分析影响老年髋部骨折手术患者1年死亡率的相关因素。
回顾性分析2017年1月至2018年4月在温州医科大学附属第二医院行髋部骨折手术治疗的老年患者病历资料，符合研究纳入标准共489例，收集年龄、性别、查尔森合并症指数、骨折类型、入院Braden评分、美国麻醉医师协会（ASA）分级、住院天数、麻醉方式、全血细胞分析指标等信息，通过单因素及多因素Cox回归模型分析与患者1年死亡率相关的因素。
489例患者根据排除标准剔除39例，最终纳入分析共450例。该队列中患者术后1个月死亡率为3.33%（15/450）、6个月死亡率为7.78%（35/450）、1年死亡率为10.89%（49/450）。单因素Cox分析显示与术后1年死亡率有统计学相关的指标分别为年龄、性别、ASA分级、骨折类型、查尔森合并症指数、入院Braden评分、镇痛方式、术前血红蛋白值、术前白蛋白值、术后高活动性谵妄。多因素Cox回归分析显示年龄>80岁（HR=2.32，95%CI：1.11~4.85，P=0.025）、查尔森合并症指数≥3分（HR=3.24，95%CI：1.75~6.03，P<0.001）、入院Braden评分≤16分（HR=1.93，95%CI：1.03~3.57，P=0.040）、术后高活动性谵妄（HR=2.49，95%CI：1.16~5.35，P=0.019）是髋部骨折患者1年内死亡的危险因素。
本队列研究的老年髋部骨折手术患者1年死亡率为10.89%；年龄>80岁、查尔森合并症指数≥3分、入院Braden评分≤16分、术后高活动性谵妄是髋部骨折患者1年内死亡的危险因素。
骨折会引起疼痛和活动受限，而髋部骨折的表现尤为严重。老年患者是一个特殊的群体，其基础疾病可能多而复杂、身体抵抗力弱和恢复慢等，髋部骨折本身以及长期卧床引起的并发症（如感染、栓塞、心血管不良事件等）往往会带来致命的危险。据报道髋部骨折患者的1年死亡率为14%~36%［1］。目前，老年髋部骨折患者死亡率高的危险因素尚未明确。本研究旨在分析影响老年髋部骨折手术患者1年死亡率的相关因素，以发现影响其死亡率的因素并指导改善患者预后。
本研究为回顾性队列研究，经温州医科大学附属第二医院伦理委员会批准（批准文号：LCKY2019-93，注册号：ChiCTR2000031968）。从医院数据库中选择2017年1月至2018年4月在本院行髋部骨折手术的老年患者共489例。纳入标准：（1）年龄≥65岁；（2）因外伤需行髋部骨折手术；（3）美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ~Ⅳ级。排除标准：（1）极端的手术延迟（>10 d）；（2）住院期间发生的髋部骨折；（3）复合伤：损伤严重程度评分（ISS）≥16分；（4）患者发生骨折距入院超过72 h；（5）患者信息不全；（6）失访。
1. 观察指标：（1）一般情况及病史：年龄、性别、教育程度、并存疾病、骨折类型、入院Braden评分、入院距受伤时长、术后高活动性谵妄。（2）实验室指标：术前/术后白蛋白、血红蛋白、白细胞计数。（3）手术麻醉相关指标：ASA分级、麻醉方式、手术时长、镇痛方式、手术时机（急诊入院到行手术的总时间）。（4）其他：住院费用、住院时间。
2. 随访：门诊或电话随访。随访的主要内容为患者是否存活、术后恢复情况等信息。若患者已故，则记录死亡具体时间区间。
统计分析使用SPSS 22.0软件进行。服从正态分布的计量资料用描述，采用t检验；偏态分布的计量资料用M（Q1，Q3）描述，采用Wilcoxon秩和检验。计数资料以频数（构成比）表示，采用χ2检验或Fisher确切概率法。单因素的检验使用Cox回归模型单变量分析，将单因素分析中差异有统计学意义（P<0.05）或接近统计学差异（P<0.1）的指标作为预测指标，进行多因素Cox回归分析，变量筛选采用向后法。整个试验中，以P<0.05为差异具有统计学意义。
本研究最初纳入489例老年患者，按照排除标准剔除39例，其中包括20例失访、11例骨折发生超过72 h、5例复合伤、3例手术延迟超过10 d，最终纳入450例进入统计分析。以1年期限为界，将患者分为存活组和死亡组。患者基线特征见表1。
根据结局分组的两组老年髋部骨折手术患者基线资料的比较
根据结局分组的两组老年髋部骨折手术患者基线资料的比较
| 项目 | 存活组（n=401） | 死亡组（n=49） | t/χ2/U值 | P值 |
