为造影剂外溢、大小不等的假性动脉瘤形成、动静脉瘘及局部动脉不规则扩张，与文献报道的相同。但出现直接征象造影剂外溢的的患者较少，对于没有明显造影剂外渗的病例，笔者的经验是，局部扩张的动脉分支及载假性动脉瘤的分支即是栓塞的靶动脉，对上述动脉进行栓塞后，患者出血均停止。因此，对于有明确活动性出血的患者，造影发现术区血管异常，考虑为出血责任血管，应超选后进行栓塞。动脉栓塞止血所用的血管内栓塞的材料主要有微弹簧圈、明胶海绵颗粒、PVA颗粒等［10, 11］。本组患者使用2 mm×3 mm及2 mm×4 mm塔形微弹簧圈栓塞，必要时补充明胶海绵颗粒，均达到良好的栓塞效果，不建议使用颗粒型栓塞剂单独栓塞，以防出现异位栓塞。
肾动脉栓塞术后并发症包括操作技术相关并发症及栓塞后并发症，常见的为动脉内膜损伤、异位栓塞、栓塞后综合征、肾功能损伤等［11, 12］。本组患者技术成功率为100%，未出现技术相关并发症。栓塞后部分患者出现疼痛、发热等栓塞后综合征，均在短期内恢复。患者术后1周及1个月肌酐及尿素氮水平与术前差异无统计学意义，提示该方法对肾功能无明显影响。
综上所述，对于PN后出血的患者，在最短时间内发现出血部位并止血至关重要，对血液动力学不稳定及内科保守治疗无效的患者可考虑优先选择血管造影及栓塞治疗，该方法是安全有效的，值得在临床中推广使用。
所有作者均声明不存在利益冲突
