探讨妊娠期不同孕周附件扭转的诊治和结局。
回顾性分析2015年1月至2019年12月在北京大学第三医院妇产科住院治疗并分娩的24例妊娠期附件扭转患者的临床资料，年龄21~38（30.6±4.4）岁，其中<28周11例，≥28周13例，比较两组患者临床资料的组间差异。
<28周组双胎妊娠和辅助生育技术受孕患者比例明显高于≥28周组（5/11比1/13，8/11比1/13；均P<0.05）。两组患者在附件包块大小、扭转周数、发病至手术时间方面差异无统计学意义（均P>0.05）。与≥28周组相比，<28周组附件切除率更低（3/11比6/13），但差异无统计学意义（P>0.05）。<28周组术前超声提示有血流信号的比例、采用腹腔镜手术的比例、病理结果为生理性囊肿的比例明显高于≥28周组（8/11比4/13，8/11比0，8/11比4/13；均P<0.05）。两组患者的分娩方式、分娩孕周和新生儿体质量差异均无统计学意义（均P>0.05）。
<28周发生附件扭转者，多为辅助生育技术受孕，病因多为生理性囊肿。本组病例孕期开腹或腹腔镜手术治疗附件扭转均安全有效、母婴结局良好。
附件扭转指卵巢和（或）输卵管以骨盆漏斗韧带-卵巢固有韧带之间的轴扭转，主要危险因素为附件囊肿，包括卵巢囊肿或输卵管系膜囊肿。附件扭转可导致卵巢供血不足，甚至坏死。越早诊断及处理附件扭转，获得良好结局的可能性越大。妊娠期随着子宫增大，附件位置可发生改变，致使附件较非孕期易发生扭转。妊娠期附件扭转不仅有卵巢坏死的风险，还可能导致流产、早产等母婴不良结局。及时诊断和治疗妊娠期附件扭转，对保护卵巢及改善母婴结局至关重要。但由于增大的子宫遮挡，妊娠期附件扭转的诊断较非孕期困难。即使妊娠期怀疑附件扭转，往往由于顾虑诱发流产、早产、阴性探查等原因，是否手术往往不易抉择。本文通过回顾性分析24例患者的临床资料，并结合相关文献复习，以探讨妊娠期不同孕周附件扭转的诊治和结局。
本文为病例系列分析，回顾性收集2015年1月至2019年12月因妊娠期附件扭转在北京大学第三医院住院手术治疗并分娩的患者共24例，年龄21~38（30.6±4.4）岁。纳入标准：（1）经手术证实妊娠期发生附件扭转；（2）在本院分娩，资料完整。排除标准：（1）仅临床诊断妊娠期附件扭转，但各种原因未手术证实；（2）未在本院分娩。本研究已通过北京大学第三医院医学科学研究伦理委员会审核（IRB00006761-2016145）。
收集患者临床资料：年龄、孕产次、发病孕周、诱因、症状、超声显示的附件包块大小、发病至手术的时间、手术方式、术中所见、术后病理、分娩孕周、分娩方式、新生儿结局等。根据发病时孕周是否进入围产期分为<28周组（11例）和≥28周组（13例），比较两组患者临床资料的组间差异。
应用SPSS 19.0软件进行统计学处理，其中计量资料结果以表示，组间比较应用t检验；非正态分布计量资料以中位数、最小值和最大值表示，组间比较应用Mann-Whitney U检验；计数资料以比值（x/n）表示；分类变量采用例（x/n）表示，组间比较采用Fisher精确检验。双侧检验，检验水准α=0.05。
24例患者中，初产妇15例，经产妇9例；单胎妊娠18例，双胎妊娠6例；自然受孕15例，辅助生育技术受孕9例。起病诱因：无诱因18例，于体位改变（如大便、翻身、蹲下起立）后发病5例，羊水减量术后发病1例。发病症状：腹痛20例，腰痛3例，腹痛伴腰痛1例。
两组患者在年龄、孕次、是否经产方面，差异均无统计学意义（均P>0.05）。<28周组双胎妊娠和辅助生育技术受孕患者比例明显高于≥28周组（5/11比1/13，8/11比1/13；均P<0.05）（表1）。
