随着脊柱外科手术的微创化和精准化，手术并发症的发生率已显著降低。脊柱手术发生淋巴系统损伤是一种罕见但不容忽视的并发症。根据损伤部位的不同可表现为颈部乳糜瘘、乳糜胸、腹膜后乳糜和淋巴囊肿等。除局部出现淋巴液渗漏外，严重者可继发呼吸障碍、免疫缺陷、营养不良、电解质紊乱，甚至导致截瘫。目前关于脊柱手术出现淋巴系统损伤的文献以个案报道为主，本文将系统性地总结该类并发症的临床特点、诊断方法、治疗方案和预防措施。
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虽然脊柱手术出现淋巴系统损伤十分少见［1］，但一旦发生可伴随复杂的临床表现，处理不当将导致严重并发症［2, 3, 4, 5, 6, 7］。因此，本文将总结既往文献，围绕脊柱毗邻的淋巴系统解剖、发病机制、临床表现和治疗等方面进行综述，以期为临床医生提供参考。
淋巴系统的淋巴管经过一系列淋巴结群中继后，汇合成局部淋巴干，淋巴干汇合形成胸导管和右淋巴导管，分别汇入左、右颈静脉角［8, 9］。淋巴液中含有大量必需的甘油三酯、胆固醇、蛋白质和淋巴细胞［10］。肠道的淋巴液来源于吸收食物营养后产生的大分子脂肪和蛋白，其外观呈牛奶状，被称为乳糜液。
与脊柱解剖最为紧密的淋巴系统结构为胸导管，起自第1腰椎前方由左、右腰干和肠干汇合而成的乳糜池。胸导管穿膈肌的主动脉裂孔后于食管后方、胸主动脉和奇静脉之间上行，开始走行于脊柱腹侧偏右，至第5~6胸椎高度斜向左侧，出胸廓上口向前呈弓状弯曲，注入左静脉角。胸导管回流全身3/4的淋巴液，其损伤后更容易发生淋巴漏。极少情况下，胸导管末端弓的位置更高，导致颈部手术也有损伤胸导管的可能［11, 12］。右淋巴导管较短，仅1.0~1.5 cm，引流全身1/4的淋巴液。
多数脊柱手术发生淋巴系统损伤的患者术中不会出现明显症状［13］。一方面，术中患者处于麻醉状态，淋巴管压力较低，淋巴液不易渗出；另一方面，患者术前多处于禁食状态，淋巴液产生减少。因此，淋巴漏常在术后才被发现（图1）［14］。
颈前路手术可能损伤颈干，早期表现为皮肤红斑和水肿，随着渗出液的增多，形成活动肿块。严重者可压迫食管及气管，或压迫喉返神经引起声音嘶哑［2, 3，5，16, 17］。胸椎手术可能损伤胸导管，形成乳糜胸。若胸导管破损口较大，乳糜液漏出速度较快，将导致呼吸困难。此外，胸腔内的负压可使大量淋巴液进入，导致循环血量减少，出现低血容量症状［4，6，17, 18, 19, 20］。腰椎手术可损伤膈下淋巴管，形成腹膜后淋巴漏，主要表现为疼痛、腹胀；或出现淋巴囊肿，表现为腹腔压迫症状［12，21, 22, 23, 24, 25］。若破损的淋巴管迁延不愈，大量乳糜液丢失，可导致营养不良、免疫力降低、酸碱平衡与电解质紊乱［4, 5，18，20, 21, 22，24, 25］。
1.临床表现：脊柱手术后若出现胸腔或腹膜后积液或乳白色引流液，则应怀疑乳糜漏。仅有50%的病例呈现典型的乳糜液性状，其他则表现为浆液状［26］。若渗漏淋巴液较少，可能会被误认为化脓性分泌物，需要进一步的实验室检查鉴别［26］。
2.实验室检查：引流液实验室检查可检出乳糜微粒［27］，从而确诊乳糜漏。也可根据引流液中甘油三酯（>110 mg/dl）和胆固醇（>200 mg/dl）含量来判断［26］。苏丹Ⅲ染色对于乳糜微粒的检测具有很高的敏感性，但是特异性较差［26］。
3.影像学检查：CT是诊断淋巴漏的首选影像学检查［28, 29］，淋巴管造影可清晰显示淋巴管走行和淋巴漏的部位［21，29］。同时，淋巴管造影所使用的碘化油因其黏度高，能够对小淋巴管进行栓塞，具有诊断和治疗的双重作用［29］。脊柱手术后患者体内金属内固定对MRI成像有较大影响［21］。
1.术中处理：若术中即发现手术部位渗漏出乳白色液体，应怀疑因手术损伤淋巴管而出现淋巴渗漏。一方面，可局部按压溢出部位，还可局部应用药物，如纤维蛋白、胶原蛋白等。必要时可用缝线或手术夹子结扎胸导管［14］。
