分析放疗和化疗顺序对早期结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤（ENKTCL）患者疗效的影响，为个体化制定放化疗方案提供量化评估方法。
中国淋巴瘤协作组（CLCG）从全国21家医院收集2000年1月至2019年9月初治的2 008例接受放化疗的早期（Ⅰ/Ⅱ期）ENKTCL患者的临床资料，男1 417例，女591例，年龄2~83（42±14）岁。根据放化疗顺序将患者分为先放疗组（388例）和先化疗组（1 620例）。生存估计采用Kaplan-Meier法，使用多变量Cox比例风险模型筛选和识别影响预后的独立预测因素。分别构建两种疗法的预后预测模型，并使用该模型预测全部患者的个体化死亡风险，以确定适宜每例患者的放化疗方案。
先放疗组患者的5年总生存率为74.2%（95%CI：69.6%~79.2%），先化疗组患者的5年总生存率为69.7%（95%CI：67.1%~72.4%）；先放疗组患者的5年总生存率虽然数值上高于先化疗组患者，但差异无统计学意义［χ2=2.26，HR=0.84（95%CI： 0.68~1.05），P=0.133］。筛选出年龄、性别、美国东部合作肿瘤组（ECOG）评分、乳酸脱氢酶（LDH）、Ann Arbor分期、原发肿瘤侵犯（PTI）等6个变量作为独立预后因素（先化疗组：HR分别为1.01、1.25、2.07、0.77、1.34、1.49，均P<0.05；先放疗组：HR 分别为1.02、1.31、1.66、0.78、1.37、1.29，均P>0.05）。全部患者接受先放疗方案的5年期望死亡风险的均值低于接受先化疗方案（26.8%比30.2%，P<0.001）。不同临床特征的患者采用先放疗方案和先化疗方案的预测死亡风险存在个体化差异。
Ⅰ/Ⅱ期ENKTCL患者采用先放疗方案的期望预后优于采用先化疗方案。根据个体患者的临床特征量化评估放化疗顺序对其死亡风险的差异性影响，有助于临床为该患者制定最佳的放化疗方案。
结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤（ENKTCL）是与EB病毒有关的成熟T细胞和NK细胞淋巴瘤的一种亚型［1］。在新诊断的ENKTCL患者中，约2/3的患者处于早期，病变局限于鼻腔及其邻近部位，如口咽、韦氏环等［2］。该病变侵袭性强、预后差，疗效差异较大，研究报道的5年生存率在30%~89%［3, 4］。目前早期ENKTCL患者的治疗策略尚未取得共识，但放疗与化疗的联合治疗已成为最主要的推荐治疗方式［5, 6］。随着放疗和化疗综合治疗方案的应用，早期ENKTCL患者的5年生存率由2010年前的63.2%升至2010年后的79.4%［7］。当前临床实践中存在多种联合治疗模式，包括同步放化疗方案、先放疗方案、先化疗方案和“三明治”方案等，其中放疗要么作为化疗的前期治疗，要么作为诱导化疗后的序贯治疗。然而，有关放疗和化疗应用的最佳时机及两者的顺序仍然存在争议。中国淋巴瘤多中心协作组（CLCG）近些年提出了针对不同风险等级群体提供差异性治疗的理念，并逐步推广用于临床实践［3， 8］。然而由于早期ENKTCL患者临床异质性大，临床治疗现亟需将针对不同风险群体的治疗方案进一步细化到个体层面。本研究拟从个体层面探索放化疗顺序对早期ENKTCL患者预后的影响，以辅助制定适宜单个患者的放化疗方案。
本文为回顾性队列研究，CLCG从全国21家医院（中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院、贵州省肿瘤医院、江苏省肿瘤医院、华中科技大学同济医学院附属协和医院肿瘤中心、解放军总医院第一医学中心、安徽省立医院、北京协和医院、河北医科大学第四医院、南昌大学第二附属医院、北京医院、浙江省肿瘤医院、山西省肿瘤医院、福建省肿瘤医院、湖南省肿瘤医院、西京医院、解放军总医院第五医学中心、天津医科大学肿瘤医院、中山大学肿瘤防治中心、北京市肿瘤防治研究所、重庆肿瘤医院）收集2000年1月至2019年9月初治的2 008例接受放化疗的早期（Ⅰ/Ⅱ期）ENKTCL患者的临床资料，男1 417例，女591例，年龄2~83（42±14）岁，男女之比为2.40∶1，其中Ⅰ期疾病64.0%（1 285/2 008），Ⅱ期疾病36.0%（723/2 008）。