<28周组和≥28周组妊娠期附件扭转患者一般资料比较
<28周组和≥28周组妊娠期附件扭转患者一般资料比较
| 项目 | <28周组 （n=11） | ≥28周组 （n=13） | t/χ2 | P值 |
|---|---|---|---|---|
| 年龄（岁，） | 32.3±3.4 | 29.2±4.7 | 1.837 | 0.080 |
| 孕次（次，） | 1.64±0.81 | 1.62±0.77 | 0.065 | 0.949 |
| 是否经产［例（x/n）］ | 0.084 | 1.000 | ||
否 | 7（7/11） | 9（9/13） | ||
是 | 4（4/11） | 4（4/13） | ||
| 是否双胎［例（x/n）］ | 4.531 | 0.048 | ||
否 | 6（6/11） | 12（12/13） | ||
是 | 5（5/11） | 1（1/13） | ||
| 受孕方式［例（x/n）］ | 10.752 | 0.002 | ||
ART受孕 | 8（8/11） | 1（1/13） | ||
自然受孕 | 3（3/11） | 12（12/13） |
注：ART为辅助生育技术
术前超声提示附件包块大小3~12 （7.4±2.4） cm。超声提示附件包块有血流信号者12例，无血流信号者12例。24例患者发病至手术时间5~504（48.6±108.6） h。腹腔镜手术8例，开腹手术16例。扭转周数1~6（2.0±1.4）周，其中<3周20例，≥3周4例。术中见扭转的包块外观呈紫黑色11例，其中8例卵巢囊肿扭转行附件切除术，另外3例输卵管系膜囊肿扭转行剔除术。扭转的包块外观正常13例，其中6例考虑黄体囊肿行穿刺抽吸后复位术（均为辅助生育技术受孕、早孕期发病），6例行囊肿剔除术，1例卵巢黏液性囊腺瘤，直径10 cm，剩余卵巢实质极少，行附件切除术。6例早孕期行卵巢复位术者无病理标本；另18例术后病理结果：输卵管系膜囊肿8例，黄体囊肿6例，畸胎瘤2例，浆液性囊腺瘤1例，黏液性囊腺瘤1例。9例附件切除者，8例病理分析提示卵巢组织出血或水肿，仅1例提示卵巢组织存在梗死。
两组患者在附件包块大小、扭转周数、发病至手术时间方面差异无统计学意义（均P>0.05）。<28周组附件切除率低于≥28周组（3/11比6/13），但差异无统计学意义（P>0.05）。<28周组术前超声提示包块有血流信号的比例、采用腹腔镜手术的比例、生理性囊肿的比例明显高于≥28周组（8/11比4/13，8/11比0，8/11比4/13；均P<0.05）（表2）。
<28周组和≥28周组妊娠期附件扭转患者手术和病理情况比较
<28周组和≥28周组妊娠期附件扭转患者手术和病理情况比较
| 项目 | <28周组 （n=11） | ≥28周组 （n=13） | t值/χ²值 | P值 |
|---|---|---|---|---|
| 附件包块大小（cm， ） | 7.7±2.6 | 7.1±2.3 | 0.629 | 0.536 |
| 超声血流［例（x/n）］ | 4.196 | 0.041 | ||
有 | 8（8/11） | 4（4/13） | ||
无 | 3（3/11） | 9（9/13） | ||
| 扭转周数（周，） | 1.6±1.3 | 2.5±1.4 | -1.527 | 0.141 |
| 发病至手术时间（h，） | 30.9±61.9 | 63.5±137.4 | -0.726 | 0.476 |
| 术中见包块外观是否呈紫黑色［例（x/n）］ | 2.818 | 0.123 | ||