|---|---|---|---|---|
| 年龄（岁， ） | 79±8 | 85±6 | 7.95 | <0.001 |
| 性别［例（%）］ | 5.43 | 0.019 | ||
男 | 118（29.4） | 23（47.0） | ||
女 | 283（70.6） | 26（53.1） | ||
| ASA分级［例（%）］ | 4.64 | 0.031 | ||
Ⅰ/Ⅱ | 101（25.2） | 5（10.2） | ||
Ⅲ/Ⅳ | 300（74.8） | 44（89.8） | ||
| 手术时机［例（%）］ | 1.11 | 0.292 | ||
<72 h | 192（47.9） | 19（38.8） | ||
≥72 h | 209（52.1） | 30（61.2） | ||
| 教育程度［例（%）］ | 2.23 | 0.567 | ||
文盲 | 244（60.9） | 35（71.4） | ||
小学 | 106（26.4） | 10（20.4） | ||
初中 | 34（8.5） | 3（6.1） | ||
高中 | 10（2.5） | 0（0.0） | ||
大专 | 4（1.0） | 1（2.0） | ||
本科及以上 | 3（0.8） | 0（0.0） | ||
| 入院距受伤时长［h，M（Q1，Q3）］ | 11.0（5.0，24.0） | 20.0（5.0，24.0） | 8 926.00 | 0.291 |
| 骨折类型［例（%）］ | 16.48 | <0.001 | ||
转子间骨折 | 167（41.7） | 35（71.4） | ||
股骨颈骨折 | 227（56.6） | 13（26.5） | ||
转子下骨折 | 2（0.5） | 0（0.0） | ||
多发骨折 | 5（1.2） | 1（2.0） | ||
| 查尔森合并症指数［例（%）］ | 16.56 | <0.001 | ||
<3 | 358（89.3） | 33（67.4） | ||
≥3 | 43（10.7） | 16（32.7） | ||
| 入院Braden评分（分， ） | 16.7±1.4 | 15.9±1.5 | 3.97 | <0.001 |
| 麻醉方式［例（%）］ | 2.58 | 0.125 | ||
区域阻滞麻醉 | 297（74.1） | 31（63.3） | ||
全身麻醉 | 104（25.9） | 18（36.7） | ||
| 手术时长［min，M（Q1，Q3）］） | 80.0（60.0，100.0） | 80.0（60.0，100.0） | 10 064.00 | 0.781 |
| 镇痛方式［例（%）］ | 15.26 | <0.001 | ||
非PCA | 210（52.4） | 40（81.6） | ||
PCIA | 61（15.2） | 3（6.1） | ||
PCEA | 130（32.4） | 6（12.2） | ||
| 血红蛋白（g/L， ） | ||||
术前 | 114±17 | 102±17 | 4.58 | <0.001 |
术后 | 94±16 | 89±15 | 1.83 | 0.072 |
| 白细胞（×109/L， ） | ||||
术前 | 8.4±2.5 | 8.8±2.6 | 1.07 | 0.291 |
术后 | 8.5±2.6 | 8.7±3.4 | 0.54 | 0.590 |
| 白蛋白（g/L， ） | ||||
术前 | 37.0±3.3 | 34.7±4.1 | 3.70 | <0.001 |
术后 | 30.3±3.2 | 28.0±3.6 | 4.11 | <0.001 |
| 住院费用［元，M（Q1，Q3）］ | 41 790（34 740，55 296） | 41 770（36 967，48 008） | 9 667.00 | 0.856 |
| 住院时间［天d，M（Q1，Q3）］ | 11（9，13） | 12（9，17） | 8 410.00 | 0.100 |
| 术后高活动性谵妄［例（%）］ | 10.33 | 0.002 | ||
无 | 376（93.8） | 39（79.6） | ||
有 | 25（6.2） | 10（20.4） |
注：区域阻滞麻醉：包括椎管内麻醉、神经阻滞或两者复合；全身麻醉：包括气管插管全身麻醉、喉罩全身麻醉，复合或不复合神经阻滞；术后高活动性谵妄：根据病程记录中神经内科医生的会诊诊断（使用DSM-IV-TR及CAM量表）确定并治疗；PCA为自控镇痛；PCIA为自控静脉镇痛；PCEA为自控硬膜外镇痛
