近年来随着对皮肤病研究的不断深入，自身免疫性皮肤病以及重症炎症性皮肤病与系统性免疫之间的关系也逐渐被揭晓。以红斑狼疮为例，有20%~25%的系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）患者是以皮肤损害为首发症状，而有70%~80%的SLE患者在患病过程中都会出现皮肤损害^［1］。早期出现的皮肤症状是潜在系统性疾病的一种表现，皮肤内发生的免疫反应也是系统性免疫反应的一部分。银屑病作为皮肤科最常见的慢性炎症性皮肤病之一，也不仅仅是一种单纯累及皮肤的疾病，其以肿瘤坏死因子-α（TNF-α）以及白细胞介素（IL）-23/辅助性T细胞17（Th17）细胞轴为核心的免疫学发病机制可在患者体内激活一系列免疫反应，促进多种炎性介质分泌，继而引发关节炎、克罗恩病、代谢综合征、心血管损害等多系统疾病^［2］。特应性皮炎（atopic dermatitis，AD）是皮肤科最常见的难治性、复发性、炎症性疾病之一，常合并有过敏性鼻炎、哮喘等其他系统的特应性疾病；Th2细胞及2型细胞因子IL-4、IL-13驱动2型系统炎症反应在AD及其合并的特异性疾病发病中起到关键作用^{［3, 4］}。

在皮肤科疾病中，复发性难治性的炎症性疾病如重症或顽固的银屑病、重度AD、结节性痒疹、天疱疮、结节性红斑、脂膜炎等，其背后都有复杂的系统性免疫异常，这是这些疾病难以控制、容易复发的根本性原因。因此，在临床工作中，我们对皮肤免疫性疾病的认识不能仅仅局限于皮肤表面，而更应该建立系统性的思维，透过皮肤症状的表象去关注系统性免疫的本质。用药也不能只针对皮肤，而是更需要注重系统性免疫调节，尤其对于泛发或重症的自身免疫病、炎症性皮肤疾病，借鉴风湿免疫科思路进行系统性的治疗，重视免疫抑制剂的规范使用，通常可以显著改善疗效，达到诱导缓解的效果。当然，在进行免疫干预之前需要注意排除感染和肿瘤，如皮肌炎、天疱疮的背后可能有潜在的恶性肿瘤，结节性红斑可能是由结核杆菌感染引起等等。

目前在皮肤科的临床诊疗工作中，面对重度炎症性疾病以及免疫性皮肤病时，作为一线治疗的外用糖皮质激素药膏，以及对症处理的抗组胺口服药，抑或是羟氯喹、沙利度胺、白芍总苷等相对温和的免疫调节药物往往都只能起到“隔靴搔痒”的作用，并不能动摇疾病的根基。以往被广泛用于控制急重症的糖皮质激素系统治疗通常也只能获得阶段性的缓解，停药后症状往往会复发反跳，甚至对于某些炎症性皮肤病如寻常型银屑病、重症AD来说，系统使用糖皮质激素反而会激化症状，使病情加重^{［5, 6］}。在这种情况下，合理使用免疫治疗药物如经典免疫抑制剂（甲氨蝶呤、环孢菌素A、硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯等）、新型小分子类药物（托法替布、巴瑞替尼等）、生物制剂（利妥昔单抗、度普利尤单抗、阿达木单抗等）不仅能有效缓解症状、降低远期复发率，也能避免大量系统应用激素所带来的副作用。通过规范使用上述药物，我们期望达到重度自身免疫/炎症性皮肤病的T2T：长期有效控制症状，减少系统炎症损害，提高患者生活质量，恢复正常学习/工作/生活状态。

对于急性期或重症自身免疫性皮肤病，如结缔组织病、血管炎、自身免疫性疱病等，系统使用糖皮质激素常作为一线治疗，但多用于早期快速控制症状。通常建议在患者的症状得到有效缓解后尽快对激素进行减量，以减少不良反应的发生。如果在激素治疗过程中搭配甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯等免疫抑制剂，不仅可以有效降低激素的累计使用量，也能预防疾病复发^［7］。因此，我们需要正确认识免疫抑制剂在皮肤科的应用。以甲氨蝶呤为例，在SLE的治疗中，羟氯喹和沙利度胺是缓解皮肤症状的有效药物，但实际上对于蝶形红斑和盘状红斑的治疗，甲氨蝶呤的作用更加重要。甲氨蝶呤在治疗免疫病上更加“广谱”，是治疗各种顽固性皮肤免疫病的重要药物之一，已经被广泛应用于治疗银屑病、AD、寻常型天疱疮、大疱性类天疱疮、局灶性硬皮病、皮肤性红斑狼疮、皮肤结节病、蕈样肉芽肿等^［8］。

