1.端粒长度：端粒是细胞染色体末端的帽状结构，其主要作用是在细胞分裂及DNA复制期保护染色体的完整性和稳定性。

疾病诊断：不同肺纤维化患者的外周血端粒长度均明显短于健康人的，端粒长度依次为结节病>吸烟相关肺纤维化>隐源性机化性肺炎>特发性非特异性间质性肺炎（iNSIP）>过敏性肺炎（HP）>结缔组织病相关ILDs（CTD-ILDs）>特发性肺纤维化（IPF），且携带TERT基因突变的家族性肺纤维化的端粒长度最短^［5］。这提示端粒长度缩短与肺纤维化相关，可能是ILDs潜在的诊断标志物，是否有助于IPF与其他ILDs相鉴别还需进一步研究。

风险预测：端粒长度与IPF疾病进展及无肺移植生存率有关，可能是IPF预后的潜在生物标志物，但端粒长度缩短与其他ILDs预后的关系尚未完全阐明。在IPF和具有自身免疫特征的间质性肺炎（IPAF）患者中，外周血细胞端粒长度<第10百分位数者比≥第10百分位数者肺功能下降更快，是无移植生存的危险因素^［6］。同时，外周血细胞端粒缩短与慢性HP死亡风险增加有关，但与其他包括CTD-ILDs、结节病、药物或放射相关肺纤维化患者无肺移植生存不具有相关性^［6］。这可能受研究样本量小的影响，端粒长度能否用于评估其他肺纤维化的预后有待证实。

2.TERT和TERC：TERT是一种由TERT基因编码的RNA依赖的DNA聚合酶，在合成、延伸端粒DNA序列中起催化作用。TERC中包含与端粒互补的序列，是端粒酶延长端粒DNA的模板。TERT和TERC是端粒酶恢复端粒长度的重要组成部分。

疾病诊断：在多种肺纤维化患者外周血中检测到TERT/TERC基因突变，包括IPF、CTD-ILDs、HP、iNSIP、脱屑性间质性肺炎等^{［7, 8］}。TERT/TERC基因突变频率在散发性IPF中为1%~6%，在家族性肺纤维化中高达8%~18%，在类风湿性关节炎相关ILDs（RA-ILDs）中为5.9%（6/101），而在无呼吸疾病人群中仅为0.1%（4/4 141例）^{［7, 8, 9］}。这表明TERT/TERC基因突变可能与肺纤维化发病有关，是潜在的易感性标志物。

风险预测：携带TERT/TERC基因突变的肺纤维化患者无肺移植生存率明显低于无TERT/TERC突变患者^［10］。端粒相关基因突变还可以预测肺纤维化患者肺移植后的临床转归。携带TERT、RTEL1或PARN基因突变的肺纤维化接受肺移植术患者的死亡风险升高，慢性肺移植排斥反应发生率明显增加^［11］。这表明端粒相关基因突变与肺纤维化患者肺移植后预后不良有关。

MUC5B蛋白主要由黏膜下腺体分泌，分布在传导性支气管，是呼吸道黏液的主要成分，在保护呼吸道上皮细胞和呼吸道免疫防御中发挥重要作用。在ILDs特别是IPF时，肺组织结构破坏，形成蜂窝样改变，引起MUC5B异常分泌。

疾病诊断：家族性肺纤维化（83例）、散发性IPF患者（492例）和对照人群（322例）MUC5B基因多态性rs35705950最小等位基因频率（MAF）分别为34%、38%和9%，携带突变T基因（TT型和GT型）者与无T基因者相比，其家族性肺纤维化与IPF的患病风险显著增加，该结果在不同队列中得到验证^［12］。在非西班牙裔美国人患者中慢性HP的MUC5B rs35705950的MAF与IPF相似，MUC5B rs35705950多态性也是慢性HP的患病危险因素，但与CTD-ILDs、肌炎相关肺纤维化、系统性硬化相关ILDs（SSc-ILDs）及结节病无关。此外，MUC5B rs357057950多态性可能增加肺间质异常（ILA）易感性，携带rs357057950-T基因型ILA患者影像表现为可能普通性间质性肺炎（UIP）型和UIP型的可能性大^［13］，表明MUC5B启动子多态性对早期肺间质改变具有提示作用。

风险预测：MUC5B基因多态性对评估疾病的预后具有一定价值。以非西班牙裔美国人为主两个队列研究均发现MUC5B rs35705950-T基因型使慢性HP和IPAF死亡风险增加，可改善IPF患者的生存率，与CTD-ILDs无相关性。而在中国人群MUC5B rs35705950和rs868903基因多态性是IPF生存率降低的危险因素^{［14, 15］}，这可能与种族异质性有关。针对上述研究结果不一致，Dudbridge等^［16］调整全基因组关联研究中的指数事件偏倚，发现MUC5B启动子多态性与IPF生存率降低有关，与易感基因MUC5B和增加生存率的矛盾关联不同。将MUC5B rs35705950加入IPF病死率预测模型中，可以改善模型的预测效能。