根据放化疗顺序将患者分为先放疗组（388例）和先化疗组（1 620例）。纳入标准：（1）根据世界卫生组织（WHO）淋巴瘤分类，明确病理诊断为ENKTCL，具有典型的组织学和免疫表型评估；（2）Ann Arbor分期为Ⅰ/Ⅱ期；（3）至少接受1个周期化疗及放疗；（4）有完整的临床病理和随访信息。排除标准：（1）复发或非首程治疗患者；（2）初始治疗前或同时合并其他恶性肿瘤；（3）临床病理数据缺失。本研究收集的患者临床资料包括患者性别、年龄、Ann Arbor分期、美国东部合作肿瘤组（ECOG）评分、乳酸脱氢酶（LDH）水平、是否原发肿瘤侵犯（PTI）以及治疗方案。本研究已通过国家癌症中心/中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院伦理委员会批准（编号：16-043/1122）。
Ann Arbor Ⅰ期定义为原发性结外病变，伴或不伴邻近结构或器官侵犯；Ⅱ期定义为原发性结外病变，累及膈肌同侧区域淋巴结。PTI定义为原发肿瘤侵犯邻近组织结构或器官，如肿瘤位于鼻腔侵犯副鼻窦和（或）鼻咽；或原发肿瘤连续侵犯多个部位而不考虑肿瘤分期或原发部位。
按放化疗方案将患者分为先放疗组（19.3%，388/2 008）和先化疗组（80.7%，1 620/2 008）。放疗采用6 MV直线加速器，扩大受累部位放疗，临床靶区体积（CTV）应包括整个受累的原发部位和可能扩散的邻近结构，如果患者在放疗前接受了化疗或手术，则化疗前或手术前的大体肿瘤体积（GTV）应该包括到CTV中，若颈部淋巴结受侵，需照射颈部。颈部是否预防照射需根据临床医师评估决定。两组的平均化疗周期数均为4个周期，其中先放疗组为3~5周期，先化疗组为3~6周期。
随访截至2020年3月，中位随访时间为36.4个月。所有患者均在治疗后前2年每3个月随访1次，之后每半年随访1次，5年后每年随访1次。随访方式包括门诊复查或电话随访。主要研究终点为全死因死亡，总生存时间定义为从初始治疗开始到终点事件或末次随访时间。
所有数据录入统一采用IBM SPSS 23.0 软件，应用R软件 3.6.2 对数据进行分析。年龄符合正态分布，以表示，采用两独立样本t检验进行两组间比较；采用率和频数描述性别、PTI、ECOG评分、LDH、Ann Arbor分期等定性资料，比较用χ²检验。生存率的估计采用Kaplan-Meier法，生存曲线的比较采用log-rank检验。使用多变量Cox比例风险模型筛选和识别影响预后的独立预测因素，分别构建两种疗法的Cox比例风险预测模型；使用Nomogram图量化各个预测因素，以评估各因素对个体患者接受先放疗方案或先化疗方案的预期存活概率的影响。采用构建的模型对全部患者进行个体风险预测（即假设所有患者接受先放疗方案或接受先化疗方案，预测每例患者在该方案下的期望生存概率），并使用散点图对每例患者分别接受两种方案后预测的5年死亡风险进行同步展现。采用Bootstrap法计算预测生存概率的95%CI，并以此判断各患者接受先放疗方案和先化疗方案的预测概率差异是否具有统计学意义。双侧检验，检验水准α=0.05。
两组患者的性别、年龄、ECOG分组及PTI差异均无统计学意义（均P>0.05）（表1）。先化疗组与先放疗组相比，Ann Arbor Ⅰ期患者比例较低（62.4%比70.6%，χ²=8.807，P = 0.003），LDH增高比例较高（28.3%比21.6%，χ²=5.766，P = 0.016）。95.4%（1 915/2 008）的患者具有良好的功能状态（ECOG<2分）。全部患者中有27.0%（542/2 008）的患者LDH升高，58.6%（1 176/2 008）的患者出现PTI。
两组Ⅰ/Ⅱ期ENKTCL患者基线特征比较
两组Ⅰ/Ⅱ期ENKTCL患者基线特征比较
| 变量 | 先化疗组（n=1 620） | 先放疗组（n=388） | t/χ²值 | P值 |
|---|---|---|---|---|
| 年龄（岁，） | 42±14 | 43±13 | 1.812 | 0.070 |
| 性别（男/女） | 1 148/472 | 269/119 | 0.285 | 0.594 |
| Ann Arbor分期［例（%）］ | 8.807 | 0.003 | ||
