近年来，随着眩晕/前庭医学的快速发展，前庭康复治疗作为外周及中枢眩晕/前庭疾病有效的非药物治疗手段，其临床疗效已在越来越多的研究中得到证实。本文将聚焦于前庭康复的临床研究，分别针对前庭康复临床研究的发展历程、国内外现况及在常见外周前庭疾病和中枢神经系统疾病中的最新进展进行阐述，以期为国内前庭康复科学/规范的研究提供有益的思路和参考。
前庭康复（vestibular rehabilitation，VR）是针对前庭受损患者所采用的一种非药物、非创伤性、具有高度专业化设计、基于运动治疗的训练方法。通常，VR通过前庭适应、替代和习服机制，进行对基于皮层、脑干及小脑通路相关眼动及姿势的再调控，从而实现中枢神经系统与前庭系统的重塑和功能代偿，以增强患者的凝视和姿势稳定性，从而有效改善患者头晕/眩晕及不稳的症状，减少跌倒事件的发生。临床上， VR的疗效已在越来越多的研究中得到证实。在此背景下，本综述将结合国内外研究的最新证据和我国具体情况，对近年来眩晕/前庭疾病VR治疗的相关研究进展进行综述，以飨广大读者。
VR的概念可追溯至20世纪40年代，英国医师Cawthorne为Cooksey治疗师提供了一套前庭受损后的康复原则，Cooksey在此基础上进一步研发了针对手术或头部受伤所引起的前庭受损的康复训练方案——Cawthorne-Cooksey训练。这一经典训练通过眼球运动、头部运动及躯体运动刺激前庭系统进行康复，但该方法是一种非个体化的康复治疗方案，且缺少凝视稳定性训练，目前在国际上已较少应用。20世纪90年代起，国际有关VR治疗的随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）逐渐增多，为VR治疗提供了更多的循证证据。Horak、Szturm等学者开始进行一些先评估后定制的个体化VR方案的前瞻性研究，康复结果较Cawthorne-Cooksey训练更佳；此后，Herdman［1］进一步回顾性分析了相关研究，指出个体化的VR治疗值得进一步临床推广。近年来，个体化VR治疗的有效性研究逐渐增多，2016年美国物理治疗学会发布了首个基于循证证据的VR临床实践指南［2］，指出外周前庭功能减退患者最新的治疗方法包括凝视稳定性训练、习服训练以及平衡和步态训练等。2020年意大利Tramontano等［3］对中枢神经系统疾病的个体化VR进行了系统评价，对多项前瞻性RCT研究进行分析，结果显示了个体化VR治疗中枢疾病的有效性，但同时强调仍需更多高质量的RCT研究进行进一步验证。另一些国际指南/综述对部分中枢疾病如多发性硬化、持续性姿势-感知性头晕（persistent postural-perceptual dizziness，PPPD）、脑震荡/创伤性脑损伤（mild traumatic brain injury，mTBI）、前庭性偏头痛等亦推荐进行相应的VR辅助治疗。
近年来，国内有关VR治疗的研究逐渐增多。为了解我国VR的临床研究现况，本团队以“前庭康复”和“随机对照”为检索词检索了中国知网、万方及维普数据库，共检索到中文文献196篇，去重和严格筛选后共获得RCT研究共76项。发现：（1）目前国内研究以治疗良性阵发性位置性眩晕（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）手法复位（canalith repositioning procedures，CRP）后残余症状及慢性主观性头晕为主，而对其他外周或中枢前庭疾病研究较少。（2）均为单中心研究，多为耳科专业进行的研究。VR的研究设计较为简单，许多研究仍采用传统Cawthorne-Cooksey训练，而对于新的康复方法如凝视稳定性训练、平衡和步态训练的研究较少。（3）有针对性的个体化VR方案的研究较少，缺乏对患者康复前的全面评估，包括前庭眼反射（vestibulo-ocular reflex，VOR）、前庭脊髓反射（vestibular spinal reflex，VSR）以及感觉整合等的客观评估。且结局评价指标较为单一，以症状评估量表为主。（4）进行临床试验注册极少，无法保证正确、可靠的随机化和盲法的实施，结果信度较低。可以看出，国内目前的VR治疗研究尚处于起步阶段，任重而道远。