患者术后1个月死亡率为3.33%（15/450），2个月死亡率为5.11%（23/450），3个月死亡率为6.22%（28/450），6个月死亡率为7.78%（35/450），1年死亡率为10.89%（49/450）。在患者1年死亡率的单因素Cox回归分析中，年龄、性别、ASA分级、骨折类型、查尔森合并症指数（CCI）、入院Braden评分、镇痛方式、术前血红蛋白值、术前白蛋白值、术后高活动性谵妄等因素对患者1年死亡率的影响差异有统计学意义（P<0.05）；而麻醉方式、手术时长等因素对患者1年死亡率的影响差异无统计学意义（表2）。
影响髋部骨折患者1年死亡率的单因素分析结果
影响髋部骨折患者1年死亡率的单因素分析结果
| 指标 | HR（95%CI） | P值 |
|---|---|---|
| 年龄>80岁 | 1.11（1.07~1.16） | <0.001 |
| 男性 | 1.98（1.13~3.48） | 0.015 |
| ASAⅢ/Ⅳ级 | 2.86（1.13~7.21） | 0.026 |
| 入院距受伤时间（h） | 0.186 | |
短（≥1且≤6） | 1.00（1.00） | |
中（>6且≤24） | 0.98（0.51~1.90） | 0.963 |
长（>24且≤72） | 1.82（0.85~3.89） | 0.122 |
| 转子间骨折 | 3.45（1.82~6.67） | <0.001 |
| 查尔森合并症指数≥3 | 3.49（1.92~6.34） | <0.001 |
| 入院Braden评分≤16分 | 1.41（1.19~1.67） | <0.001 |
| 镇痛方式 | 0.002 | |
非PCA | 1.00（1.00） | |
PCIA | 0.28（0.09~0.89） | 0.032 |
PCEA | 0.26（0.11~0.61） | 0.002 |
| 术前血红蛋白（g/L） | <0.001 | |
低（≥57且≤106） | 1.00（1.00） | |
中（>106且≤122） | 0.48（0.26~0.89） | 0.020 |
高（>122且≤173） | 0.18（0.07~0.45） | <0.001 |
| 术前白蛋白（g/L） | 0.001 | |
低（≥23.1且≤35.3） | 1.00（1.00） | |
中（>35.3且≤38.4） | 0.49（0.25~0.93） | 0.030 |
高（>38.4且≤46.6） | 0.24（0.11~0.56） | 0.001 |
| 术后高活动性谵妄 | 3.37（1.68~6.75） | 0.001 |
注：转子间骨折：与非转子间骨折（股骨颈骨折、转子下骨折、多发骨折）比较；除了入院距受伤时间、镇痛方式、术前血红蛋白、术前白蛋白，其他变量以否为参照；PCA为自控镇痛；PCIA为自控静脉镇痛；PCEA为自控硬膜外镇痛
在多因素Cox回归分析中（表3），高龄、查尔森合并症指数≥3分、入院Braden评分≤16分、术后高活动性谵妄是老年髋部骨折手术患者1年内死亡的危险因素。多因素Cox回归生存曲线见图1, 2, 3, 4。
影响髋部骨折患者1年死亡率的多因素分析结果
影响髋部骨折患者1年死亡率的多因素分析结果
| 指标 | HR | 95%CI | P值 |
|---|---|---|---|
| 年龄>80岁 | 2.32 | 1.11~4.85 | 0.025 |
| 男性 | 0.69 | 0.37~1.27 | 0.234 |
| ASAⅢ/Ⅳ级 | 0.99 | 0.35~2.87 | 0.993 |
| 转子间骨折 | 1.30 | 0.61~2.78 | 0.502 |
| 查尔森合并症指数≥3分 | 3.24 | 1.75~6.03 | <0.001 |
| 入院Braden评分≤16分 | 1.93 | 1.03~3.57 | 0.040 |
| 镇痛方式 | 0.290 | ||
非PCA | 1 | 1 | |
PCIA | 0.61 | 0.18~2.03 | 0.419 |
PCEA | 0.50 | 0.19~1.29 | 0.150 |
| 术前血红蛋白（g/L） | 0.172 | ||