Ⅰ期 | 1 011（62.4） | 274（70.6） | ||
Ⅱ期 | 609（37.6） | 114（29.4） | ||
| ECOG分组［例（%）］ | 0.156 | 0.693 | ||
<2 | 1 543（95.2） | 372（95.9） | ||
≥2 | 77（4.8） | 16（4.1） | ||
| LDH是否增高［例（%）］ | 5.766 | 0.016 | ||
增高 | 458（28.3） | 84（21.6） | ||
正常 | 1 153（71.2） | 295（76.0） | ||
缺失 | 9（0.6） | 9（2.3） | ||
| PTI［例（%）］ | 0.021 | 0.885 | ||
否 | 673（41.5） | 159（41.0） | ||
是 | 947（58.5） | 229（59.0） |
注：ENKTCL为结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤；ECOG为美国东部合作肿瘤组；LDH为乳酸脱氢酶；PTI为原发肿瘤侵犯
先放疗组患者的5年总生存率为74.2%（95%CI：69.6%~79.2%），先化疗组患者的5年总生存率为69.7%（95%CI：67.1%~72.4%）。先放疗组患者的5年总生存率虽然数值上高于先化疗组患者，但差异无统计学意义［χ2 = 2.26，HR= 0.84（95%CI： 0.68~1.05），P=0.133］（图1）。
分别评估潜在预后预测变量对两组患者生存预后的影响，筛选出年龄、性别、ECOG评分、LDH、Ann Arbor分期、PTI等6个变量作为独立预后因素（先化疗组：HR 分别为1.01、1.25、2.07、0.77、1.34、1.49，均P<0.05；先放疗组：HR 分别为1.02、1.31、1.66、0.78、1.37、1.29，均P>0.05）（表2）。各预后因素对先放疗组和先化疗组患者预后的影响不同，如先化疗组ECOG评分≥2的患者死亡风险是评分<2患者的2.07倍，而在先放疗组中该风险比值为1.66。
先化疗组和先放疗组ENKTCL患者的Cox模型参数估计
先化疗组和先放疗组ENKTCL患者的Cox模型参数估计
| 变量 | 先化疗组（n=1 620） | 先放疗组（n=388） | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| HR (95%CI) | Wald χ2值 | P值 | HR (95%CI) | Wald χ2值 | P值 | |
| 年龄（每增加1岁) | 1.01 (1.01~1.02) | 3.487 | <0.001 | 1.02 (1.01~1.04) | 3.067 | 0.002 |
| 性别（男比女) | 1.25 (1.01~1.56) | 2.005 | 0.045 | 1.31 (0.83~2.07) | 1.145 | 0.252 |
| ECOG (≥2比<2) | 2.07 (1.47~2.92) | 4.138 | <0.001 | 1.66 (0.82~3.39) | 1.400 | 0.162 |
| LDH (正常比增高) | 0.77 (0.63~0.94) | -2.541 | 0.011 | 0.78 (0.50~1.23) | -1.069 | 0.285 |
| Ann Arbor分期（Ⅱ比Ⅰ) | 1.34 (1.10~1.64) | 2.926 | 0.003 | 1.33 (0.86~2.06) | 1.299 | 0.194 |
| PTI (是比否) | 1.49 (1.21~1.83) | 3.748 | <0.001 | 1.29 (0.83~2.01) | 1.122 | 0.262 |
注：ENKTCL为结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤；ECOG为美国东部合作肿瘤组；LDH为乳酸脱氢酶；PTI为原发肿瘤侵犯
使用Nomogram图展示Cox模型各预后因素对两组患者生存率的影响（图2）。用带有分值的线段来量化各因素对两组患者5年和10年存活概率的影响，并累加各因素的分值得出的总分值，对照存活概率刻度线得出每例患者采用先放疗方案与先化疗方案的5年或10年存活概率，从而将预测模型用于选择个体化适宜的放化疗方案。