2.术后处理：术后患者应卧床休息，头部抬高30°~40°［14］，这样可减少淋巴液流量，使用大便软化剂，降低腹内压，可减少淋巴液产生。若漏出淋巴液较多，引发酸碱平衡及电解质紊乱，应积极静脉补充脂肪乳、白蛋白、糖和电解质等。
3.饮食治疗：所有产生淋巴系统并发症的患者均应接受饮食治疗［4, 5, 6，12，17，21，24］，包括采用中链甘油三酯（MCT）饮食或全胃肠外营养（TPN）。MCT饮食可有效减少淋巴的产生，补充丢失的蛋白质、脂肪和电解质。TPN主要用于不能耐受肠内营养或肠内营养不能满足机体需求者。
4.药物治疗：奥曲肽是内源性激素生长抑素的长效合成类似物，可作用于胃肠道血管与肠管壁上的生长抑素受体，降低胃肠道活动，减少脂质等营养物质的吸收，最大程度地减少淋巴液的产生［22］。Novegno等［14］认为，每次剂量应为100~300 μg，每日2~3次。
5.介入/手术治疗：手术指征包括保守治疗2周以上无效；成年患者乳糜液丢失>1 000 ml/24 h，无减少趋势者；出现严重并发症如呼吸功能障碍、免疫缺陷或者营养不良者。介入和手术治疗方法包括淋巴管栓塞、淋巴漏修补和结扎。
6.淋巴漏的预防：为了避免脊柱手术出现淋巴系统损伤，术者应熟悉淋巴系统的解剖结构，术中规范操作。此外，可嘱患者术前口服苏丹B软膏或橄榄油，若淋巴管道出现损伤，会渗漏出蓝/黄色液体，易于术中及时被发现并进行修补，以及术后的早期诊断与治疗［25］。
Hart等［6］首次报道了前路颈椎间盘切除融合术中发生胸导管损伤。目前，文献中仅报道了6例颈椎前路手术后发生淋巴漏的病例［14］，其临床特点可见表1。术中若发现淋巴渗漏，可使用胸大肌或者胸锁乳突肌锁骨段的筋膜局部覆盖缺损区［14］。术后发现淋巴渗漏，首先采取卧床休息、饮食管理和药物治疗［30, 31］。据统计，30%~80%的病例可通过非手术治疗治愈［14，16］。手术治疗的指征是淋巴渗漏每天超过1 L且持续4 d以上或出现严重代谢并发症［31］。
颈椎前路手术并发乳糜漏的文献报道［2］
颈椎前路手术并发乳糜漏的文献报道［2］
| 编号 | 年龄 | 性别 | 手术入路 | 手术节段与方式 | 并发症 | 治疗 | 随访 | 文献 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 37 | 男 | 左侧 | C6-C7，ACDF | 术中发现 | 术中胸导管修补缝合 | 随访1年未复发 | ［6］ |
| 2 | 58 | 女 | 右侧 | C3-C7，ACDF | 术后1周发现椎体前方大量乳糜液聚集；吞咽困难；呼吸困难 | 第1次：急诊超声下经皮穿刺引流 第2次：注射硬化剂 第3次：淋巴管栓塞 | 随访6个月未复发 | ［20］ |
| 3 | - | 男 | 左侧 | C5-C6，ACDF | 术中发现 | 术中淋巴管夹闭 | 随访80 d未复发 | ［5］ |
| 4 | - | 女 | 左侧 | C5-C6，ACDF | 术后2个月乳糜液从切口渗出 | 渗出液化验 | 随访3.5年未复发 | ［5］ |
| 5 | 59 | 女 | 左侧 | C5-C6，ACDF；C7椎体切除术 | 术后第1天引流管内出现乳糜液 | 低脂饮食，奥曲肽药物治疗 | 随访数年未复发 | ［16］ |
| 6 | 42 | 男 | 右侧 | C5-C6，ACDF | 术后第5天乳糜液从切口渗出；伴呼吸吞咽困难 | 低脂饮食，置管引流 | 随访2年未复发 | ［2］ |
注：ACDF为前路椎间盘切除减压植骨融合术；-为不详
1.胸椎前路手术淋巴系统损伤：大多数医源性乳糜胸发生在心血管手术和食管手术［25］。65%的胸导管在T5-6水平从右侧进入左后纵隔［26，32］，胸导管在这一水平以上损伤通常会导致左侧乳糜胸。在实践中该水平以下的胸导管损伤引起的右侧乳糜胸更为常见［32］。乳糜胸的临床表现很大程度上取决于乳糜液的渗漏速度［11，33］，若渗漏速度较快可引起循环血量降低，严重者可产生呼吸困难、胸廓顺应性下降和纵隔移位等。