否 | 8（8/11） | 5（5/13） | ||
是 | 3（3/11） | 8（8/13） | ||
| 手术路径［例（x/n）］ | 14.182 | <0.001 | ||
腹腔镜手术 | 8（8/11） | 0 | ||
开腹手术 | 3（3/11） | 13 | ||
| 手术方式［例（x/n）］ | 0.906 | 0.423 | ||
附件切除 | 3（3/11） | 6（6/13） | ||
保留卵巢 | 8（8/11） | 7（7/13） | ||
| 病理性囊肿［例（x/n）］ | 4.196 | 0.041 | ||
否 | 8（8/11） | 4（4/13） | ||
是 | 3（3/11） | 9（9/13） |
<28周组妊娠期附件扭转患者中，因母体疾病中期引产1例，因“双胎、早产”剖宫产分娩2例（分别在术后3周、8周），双胎妊娠足月剖宫产2例，臀位足月剖宫产1例，足月阴道分娩5例。共分娩14个新生儿，均健康，无并发症。
≥28周组妊娠期附件扭转患者中，6例发病孕周在28~31周者术后均继续妊娠，其中4例足月阴道分娩，1例足月因胎儿窘迫行剖宫产，1例孕32周因子痫前期行剖宫产。5例发病孕周在33~36周者均在治疗附件扭转手术同时行剖宫产分娩。漏诊2例：1例孕期超声提示右侧卵巢囊肿直径10 cm，晚孕期出现腰痛，可自行缓解，孕38周剖宫产术中见右侧附件扭转1周；另1例孕期超声提示右侧卵巢囊肿直径5 cm，孕41周出现腹痛，剖宫产术中见输卵管系膜囊肿扭转6周。共分娩14个新生儿，均健康，无并发症。
两组患者在分娩方式、平均分娩孕周和新生儿体质量等方面差异均无统计学意义（均P>0.05）（表3）。
<28周组和≥28周组妊娠期附件扭转患者妊娠结局比较
<28周组和≥28周组妊娠期附件扭转患者妊娠结局比较
| 项目 | <28周组 （n=11） | ≥28周组 （n=13） | t/ χ²值 | P值 |
|---|---|---|---|---|
| 分娩方式［例（x/n）］ | 1.386 | 0.408 | ||
阴道分娩 | 6（6/11） | 4（4/13） | ||
剖宫产分娩 | 5（5/11） | 9（9/13） | ||
| 平均分娩孕周（周， ） | 36.1±4.8 | 37.4±3.1 | -0.814 | 0.425 |
| 新生儿体质量（g， ） | 2 533.1±932.6 | 2 777.9±640.0 | -0.800 | 0.431 |
妊娠期附件扭转发生率0.01%~0.05%［1］，辅助生育技术受孕者高达6%，当合并卵巢过度刺激综合征（OHSS），升至16%［2］。早孕期附件包块最常见类型是卵巢黄体囊肿［3］，主要与绒毛促性腺激素（HCG）刺激有关，常见于多胎妊娠、辅助生育技术受孕等。本研究中<28周组辅助生育技术受孕比例、附件包块为生理性囊肿者明显高于≥28周组，与文献报道一致［4］。提示辅助生育技术后卵巢增大者，如有腹痛症状，应警惕附件扭转。文献报道附件包块直径为6~8 cm时更易发生扭转［4］。本研究中患者的附件包块直径为（7.4±2.4） cm，与文献报道相符［4］。
增大的附件区包块，易在体位改变时发生扭转。本研究中，有5例患者在体位改变后发病。另有1例双胎输血综合征患者在羊水减量术后发病。大量引流羊水会缩小子宫体积，可能诱发附件包块移位和扭转。妊娠期附件扭转的症状、体征与非妊娠期相同。本研究24例患者均有腹部症状。对于妊娠合并附件包块，出现腹痛者应高度警惕附件扭转。孕期结合超声检查协助诊断，当出现附件水肿、血流减少或中断、典型“漩涡征”［5］（多个同心低回声环的圆形高回声结构）时提示附件扭转可能。本研究有12例术前超声提示附件包块有血流信号，经手术证实均发生附件扭转，因此对于有临床症状和体征的患者，即使超声血流正常也不能排除扭转。