表面活性物质由主要磷脂酰胆碱、两个低分子疏水蛋白SP-B和SP-C以及两个高分析亲水寡聚蛋白SP-A和SP-D组成，几乎全部由Ⅱ型肺泡上皮细胞分泌，具有维持肺泡表面活性膜的稳定，调节肺组织免疫的功能。

1.SP-A₂和SP-C基因突变：SP-A₂和SP-C基因突变与家族性肺纤维化易感性相关，但在散发性IPF中属于罕见突变。此外，通过对81例RA-ILDs与1 010例对照者进行全外显子组测序，发现TERT、RTEL1、PARN和SP-C基因突变可能导致RA-ILDs发病风险增加^［17］。SP-C基因突变也是儿童ILDs发生的重要原因^［18］。

2.SP-A和SP-D：（1）疾病诊断与风险预测：SP-A和SP-D是辅助肺纤维化诊断的潜在生物标志物。IPF、CTD-ILDs、RA-ILDs、SSc-ILDs、多发性肌炎/皮肌炎-ILDs患者血清SP-A和SP-D水平显著高于非肺纤维化者，有助于将肺纤维化与其他肺部疾病区分开^［19］；SP-D与抗拓扑异构酶Ⅰ抗体组合，从SSc患者中识别肺纤维化的敏感性和特异性分别为97%和69%^［20］。血清SP-A和SP-D还有助于将IPF和其他肺纤维化区分开，且对IPF的诊断准确率SP-D优于基质金属蛋白酶-7（MMP-7）和MMP-1^［21］。SP-A和SP-D组合还可提高IPF急性加重（AE）诊断的准确率。此外，血清SP-A较基线水平每增加49 ng/ml，IPF患者1年内死亡风险增加3.27倍，将SP-A和SP-D纳入风险预测模型，其对IPF患者1年死亡率预测的效能显著地提高^［22］。基线SP-D水平升高还提示AE-IPF预后不良。（2）治疗反应评价：SP-A和SP-D可辅助预测IPF患者抗纤维化药物的治疗效果。IPF患者采用吡非尼酮或尼达尼布治疗3、6个月时，血清SP-A较基线的变化值识别疾病进展的灵敏度和特异度分别为93%和75%、81%和81%^［23］。基线血清SP-D水平是IPF患者采用吡非尼酮治疗1年内用力肺活量（FVC）占预计值百分比下降10%及总生存率的预测因子，可以提示疾病进展和生存预后^［24］。

3.前SP-B（C-proSP-B）：通常血液中很少检测到SP-B，与SP-B相比，C-proSP-B水平在急性肺损伤患者血液中含量高且持续时间长。与其他慢性呼吸疾病相比，C-proSP-B水平在IPF患者中最高，可以鉴别IPF与其他疾病^［25］。

KL-6是黏蛋白家族中一组附膜糖蛋白，主要由肺泡Ⅱ型上皮细胞和支气管上皮细胞表达。在正常情况下血清KL-6分泌较少，当肺组织受损，KL-6分泌增加，并进入血液循环，故检测其水平有助于判断肺泡损伤、Ⅱ型肺泡细胞再生和多种肺部疾病的活动。

疾病诊断：KL-6是肺纤维化的诊断标志物。KL-6在多种ILDs患者血清中均明显升高，包括IPF、CTD-ILDs、HP、放射性肺炎、药物诱导性ILDs、结节病及肺泡蛋白沉着症。国内多中心研究证实，KL-6能将ILDs从其他良性肺部疾病中区别开来，当临界线为500 U/ml时，其诊断ILDs敏感度和特异度分别为77.75%和94.51%；而且血清KL-6对肺纤维化的诊断识别力优于CCL18、单核细胞趋化蛋白-1、SP-A和SP-D^［26］。血清KL-6还有助于识别CTD患者是否继发肺纤维化。

风险预测：血清KL-6水平可评估疾病的活动及生存预后。血清KL-6是IPF发生AE的独立预测因子，基线KL-6水平高的IPF患者发生AE的时间较早，且预后不良^［27］。动态监测血清KL-6有助于评估IPF预后，KL-6持续升高的IPF患者FVC下降幅度明显大于无KL-6升高的，基线KL-6 ≥ 1 000 U/ml且持续升高预示死亡风险增加。血清中高KL-6水平也预示RA-ILDs、抗合成酶综合征合并ILDs患者的生存预后较差^{［28, 29］}。治疗反应评价：为评估血清KL-6在肺纤维化治疗中的预测价值，研究发现，治疗后ILDs病情改善组KL-6水平显著地降低，KL-6水平可起到提示病情变化的作用^［30］，但该研究并没有对KL-6预测单一疾病的某种药物的治疗效果进行评估。另一项研究显示，IPF患者在接受尼达尼布治疗6、12个月后总体FVC值和KL-6水平均保持稳定^［31］。KL-6是否可作为药效评价的生物标志物，尚待研究证实。