近年来生物制剂在自身免疫性皮肤病中的应用也取得了良好的进展，以天疱疮的治疗为例，利妥昔单抗（抗CD20单克隆抗体）的地位在不断提高，已逐渐成为国际上推荐的中至重度寻常型天疱疮一线治疗。对于中重度寻常型天疱疮患者使用利妥昔单抗联合系统糖皮质激素的方案，不仅可以获得症状的快速缓解，也能加快激素减量，同时还能兼顾远期疗效，明显提高患者生活质量，减少长期大剂量系统使用糖皮质激素带来的副作用^［9］。但需注意使用利妥昔单抗可能导致严重感染，需要在无系统及皮肤感染，以及有效控制结核与肝炎病毒慢性感染的基础上使用利妥昔单抗联合方案治疗天疱疮。

免疫抑制剂以及生物制剂已成功应用于重症炎症性皮肤病（银屑病、AD等）的免疫T2T：急性加重期快速控制症状的诱导治疗，以及相对安全的长期维持期治疗，达到病情完全缓解或低度活动的目标。而以往广泛应用系统糖皮质激素治疗重症炎症性皮肤病如银屑病、AD等方法已被国内外专家达成共识弃用^{［4, 5，10, 11, 12］}。

以银屑病为例，在没有禁忌证的情况下，甲氨蝶呤已成为中重度寻常型银屑病、关节型银屑病等的首选药物之一；而环孢菌素A已替代系统糖皮质激素治疗成为用于控制急重症红皮病型银屑病、脓疱性银屑病以及重症寻常型银屑病的首选药物。对于重症银屑病，还可以考虑甲氨蝶呤、环孢菌素A和阿维A酸的联合疗法。系统糖皮质激素已经不推荐用于银屑病的治疗，其易导致寻常型银屑病向红皮病型或泛发性脓疱性转化，严重时还可能引起急性肾上腺功能不全、下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA轴）抑制、库欣综合征等不良反应^［5］。借鉴类风湿关节炎的T2T模式，在定期监测血常规、肝肾功能保证用药安全情况下，系统使用小剂量甲氨蝶呤（5~10 mg每周1次）可用于易复发的中重度银屑病的长期维持治疗，可以有效控制症状、减少复发，提高患者生活质量。这种维持治疗方案具有治疗成本低、疗效确切、相对安全性好、不良反应小等诸多优势。

除免疫抑制剂外，生物制剂如TNF-α抑制剂、抗IL-17单抗、抗IL-23单抗等在中重度银屑病或关节型银屑病应用也越来越广泛，和传统口服药物相比，生物制剂的肝肾损害风险较低，皮损清除率高，远期疗效稳定^［13］，在经济许可的情况下是理想的治疗选择。但应用生物制剂之前需要进行全面的肿瘤及感染（如结核、肝炎病毒等）指标筛查，以防出现严重并发症^［14］。

重度AD免疫T2T，急性加重期可以使用3~5 mg·kg^-1·d^-1环孢素A等诱导治疗快速控制皮损与瘙痒症状，症状控制后进入维持期治疗，环孢素A逐渐减量至停用，转换应用长期使用相对安全的免疫抑制剂如甲氨蝶呤等，以及外用药物主动维持治疗，达到病情完全缓解或低度活动的目标，减少复发，提高患者生活质量。拮抗2型炎症的生物制剂如度普利尤单抗在中重度AD的控制症状及长期维持治疗取得优异疗效并具有良好的安全性评价，被国内外专家共识推荐用于中重度AD治疗^［4，11］。新型小分子药物Jak抑制剂治疗中重度AD的临床试验中也取得了令人惊喜的疗效，但长期使用安全性有待进一步评价。而以往广泛使用系统糖皮质激素治疗重度AD将退出历史舞台。

总而言之，在皮肤科诊疗工作中，免疫疗法的应用日益广泛。面对顽固性、难治性、重度免疫性/炎症性皮肤病，树立皮肤免疫与系统免疫的整体观念，借鉴风湿免疫科的免疫治疗思路合理规范地选择免疫疗法，也能达到皮肤科自己的免疫T2T目标。