本文报告1例以多发下肢动脉、腹腔动脉、主动脉血栓为首发表现的白塞病，诊疗过程中因新发肠系膜上动脉血栓形成、白塞病累及胃肠道导致小肠穿孔，积极外科手术处理，联合大剂量糖皮质激素及环磷酰胺治疗后病情好转。最终小肠病理提示小肠黏膜溃疡及穿孔，溃疡周围肉芽组织增生，证实白塞病诊断。
患者女，45岁，主因“间歇性跛行3个月余、腹胀2个月”于2019年6月20日就诊于北京协和医院风湿免疫科。患者3个月前无诱因突发双侧下肢间歇性跛行，行走200 m困难，伴趾端苍白，无关节红肿、疼痛及活动受限，无静息痛，无下肢溃疡、麻木，未诊治。2个月前出现上腹胀痛，排气排便减少，无反复恶心、呕吐，于当地医院急诊诊断为“肠梗阻”，胃肠镜检查无明显异常，对症治疗6 d后好转。外院查抗β2-糖蛋白1（β2-GPI）抗体阳性，下肢动脉造影提示：双下肢腘动脉血栓性闭塞。双侧髂动脉、颈动脉、椎动脉、锁骨下动脉、腹主动脉、腹腔干、肠系膜上动脉未见明显异常。胸部CT示双侧少量胸腔积液。超声心动图、肝胆胰脾超声、正电子发射计算机断层扫描（PET/CT）躯干断层显像未见明显异常，为进一步诊治收入北京协和医院风湿免疫科。入院时患者空腹及餐后腹胀、恶心，偶有呕吐，仍存在下肢间歇性跛行，无发热、口腔或外阴溃疡，无雷诺现象，无皮疹、瘀点瘀斑、黑便、齿龈出血等其他特殊症状。婚育史：孕5产1，第3胎为孕12周时自然流产，原因不详，未行病理检查。既往史、个人史、家族史无殊。体格检查：体温36.6 ℃，血压117/77 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率83 次/min，呼吸23 次/min，一般状况可，双侧腘动脉以下血压未测得，膝关节以下皮温减低，双足背动脉未触及。贫血貌，双肺呼吸音清，未及干湿啰音。全腹软，上腹鼓音，左季肋区、左腰区轻度深压痛、反跳痛，肠鸣音活跃。血常规：白细胞9.79×109/L，血红蛋白81 g/L，平均红细胞体积69.4 fl，平均红细胞血红蛋白量20.5 pg，血小板 598×109/L；粪便潜血（+）；尿常规：阴性。肝肾功能：白蛋白26 g/L，肌酐57 μmol/L。凝血：凝血酶原时间13.1 s，纤维蛋白原5.12 g/L，D-二聚体2.06 mg/L FEU；易栓症相关检查［蛋白C、蛋白S、活化蛋白C（APC）抵抗］：阴性。超敏C反应蛋白（hsCRP）16.12 mg/L，红细胞沉降率（ESR）56 mm/1h，IgA 4.69 g/L，补体C3 1.512 g/L。抗核抗体谱、抗可溶性核抗原（ENA）抗体谱、抗磷脂抗体谱、系统性血管炎相关抗体谱阴性，狼疮抗凝物（LA）1.17，Coombs试验阴性。血清M蛋白及肿瘤标志物无异常。骨髓涂片：缺铁性贫血，余阴性。CT血管造影（CTA）、血管超声：胸主动脉及腹主动脉附壁血栓形成，腹腔干、肝总动脉、脾动脉、肠系膜上动脉多发闭塞，伴侧支循环形成，右肾缺血性改变，门静脉血栓形成；左侧股深动脉血栓形成、双侧腘动脉闭塞（图1~4）。