与非孕期一样，妊娠期可疑附件扭转时，建议积极手术探查。文献报道，妊娠期腹腔镜手术是安全、有效的［6］。任何孕周均可进行腹腔镜手术，不增加母儿不良结局的风险［7, 8］。有晚孕期行腹腔镜手术治疗附件扭转的报道［9］。但因为晚孕期子宫增大、手术空间小、视野欠佳，所以一般认为腹腔镜手术难度较大。可根据术者的技术水平和患者个体情况，选择合适的手术入路。本研究中≥28周组均选择了开腹手术。早中孕期附件扭转，多见于生理性囊肿或辅助生育技术受孕后增大的卵巢，此时术中行卵巢囊肿抽吸后复位，可有效缩小卵巢体积，避免术后再次扭转，较囊肿剔除出血少、手术时间短。本研究中有6例辅助生育技术受孕患者行卵巢囊肿穿刺抽吸术，妊娠结局均良好。晚孕期附件扭转多为病理性肿瘤，应该行肿瘤剔除术。传统观点认为将扭转的附件复位，可能增加血栓、栓塞的风险，但目前尚无证据支持复位与血栓、栓塞发生的相关性［10］。一项纳入102例非孕期附件扭转的研究［11］，无论附件有无缺血的表现，均保留卵巢，术后无血栓、栓塞的发生。本研究中，行保留卵巢手术的15例患者，术后也均未发生血栓或栓塞。
能否保留卵巢的关键是评估卵巢的活力，但目前尚无有效的临床预测指标。动物实验［12］和临床研究［11］均表明卵巢呈紫黑色外观不足以表明组织完全坏死。本研究中，仍主要根据患侧附件外观决定是否行附件切除术。13例呈淡红色外观者，认为卵巢没有坏死，仅1例因正常卵巢实质极少行附件切除术。11例呈紫黑色外观者，8例行附件切除术，有3例输卵管系膜囊肿扭转，卵巢未扭转、保留了卵巢。9例附件切除的患者，术后病理仅1例提示卵巢组织有梗死，余8例提示伴有出血或水肿，说明术中确实不应单纯因为包块呈紫黑色就舍弃患侧卵巢。术后未对保留卵巢的患者卵巢功能进行随访是本研究的不足之处。理论上扭转周数越多，卵巢缺血坏死的可能性越大。已有的文献报道，成功保留卵巢的病例平均扭转周数<3周，因此建议妊娠期附件扭转如扭转周数>3周，保留卵巢应慎重［13］。本研究中有4例患者扭转周数≥3周，其中3例为输卵管囊肿扭转、卵巢并未扭转，另外1例为卵巢畸胎瘤扭转行附件切除术，病理证实存在卵巢组织梗死。
文献报道，早中孕期附件扭转手术后并不增加流产、早产的发生率［14］。Daykan等［15］报道妊娠期附件扭转手术后，并不影响分娩孕周，也不会增加母体或胎儿并发症。如担心手术刺激诱发子宫收缩，术后可暂时给予宫缩抑制剂。本研究中，<28周组1例因母体疾病妊娠中期引产，2例因双胎妊娠早产分娩，余均足月分娩。两组患者在分娩方式、平均分娩孕周和新生儿体质量等方面均无明显差异。晚孕期附件扭转是否同时行剖宫产并没有定论。有晚孕期附件扭转手术后继续妊娠至阴道分娩的报道［16］。本研究中，有13例为晚孕期附件扭转，其中6例28~31周发病者，术后均给予宫缩抑制剂、延长孕周。另5例33~36周发病者，手术同时行剖宫产分娩。对于晚孕期，尤其34~37周附件扭转手术同时是否行剖宫产，应根据患者的病情和产科情况综合评估。
总之，辅助生育技术术后、双胎妊娠者，如早孕期超声提示卵巢增大，应警惕扭转的发生。妊娠期附件扭转选择开腹或腹腔镜手术均可。能否行腹腔镜手术应根据孕周、术者经验等选择。对于辅助生育技术后卵巢增大或生理性囊肿可行穿刺抽吸术。是否保留卵巢不应单纯以超声血流或卵巢外观来判断。晚孕期，尤其34~37周手术是否同时行剖宫产，应根据患者的病情和产科情况综合评估。
所有作者均声明不存在利益冲突