胸腔闭式引流和负压吸引可减少胸膜腔容积，降低淋巴液流量，从而促进胸导管破口愈合。此外，必须配合MCT饮食［19，34］。若保守治疗无效，患者营养状况恶化或肺扩张受阻［4，35］，应果断采取手术治疗。手术时机应基于患者的营养状况和乳糜液渗漏情况［33，36, 37］。Misthos等［38］建议在术后前7 d对渗漏率超过1 000 ml/d的患者进行早期手术干预；若漏出量未降至<250 ml/d，则在1周后进行手术干预［38］。
总结既往文献，迄今为止仅有16例脊柱手术并发乳糜胸的报道［17］。其中11例发生在前路手术，5例发生在后路手术，手术节段范围从T3至L3。多数患者乳糜胸出现在右侧胸腔（11例），少数患者出现在左侧胸腔（5例）。通过充分的胸腔引流，结合肠外营养支持和药物治疗，必要时行乳糜漏修补手术，所有患者均获得治愈［4，13，17，19，39, 40, 41, 42, 43, 44］。
2.腰椎前路手术淋巴系统损伤：腹膜后密集的淋巴管网路可使淋巴管重新交通［12］，不一定会大量漏入腹腔，引起临床症状。据报道，脊柱术后并发腹腔乳糜漏出现临床症状的平均时间为20.6 d，75.8%的患者出院后才出现症状，且无症状者多可自行消退［12，21, 22，24, 25］，故其实际发生率可能远高于文献报道。因此，对于脊柱手术，尤其是前路手术的患者，在随访过程中应同时关注迟发性淋巴系统并发症发生的可能。
若在术中发现乳糜漏，可局部按压，应用纤维蛋白、胶原蛋白和聚乳酸［14，21］。若漏出的乳糜液量较大，则应手术修复或结扎受损的淋巴管［21，24］。腹膜后乳糜瘘的保守治疗包括饮食管理、药物治疗和引流。若以上治疗无效，可在超声引导下放置引流管［24］。Joubert等［21］对24例腹膜引流的研究显示平均引流时间为22.9 d。若破损的乳糜管迁延不愈，出现水电解质紊乱、低蛋白血症、低血脂水平和脂溶性维生素缺乏［12，21, 22, 23，25］，死亡率可高达50%［24］。手术治疗除了可行胸导管结扎，还可在腹膜上开口，将淋巴从腹膜后腔引流到腹膜腔，使淋巴液在腹膜腔内重新被吸收。
淋巴囊肿直径>5 cm、体积>500 ml［45］，才会产生明显的压迫症状。经皮CT引导下硬化剂注射治疗淋巴囊肿的成功率可高达88%［46］。若保守治疗失败，腹腔镜开窗术是首选［21，24］。
3.胸腰椎后路手术淋巴系统损伤：胸腰椎后路手术出现淋巴渗漏非常罕见，可能与既往的胸腔手术史有关［7，47, 48］。手术时应准确地植入椎弓根螺钉，避免突破椎体外侧和前方骨皮质。对于有胸腔手术史或脊柱畸形的患者，应该警惕淋巴系统的解剖结构变异。对于脊柱侧凸矫形手术，在行胸廓成形时，会增加肋间淋巴管损伤的可能，操作过程应严格行骨膜下剥离，避免损伤周围软组织。
淋巴系统并发症是脊柱手术罕见的并发症，但是一旦发生将引起系统性的严重并发症，因此值得脊柱外科医生给予足够的重视。早期诊断和综合治疗对于淋巴系统并发症的预后十分重要，临床医生应提高对脊柱外科淋巴系统并发症的认知，以减少脊柱手术淋巴系统并发症的发生率。
所有作者均声明不存在利益冲突
单项选择题:
1.胸导管远端起始乳糜池大致平哪个脊柱节段?( )
A.T11
B.T12
C.L1
D.L2
2.胸导管向上走形最常见在哪个脊柱节段从右向左交叉?( )
A.T3-4
B.T4-5
C.T5-6
D.T6-7
3.颈椎前路手术发生淋巴漏在哪侧较常发生?( )
A.左侧
B.右侧
4.脊柱手术后发生淋巴漏的保守治疗方法应除外?( )
A.低脂饮食
B.肠内营养
C.降低腹压
D.纠正水电解质紊乱
E. 奥曲肽药物治疗
5.脊柱手术后发生淋巴漏的手术治疗适应证应除外?( )
A.保守治疗2周以上无效
B. 每24小时乳糜液丢失在1 000 ml以上且无减少趋势
C.出现严重并发症
D.淋巴漏导致乳糜胸
E.合并较大淋巴囊肿导致组织器官压迫