入院后考虑患者主动脉、多发腹腔及下肢动脉血栓明确，炎症指标增高，需警惕系统性血管炎，在予以依诺肝素钠6 000 U每日2次，阿司匹林100 mg每日1次治疗同时，加用甲泼尼龙40 mg每日1次静脉注射，治疗5 d后患者食欲、进食量及步行距离较前改善，左腹深压痛、反跳痛消失，便隐血转阴，夜间偶有恶心，无腹胀、呕吐、腹泻、黑便，入院11~13 d未排便，排气可，考虑患者平素每2~3日排便1次，未予特殊处理。入院14 d患者中午饱餐后突发左腹部针扎样疼痛，疼痛数字评分法（NRS）7~8分，排气消失，肠鸣音减低，3 h后疼痛加重，部位扩展至脐区和右下腹，拒按，并逐渐出现神志淡漠，四肢皮温下降，血压105/56 mmHg，心率97次/min，呼吸25次/min，血氧饱和度97%，体温正常。急行腹盆增强CT示第3组小肠穿孔，于当晚行急诊剖腹探查手术。术中见腹腔内大量黄色浑浊腹水，距屈氏韧带约35 cm处见一纤维条索将空肠粘连于侧腹壁，近端空肠明显梗阻、扩张，伴肠壁增厚，远端对系膜缘侧肠壁见一穿孔，直径约2 cm。术中切除穿孔处及周边粘连小肠约10 cm，行小肠端端吻合。术后病理回报：小肠黏膜急、慢性炎症，部分缺血性坏死，伴溃疡及穿孔，溃疡周围肉芽组织增生，浆膜面可见炎性渗出物附着（图5、6）。术后患者恢复良好，无腹痛腹胀、恶心呕吐。根据患者的临床特点考虑诊断白塞病（BD），继续甲泼尼龙40 mg每日1次联合环磷酰胺0.4 g每周1次静脉输注治疗，并先后恢复肝素及阿司匹林，复查腹盆增强CT未见新发栓塞、出血，或残留感染灶。出院后继续环磷酰胺0.4 g每周1次静脉输注，泼尼松改为60 mg每日1次口服，4周后每周减5 mg，减至30 mg每日1次后每周减2.5 mg，最终10 mg每日1次维持，同时联合华法林4.5 mg每日1次抗凝，监测国际标准化比值在2.0~3.0，阿司匹林100 mg每日1次抗血小板。术后12个月随诊期间，患者病情稳定，无任何不适。复查炎症指标正常，抗磷脂抗体及LA均为阴性。
血管型白塞病（BD）大多为孤立的静脉受累，以多发动脉血栓为首发表现的案例相对少见。
该患者多发血栓事件，新发腹痛，影像学提示肠穿孔，除了考虑血栓事件所致缺血性肠病外，不应忽略肠道型BD可能，病理结果证实BD累及肠道。
对于反复血栓形成，炎性指标升高，且不能用血栓形成因素解释的病例，应高度怀疑系统性血管炎，特别是BD。
血管型BD患者出现消化道症状，除考虑血栓形成外，也应考虑BD累及胃肠道可能。
本例中年女性患者，起病隐匿，慢性病程，多系统受累，临床以突发双下肢间歇性跛行、间断腹胀为主要表现，病程中曾有显著肠梗阻表现，影像学检查示多发腹腔、下肢动脉血栓，伴门静脉血栓，患者间断腹胀、恶心，偶有呕吐，左腹轻压痛和反跳痛，肠鸣音不亢进，胃肠镜阴性，暂无机械性肠梗阻证据，应考虑肠系膜动、静脉血栓形成及缺血性肠病可能。
血栓形成原因方面，患者≤45岁，无长期制动、房颤、妊娠、吸烟等高危血栓风险因素，曾有一次不明原因的10周左右流产史，炎性指标升高，抗体筛查阴性，诊断及鉴别诊断考虑如下：
（1）抗磷脂综合征（antiphospholipid syndrome，APS）：患者曾外院检出一次抗β2-GPI抗体阳性，有一次可疑病理妊娠史，需警惕APS，但入院复查抗磷脂抗体谱阴性，且APS为非炎症性血栓，ESR、hsCRP常正常或轻度升高，为不支持点。
（2）其他获得性易栓症：患者中年起病，多发血栓形成，需考虑其他获得性易栓症可能，特别是肿瘤相关。患者骨髓涂片除贫血外无阳性发现，尿液相关检查结果正常，暂不考虑血液系统疾病；患者粪便潜血阳性，肿瘤标志物除CA125升高外余阴性，胃肠镜阴性，PET/CT无实体肿瘤证据，故暂不考虑腹部及消化道实体肿瘤。