注：ECOG为美国东部合作肿瘤组；LDH为乳酸脱氢酶；PTI为原发肿瘤侵犯
假设全部患者分别接受先放疗方案及先化疗方案，使用Cox模型预测每例患者接受两种治疗方案后的5年期望死亡风险。全部患者接受先放疗方案的5年期望死亡风险低于接受先化疗方案的预期值（26.8%比30.2%，t =-36.524，P<0.001）。
以患者如接受先放疗方案的预测5年死亡风险为横坐标，而其接受先化疗方案的预测5年死亡风险为纵坐标绘制散点图（图3），图中每个散点代表一个病例及与其重叠的病例，2 008例患者全部展示在图中，对角线表示两种放化疗方案的预期风险相同。位于对角线上方的患者表示其接受先化疗方案的5年死亡风险要高于接受先放疗方案，这些患者应倾向于选择先放疗方案；同理，对角线下方的患者接受先放疗方案的5年期望死亡风险要高于先化疗方案，因此倾向于选择先化疗方案。
本研究表明，接受先放疗方案的早期ENKTCL患者总体生存率高于接受先化疗方案的患者；不同预后因素对患者接受先放疗方案和先化疗方案死亡风险的预测作用存在差异，假设全部患者接受先放疗方案所得到的预测死亡风险要低于假设全部患者接受先化疗方案；患者应根据自身临床特征选择适宜的放化疗顺序，以期获得更好的生存预后。
本研究中先放疗方案患者的总体生存率要高于先化疗方案患者，放化疗顺序影响早期ENKTCL患者的总生存率。既往有关探索早期ENKTCL的不同放化疗顺序疗效的临床研究，得到的结果并不一致。笔者最新的研究显示接受先放疗方案的早期ENKTCL患者要比接受先化疗方案的患者具有更好的生存［9］。这一结论与既往大量研究结果相一致，先放疗方案比先化疗方案更有利于早期ENKTCL患者的生存［3， 9, 10, 11, 12, 13］，近期一项纳入7项研究共1 593例患者的荟萃分析表明：先放疗比先化疗显著改善了早期ENKTCL患者的总生存率，并且这种生存率上的优势在各亚组分析中均没有显著差异［14］。然而，两项来自韩国的研究则显示，放疗和化疗的时机并不影响患者最终的生存［15, 16］。本研究进一步通过NRI模型对ENKTCL患者进行有效的风险分层，其中中/高危患者能从放疗和化疗综合治疗中获益［3］。在此基础上，放疗和化疗的顺序不会影响中/高危患者总体的生存率、无进展生存（PFS），亚组分析显示对于诱导化疗后未达CR的患者而言，接受早期放疗的患者PFS要优于晚期放疗［8］。这一研究提示放化疗顺序对不同的患者预后的影响存在着差异，因此有必要进一步细化到患者个体层面的分析，探索患者个体化的放化疗方案。
早期ENKTCL临床异质性大，因此个体化治疗方法的实施是迫切需要的，但迄今为止的研究方向主要集中在预测患者预后上，而对指导治疗方案选择的研究要少得多［17］。既往的研究已经探索了影响早期ENKTCL预后的各种因素［18, 19, 20］，可以概括为：反映肿瘤负荷（分期、LDH、PTI）、侵袭性（分期、PTI）和治疗耐受性（年龄、ECOG评分）的临床变量。本研究中首次将这些临床预后指标转化为可以指导放化疗方案选择的指标，基于各独立预后因素对放化疗方案顺序的影响，对这些因素进行了仔细的重新分类分析，发现各独立预后因素对先放疗组和先化疗组患者预后的影响不同。临床上可以考虑基于患者个体的临床特征，来确定放化疗方案顺序。未来需要进行更大规模的前瞻性随机试验，为个体化治疗提供循证医学证据。
本研究存在一定的局限性。首先，本研究中接受先放疗方案的患者相对较少，且没有对两个队列进行随机分配，目前两种治疗顺序的个体预测值不能以95%的可信区间有重叠，随着样本量的扩大，有望实现更精确的个体化预测。其次，因统计分析样本量较小，在化疗方案上，未进一步按蒽环类和非蒽环类化疗分案进行亚组分析，未来需要进一步扩大样本量，针对新化疗方案年代下放化疗方案顺序的个体化选择进行研究。最后，由于其他一些因素，如治疗毒性和患者或医生的偏好，可能会使研究结果受到选择偏倚的影响。
综上所述，对于接受放化疗的早期ENKTCL患者，先放疗组患者的总体生存率（实际值）高于先化疗组，各独立预后因素对先放疗组和先化疗组患者预后的影响不同，临床上可以基于患者的临床特征，来确定适宜个体患者的放化疗顺序。
所有作者均声明不存在利益冲突