低（≥57且≤106） | 1 | 1 | |
中（>106且≤122） | 0.72 | 0.38~1.39 | 0.334 |
高（>122且≤173） | 0.39 | 0.14~1.08 | 0.069 |
| 术前白蛋白（g/L） | 0.380 | ||
低（≥23.1且≤35.3） | 1 | 1 | |
中（>35.3且≤38.4） | 0.86 | 0.44~1.70 | 0.670 |
高（>38.4且≤46.6） | 0.54 | 0.23~1.29 | 0.170 |
| 术后高活动性谵妄 | 2.49 | 1.16~5.35 | 0.019 |
注：PCA为自控镇痛；PCIA为自控静脉镇痛；PCEA为自控硬膜外镇痛
本研究对450例老年髋部骨折手术患者进行回顾性分析，以观察影响这类患者1年死亡率的相关因素。往年国家所报道的死亡率从14%~36%［1］下降为10%~20%［2］，一方面由于医疗体系的日渐完善，另一方面与不同文献的人群及采用的纳入排除标准不同有关。本队列中老年髋部骨折手术患者术后1个月的死亡率为3.33%、1年死亡率为10.89%，与近年报道的死亡率相近。
本研究表明高龄显著增加髋部骨折患者术后1年的死亡风险，与其他研究结论相似［3］。年龄被认为是患者死亡最为重要的预测因素，Padrón-Monedero等［4］分析并存疾病对死亡率与年龄的关系，发现并存疾病能解释一部分高龄与死亡率的关系，另一方面还应考虑到高龄患者衰老过程中器官生理功能巨大退变且患者术前多存在贫血、低蛋白血症等状态，在创伤性打击等多因素的作用下死亡率明显增高。
CCI是与19种疾病相关的评估死亡率风险的有效指标。CCI已被证明可准确预测住院死亡率、30 d死亡率和1年死亡率［5］。此外，有作者还将CCI与其他结果指标相关联，包括住院时间和骨科手术后再入院率［6］。与一些研究类似［2］，本次研究表明CCI≥3分可显著增加患者的死亡率。Cher等［7］认为较高的CCI预示着较手术延迟有更大的死亡风险。Wei等［8］认为CCI与手术时机、手术治疗、输血等围手术期管理和决策密切相关，也与住院时间和住院费用有关。
本研究多因素生存分析发现术后出现高活动性谵妄对术后1年内死亡风险的增加与年龄>80岁相当。高龄导致认知功能普遍下降与已存在的脑退行性变或其他高危因素（如吸烟、缺乏运动等）［9］使术后功能及代偿能力降低、心脑血管事件高发。术后高活动性谵妄带来急性精神错乱将造成治疗、护理极为困难，导致日常活动量降低、康复锻炼不佳及治疗依从性差［10］，从而增加坠积性肺炎、深静脉血栓等发生率，增加了死亡风险［11］。
本研究还发现入院Braden评分与术后死亡率的相关性，入院获得性压疮已被证实与老年髋部骨折患者术后1年内死亡有关［12］。事实上，这一反映患者发生压疮危险性的评分也是对患者入院时一般情况的侧面反应，其涵盖对感知能力、活动能力、营养摄取等的评价，与患者本身的认知功能、营养状态等已被证实对此类患者术后生存率有影响的因素相关。
ASA分级是判断术前一般情况的常用方法。在多数文献中ASA评分越高，髋部骨折死亡率越高；但在本研究中ASA Ⅲ~Ⅳ患者的死亡率并未高于ASAⅠ~Ⅱ患者。ASA分级用于评估患者围手术期死亡风险的价值大于远期死亡风险，许多患者由于ASA分级过高而接受非手术治疗。事实上，老年髋部骨折手术患者术后的生存时间和远期生活质量将远优于非手术患者［13］，因此建议麻醉医师在决定这类患者的手术与否是不要将ASA分级作为唯一考虑因素，而是结合手术风险与远期收益作出综合判断。
在多因素回归分析中，性别与老年髋部骨折手术患者术后1年死亡率无显著关联。以往大多数研究认为65岁以上男性患者的死亡率更高［14］，与男性术前健康状况较女性差、并存疾病多及治疗依从性差有关［15］。但Belangero等［2］研究则认为男性性别并不增加髋部骨折患者1年内死亡率，Karademir等［16］也得出相同结论，但他们的样本量均不大。因此若要确定二者存在/不存在关联仍需更大样本量的支持。
本研究存在以下局限性：（1）为回顾性队列研究，临床资料信息全部来源于病历系统，部分数据可能不准确。（2）为单中心研究，不能准确地反映全部老年髋部骨折手术患者，研究结果代表性不足。（3）未包含全部可能影响患者死亡率的变量。
综上所述，高龄、CCI≥3分、入院Braden评分≤16分、术后高活动性谵妄是老年髋部骨折手术患者1年内死亡的危险因素。
所有作者均声明不存在利益冲突