MMPs是一类结构中含有锌离子和钙离子的蛋白水解酶类，由体内多种组织和肿瘤细胞产生，能降解多种ECM成分，促进细胞迁移、增殖，在组织重塑及创伤修复中发挥作用。

疾病诊断：研究发现5种蛋白（MMP-7、MMP-l、MMP-8、IGFBP-l和TNFRSFlA）组合可以准确区分IPF组和健康对照组，其敏感度为98.6%，特异度为98.1%，MMP-7和MMP-1组合稍逊，单一蛋白以MMP-7诊断准确率最高^［32］。血清MMP-1，尤其MMP-7有助于区分IPF与其他ILD，MMP-7和MMP-1组合可以区分IPF和慢性阻塞性肺疾病、HP、结节病^［32］。血清MMP-2可以辅助石棉肺和矽肺的诊断^［33］。

病情评估与风险预测：血清MMP-7水平可以反映疾病进展，血清MMP-7每增加1 ng/ml，IPF及亚临床ILDs患者的FVC占预计值百分比下降4%、一氧化碳弥散量（DLCO）占预计值百分比下降4.1%^［32］，且基线高水平MMP-7的IPF患者死亡风险增加^［21］。

OPN是一种参与免疫反应和组织修复的糖蛋白，在人体内合成OPN最多的组织是骨组织和上皮组织。在IPF肺组织中，OPN与MMP-7共定位于肺泡上皮细胞，可诱导成纤维细胞和上皮细胞迁移和增殖，促进ECM沉积。

疾病诊断与风险预测：OPN是IPF潜在的诊断标志物。OPN>6 ng/ml、SP-D>31 ng/ml、MMP-7>1.75 ng/ml，无论是单独OPN还是其联合SP-D或MMP-7，均能显著地区分IPF和其他ILDs。此外，血清OPN和KL-6水平升高提示IPF发生AE和死亡的风险显著增加^［34］。

CF是一类存在于外周血中骨髓来源的间充质祖细胞，在TNF-β₁或内皮素-1刺激下可分化为肌成纤维细胞，分泌ECM。在肺纤维化疾病中，CF分化为参与胶原生成的细胞达所有成纤维细胞/肌成纤维细胞的25%。

疾病诊断与病情评估：特发性间质性肺炎、结节病、CTD-ILDs的CF数量明显高于正常对照组，CF细胞数与VC占预计值百分比和DLCO占预计值百分比呈负相关，与KL-6呈正相关，对其中2例患者CF数量和KL-6进行动态监测，发现CF数量与病情变化相平行^［35］，提示CF数量与疾病严重程度及活动性有关。IPF患者CF数量也较健康对照显著增加，尤其在AE期间，CF计数比疾病稳定时增加10倍，可作为IPF疾病活动性的指标。CF数量升高还预示IPF患者的生存预后较差，CF占白细胞总数>5%和<5%的患者平均生存期分别为7.5个月和27个月。另外，IPF患者接受尼达尼布（8例）或吡非尼酮（4例）治疗6个月后，CF百分比较基线水平显著降低^［36］，但由于该研究例数较少，不能与临床指标进行相关性分析，无法判断CF是否有助于抗纤维化药物的疗效评估。

TOLLIP是一种可与泛素相结合的接头蛋白，广泛地表达于体内各组织，参与Toll样受体、IL-1及TGF-β₁信号转导通路，在炎症反应的负调控中发挥重要作用。

疾病诊断与风险预测：TOLLIP基因不仅可作为IPF易感性标志物，也可以反映IPF的预后。全基因组关联研究发现，欧裔美国人群中TOLLIP多态性（rs111521887、rs5743894、rs5743890）是IPF患病的危险因素，可作为IPF疾病易感性标志物；生存分析发现，TOLLIP rs5743890-G基因型增加IPF的死亡风险^［37］。

治疗反应评价：TOLLIP基因多态性还影响IPF的治疗效果。一项事后研究发现，携带rs3750920-TT基因型的IPF患者可以在N-乙酰半胱氨酸（NAC）治疗中获益；而NAC对CC基因型rs3750920患者具有潜在的危害^［38］。建议IPF患者在选择NAC治疗时应进行TOLLIP基因多态性检测。