同时，本团队亦在Cochrane中心的对照试验注册库进行检索，获得VR注册RCT研究309项，其中近5年的116项研究中，在Embase、Pubmed数据库收录发表87篇，目前在研29项。在Web of Science中检索获得综述/述评105篇，其中近5年43篇。发现：（1）国际VR治疗研究包括外周与中枢前庭疾病。Cochrane数据库RCT研究中有半数涉及外周前庭功能减退，其中以急性和慢性单侧外周前庭功能减退（unilateral vestibular hypofunction，UVH）为主；而中枢神经系统疾病如多发性硬化、PPPD、mTBI等的VR相关研究亦不少见。（2）目前多为定制个体化VR方案并在医师监督下进行治疗的研究。因诊断相似的患者可表现出不同发病特点、临床病程和功能恢复程度，根据患者个性化评估结果和康复目标定制个体化VR方案有助于精准化治疗，康复效果更佳，且患者依从性更高。（3）目前国际研究仍有许多方面设计欠完善，对于VR的最佳干预时间、训练类型、频率和强度仍需要进一步高质量、大样本的RCT研究进行分层验证。（4）目前研究方向已经从针对传统/个体化VR的有效性研究，逐渐转向针对不同VR方式的研发/应用研究，将新兴技术如虚拟现实技术、互联网/手机软件应用及感觉增强生物反馈等技术与VR相结合，为患者提供更为多元的治疗方法，以达到最佳的治疗效果。（5）在对VR研究的综述/述评方面，国际上的相关文献无论是从眩晕/前庭疾病种类方面，还是针对VR的个性化治疗、适应证、机制、新技术及系统评价等方面，都有较为深入的撰写，亦值得进一步深入地研读和学习。
2017年，美国耳鼻喉-头颈外科学会发布的BPPV最新指南指出［4］，BPPV的首选治疗为CRP，临床医师可选择为BPPV患者提供VR治疗（B级推荐）；对于存在头晕、不稳等残余症状患者而言，与仅接受CRP治疗的患者相比，多项RCT研究均支持进行CRP+VR（Cawthorne-Cooksey或Brandt-Daroff习服等）联合治疗，尤其在改善动态平衡、总体步态稳定性方面［5, 6］。2018年伊朗Hoseinabadi等［7］的RCT研究亦证实BPPV患者辅助进行VR治疗有助于降低复发率。国内多项研究亦证实VR治疗CRP后残余症状的有效性［8, 9, 10］。由此可见，VR虽不能代替CRP，但可作为治疗BPPV的辅助手段促进患者的功能恢复，尤其适用于有跌倒高风险的人群（例如老年人）。指南也建议对复杂或存在共病的BPPV患者提供个体化VR方案如习服训练和平衡步态训练。
2015年澳大利亚学者McDonnell和Hillier［11］发表的系统综述纳入39项高质量研究，荟萃分析结果显示中-高度级别证据支持VR为治疗UVH安全有效的手段，中度级别证据提示VR可缓解症状、改善功能。之后，2016年美国物理治疗学会发布首个基于循证证据的VR指南［2］，纳入1985—2016年发表的135篇高质量文章，证据强烈推荐临床医师应该为外周前庭功能减退患者提供VR治疗。
上述2016年指南相关的研究表明，与常规锻炼或单独的家庭训练相比，外周前庭功能减退患者可能对定制（个体化）、治疗师监督下的VR训练反应更佳。其中2008年比利时学者对听神经瘤切除术后患者VR治疗的RCT研究、2009年土耳其学者对慢性UVH患者进行的4周定制个体化VR治疗与常规训练对照的RCT研究均证实这一观点。2020年波兰Smółka等［12］的一项RCT研究比较了传统Cawthorne-Cooksey训练与定制监督下VR训练的疗效，结果显示接受定制监督下VR训练的患者其动态步态指数及Berg平衡量表有明显改善，头晕残障量表及视觉模拟评分较传统训练改善更佳。进一步分析既往61项前瞻性研究发现，VR治疗时间从5 d至16周不等（平均6.7周）；20项回顾性研究中，VR治疗时间2~38周（平均10.0周），但上述研究中并未阐明治疗周期的确定依据。2016年美国物理治疗学会VR指南中的专家意见为［2］：（1）急性UVH患者进行每周1次的监督治疗，持续2~3周，慢性UVH持续4~6周，双侧前庭病变患者需要更长时间，持续8~12周；（2）此外还建议每天进行2~3次家庭训练。可以看出，虽然多数研究证明了VR对外周前庭功能减退患者的有效性，但对于VR的最佳干预时间、训练类型、频率和强度仍需要进一步高质量、大样本的RCT研究进行验证。
多发性硬化患者常伴有姿势不稳和头晕等前庭症状，2020年西班牙García-Muñoz等［13］针对前庭训练对多发性硬化患者平衡及头晕症状的康复有效性纳入了7项RCT研究进行系统评价：（1）在试验组中，伊朗学者的研究采用了经典的Cawthorne-Cooksey训练；意大利研究采用了在不同平面上睁、闭眼的平衡训练及头动、眼动训练进行VR治疗；此外，美国有学者研发了一套多发性硬化患者的平衡和眼动锻炼。（2）荟萃分析结果显示，7项研究结果均支持多发性硬化患者进行VR治疗，与无干预措施相比，VR治疗有助于改善患者的平衡/姿势控制、头晕以及疲劳，但与其他训练的对照组相比，虽然VR治疗对症状有所改善，但疗效的组间差异无统计学意义。