（3）系统性血管炎：患者存在多发血栓伴随炎症指标升高，应高度怀疑系统性血管炎。患者主动脉及其一级分支无大动脉炎证据，无口腔溃疡、肢端坏疽、肾功能异常或肺野异常等中小动脉血管炎表现，亦无抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性或嗜酸性粒细胞增高，但血栓形成趋势明显，术后病理提示小肠溃疡，非缺血性肠病典型表现，应考虑BD导致的消化道、血管同时受累。结合甲泼尼龙治疗后下肢跛行及消化道症状好转，进一步印证该诊断。
BD本质为一种变异性血管炎，可累及全身各种大小的动、静脉［1］，典型特征是复发性口腔、生殖器溃疡、皮肤和眼部病变［2, 3］。其血栓形成的主要原因为内皮损伤和血管功能障碍，而非高凝性［4, 5］，可出现坏死性血管炎，动脉瘤形成趋势明显，炎性血栓附着在血管壁上也是其特征之一［6］。
对于血管型BD，早期识别和合理治疗是至关重要的。血管受累为首发症状的比例仅10%~27.5%，大多为孤立的静脉受累［7, 8］，动脉受累的比例仅1%~7%［9］，却是致死主因，可导致动脉瘤形成、狭窄、闭塞，肺动脉受累最多见，主动脉、颈动脉、下肢动脉次之，内脏动脉受累罕见，5年内复发率可达38%［5］。由于缺少特异性的实验室检查，BD的诊断主要取决于临床症状。血管型BD患者眼部受累、生殖器溃疡和关节炎的发生率较低，进一步加重了其诊断难度［7］。Ishibashi［10］提出了应强烈怀疑血管型BD的表现：50岁以下发生无动脉粥样硬化的囊状动脉瘤、上腔静脉综合征或双腿无明显诱因的深静脉血栓形成，多发浅表血栓性静脉炎等。
BD累及胃肠道的比例为3%~16%［11］，当出现BD的全身性表现伴典型的消化道溃疡时可诊断肠BD，溃疡常为回盲部、孤立、圆形或椭圆形的大（>1 cm）溃疡，病理可见慢性炎症活动表现［12］。其发生穿孔、梗阻或大出血的比例可达32%［12］，应用免疫抑制剂可能降低并发症及术后复发的风险。在BD患者有多发腹腔动脉闭塞伴消化道症状时，如何鉴别肠BD和缺血性肠病也是重点难点之一。反思本例的诊治过程，对于患者存在肠BD及之后的急腹症，存在如下几点临床提示：（1）消化道症状与进食关系不明显；（2）应用甲泼尼龙后消化道症状明显改善；（3）食欲及进食量改善，但排便停止3 d；（4）左腹深压痛、反跳痛消失。本例中溃疡发生在空肠而非常见的回盲部，也是未及时发现肠BD的原因之一。
治疗方面，由于BD并发的是炎性血栓，使用糖皮质激素或免疫抑制剂控制原发病应占主导地位。2018欧洲抗风湿病联盟指南［13］提出，对于动脉血栓形成的BD患者，应使用大剂量糖皮质激素和环磷酰胺，难治性患者可考虑使用英夫利昔单抗［14］。外科手术的死亡率很高，应尽量避免手术治疗。值得注意的是，血管型BD患者可能存在“沉默”的肺动脉瘤，抗凝会显著增加其破裂风险，因此抗凝前应行胸部X线或CT筛查［15］。
本案例提示血栓事件可能作为BD患者的首发、首诊和主要表现，应注意避免漏诊。对于反复发生血栓者应考虑血管炎可能，伴随炎性指标升高者应高度怀疑血管炎，对其应全面评估，排查系统性疾病，并在治疗过程中严密观察其症状、体征，监测血管病变进展。对存在消化道症状者应积极查因，即使存在腹腔动脉血栓，胃肠镜检查阴性，也应考虑BD累及胃肠道可能，在抗凝和应用大剂量糖皮质激素的基础上应积极加用环磷酰胺，警惕穿孔、梗阻等严重并发症。
所有作者均声明不存在利益冲突