1.趋化因子13（CXCL13）：CXCL13是基质细胞所产生的一种趋化因子，介导B淋巴细胞向炎症病灶迁移，参与多种免疫性疾病的发生发展。

病情评估与风险预测：CXCL13与IPF患者的病情严重程度和生存相关^［39］。研究报道IPF患者肺组织中CXCL13 mRNA表达水平及血浆CXCL13水平均显著高于慢性阻塞性肺疾病患者和健康对照，尤其在IPF伴肺动脉高压或AE时血浆CXCL13水平升高明显；将CXCL13浓度随时间变化的幅度分层，当CXCL13的增加超过50%时，预示着患者将出现呼吸衰竭，预后不良^［39］。此外，CXCL13与SSc继发肺纤维化及疾病严重程度有关，SSc继发肺纤维化的血清CXCL13水平显著高于不伴肺纤维化的SSc患者和健康对照者，CXCL13分别与VC占预计值百分比、DLCO占预计值百分比呈负相关，与皮肤评分呈正相关；血清CXCL13升高的SSc患者肺纤维化、肺动脉高压、雷诺现象、指端溃疡发生率高，表明血清CXCL13水平有助于对SSc患者肺纤维化的筛查及疾病严重程度的评估^［40］。

2.CCL18：CCL18是一种主要由单核细胞、巨噬细胞、树突状细胞等抗原递呈细胞分泌的CC趋化因子，对T淋巴细胞具有趋化作用。CCL18在体外可刺激正常肺成纤维细胞分化产生胶原增加。

疾病诊断：在多种纤维化性肺疾病中血清CCL18水平均高于正常对照组，包括IPF、HP、iNSIP、隐源性机化性肺炎、结节病和SSc-ILDs，其中HP的CCL18水平最高，支持CCL18参与机体免疫炎症反应^［41］。同样在RA-ILDs、皮肌炎-ILDs、原发性干燥综合征ILDs患者的支气管肺泡灌洗液中也发现CCL18水平高于正常对照组^［42］。KL-6、SP-D和CCL18还有助于从SSc患者中识别继发肺纤维化患者，诊断能力依次为SP-D、KL-6、CCL18^［20］。

病情评估与风险预测：动态监测不同肺纤维患者血清CCL18水平，发现CCL18的变化与总肺活量的变化呈负相关；与6个月内病情稳定者相比，病情好转者CCL18显著降低，病情恶化者CCL18显著升高，血清CCL18水平可以反映肺纤维化的病情变化。血清CCL18还可以预测IPF和SSc-ILDs的疾病进展及死亡风险^［20］。基线CCL18>150 ng/ml组较CCL18低水平组IPF疾病进展发生率及死亡风险明显增高，但是基线CCL18不能预测IPF患者AE的发生。

治疗反应评价：血清CCL18不能作为药效评价的生物标志。对吡非尼酮治疗IPF的3个临床研究的所有数据进行事后分析，发现基线血浆CCL18能标准可靠地预测FVC占预计值百分比的绝对变化，是预测IPF疾病进展的良好标志物，但无论基线生物标志物浓度如何，吡非尼酮治疗效果无差异，说明吡非尼酮并不能调节生物标志物的纵向浓度^［43］。

T淋巴细胞作为免疫系统的重要组成部分，在细胞免疫中发挥核心作用，其水平能反映机体的免疫状态。多项研究发现T细胞介导的免疫抑制与IPF患者的预后不良有关。

病情评估与风险预测：外周血活化的调节性T淋巴细胞百分比与IPF患者DLCO呈负相关，与性别-年龄-生理（GAP）评分呈正相关^［44］。IPF患者的外周血CD4⁺ CD28⁺ T细胞百分比与FVC占预计值百分比和DLCO占预计值百分比呈正相关，当CD4⁺CD28⁺占CD4总数≥82%和<82%时，1年内无死亡或者肺移植的IPF患者比例分别为56%±6%和9%±9%，IPF患者CD4⁺CD28⁺ T细胞百分比下降提示生存预后较差。另一项研究证实CD4⁺T细胞表面可诱导共刺激分子（ICOS）和CD28表达下调预示IPF死亡风险增加，按照ICOS和CD28表达量将死亡风险进行分级：低ICOS和低CD28>低ICOS和高CD28>高ICOS，上述结果表明患者免疫状态对其IPF生存预后的影响^［45］。

综上，端粒缩短、TERT、MUC5B、TOLLIP突变等潜在易感性标志物辅助预测肺纤维化发生的风险；血清中高水平的SP-A、SP-D、KL-6、MMP7、CCL18等不仅对肺纤维化有诊断价值，还反映了疾病严重程度，预示患者的生存预后较差；SP-A、SP-D、KL-6可辅助预测治疗效果。几种生物标志物的组合可能提高肺纤维化诊断、疾病评估和判断预后的准确性。但是大部分肺纤维化生物标志物缺乏特异性，重复性差，未被广泛认可，需要采用更新的技术继续寻找敏感性和特异性高、可重复性好的生物标志物，为早期诊断、指导个性化治疗和预测疾病进展及死亡风险提供依据。