2020年，美国学者Staab［14］发表的综述中指出，PPPD的治疗主要包括认知行为疗法、VR训练和药物治疗。VR的主要治疗原则是通过习服训练和放松技术使处于“高度戒备”状态的平衡控制系统脱敏。
最常用的VR方法是首先进行姿势平衡康复训练，之后进行头部运动“脱敏治疗”，即鼓励患者在头动过程中即使出现晕感仍须继续练习。英国多项研究指出，为进一步强化头晕-过度警觉-焦虑反应的脱敏疗效，可同时采用放松运动，例如腹式呼吸或自生训练。2015年美国Thompson等［15］进行的回顾性研究支持以习服训练为主的VR治疗PPPD的有效性，该研究表明多数PPPD患者可从VR治疗中获益，且头部/躯体运动相关症状的改善要优于环境/视觉诱发的头晕症状。2019年埃及Nada等［16］的一项前瞻性研究为PPPD患者定制个体化的家庭VR训练，结果显示定制VR治疗有助于减轻PPPD患者的头晕症状，提高生活质量。事实上，多数患者还是通过家庭训练获得临床症状的改善。目前多建议物理治疗师的指导治疗与定制家庭训练相结合，更有益于PPPD的康复。
2020年美国发布的一项有关脑震荡/轻度脑外伤后的物理疗法评估和治疗指南中［17］，2017年爱尔兰学者Murray等［18］的一项系统评价结果显示了低-中度证据支持前庭-眼动康复治疗的有效性；另外，美国Reneker等［19］的一项中等质量的RCT研究显示，单独进行前庭-眼动康复训练或与其他物理疗法结合进行治疗，可以减少头晕、改善平衡，有助于患者更快恢复运动功能（Ⅱ级证据）。在多项临床调查研究、病例系列研究以及回顾性队列研究中，VR包括前庭-眼动康复、BPPV的CRP治疗、步态和平衡再训练以及针对运动敏感性的习服训练是物理治疗师治疗脑震荡患者的常用方法，有助于减少头晕，改善平衡和步态（Ⅳ级证据）。
目前VR已被用于减轻前庭性偏头痛患者的前庭症状，促进患者康复。2013年澳大利亚学者Vitkovic等［20］针对VR对伴或不伴前庭性偏头痛的前庭受损患者预后的影响进行了前瞻性研究，两组患者在接受治疗师定制的个体化家庭VR治疗后均有改善，前庭性偏头痛组主观感受改善相对较少，可能与患者存在焦虑、晕车共病有关。2017年日本Sugaya等［21］的一项前瞻性研究比较了前庭性偏头痛和紧张型头痛伴头晕患者VR治疗的疗效，结果表明VR治疗不仅改善了头晕和心理症状，对两组患者的头痛症状亦有所改善，且前庭性偏头痛组VR治疗后头痛、头晕症状改善更为显著。前庭性偏头痛患者常伴有位置相关的头晕和定向障碍，这可能导致空间定向的多感觉整合功能出现“更高水平”的功能障碍，打乒乓球和跳舞等加强空间知觉和身体协调性的活动有助于患者减轻症状［22］。
综上，由于VR在中枢神经系统疾病的应用缺乏高质量的研究和治疗方案的异质性，目前尚无法提供有关VR疗效的临床实践的高级别证据。其VR的最佳训练方案和有效性证据虽然有限，但仍可看到VR治疗的希望。未来尚需进一步开展大样本、高水平的RCT研究来评估VR对伴有前庭和（或）平衡功能障碍的中枢神经系统疾病患者的疗效。
近年来，国际上VR治疗的研究取得了极大的进展。而国内虽然眩晕/前庭疾病患者众多，但在VR临床研究相关的具体诊治工作方面尚存在较多问题：（1）由于地区发展不平衡、诊治水平不一，缺少相关专业的临床医师以及经专业培训的VR治疗师，VR相关培训教育尤为迫切；（2）VR治疗前评估不足，缺少对VOR、VSR以及感觉整合等客观评估，多数尚无法做到VR精准、个体化治疗；（3）临床上仍多采用传统的Cawthorne-Cooksey训练，未根据最新的循证指南制定标准化的康复训练，多数医院尚未开展VR治疗，亦无法为患者提供监督下的个体化VR治疗，对于患者的家庭康复训练亦缺少指导；（4）需要建立VR治疗的多学科团队，由神经内科医师、耳科医师、物理治疗师、精神科医师或心理学家共同参与头晕患者的管理。
展望未来，在上述VR诊治问题得以优化、解决的基础上，发挥我国病例资源优势，进行外周和中枢前庭疾病VR治疗的多中心、高质量、大规模RCT研究，相信能够为患者的治疗提供更多的循证证据：（1）未来的研究，应进一步探讨VR方案的干预时间、训练类型、频率和强度、治疗周期等问题，从而为患者提供更为个性化且有最佳证据的治疗方案。（2）近年来，随着虚拟现实技术、互联网平台或手机软件、前庭电刺激/振动触觉反馈等感觉增强生物反馈技术在VR中的应用越来越多，这些新技术在临床有效性研究的进一步深入，在不久的将来一定能够为临床医师的VR治疗提供更为科学/个性化的治疗决策依据，从而使患者尽早回归社会，更快地恢复正常生活及工作。
航天中心医院神经内科李响、赵彤彤、吴月霞、张梦露、冯宇菲医师协助进行部分国内外文献的检索和分类
所有作者均声明不存在利益冲突
