重症急性胰腺炎（SAP）是指伴有持续的器官功能衰竭>48 h以上的胰腺炎，占急性胰腺炎（AP）的10%~20%，病死率高达30%~50%^［1］。早期积极的液体复苏可以纠正急性循环衰竭（ACF），降低与SAP相关的发病率和死亡率，但不合理的补液可导致大量液体积聚在第三间隙，导致腹腔内高压、肺水肿、器官功能障碍或衰竭。因此，加强SAP早期液体复苏的管理尤为重要。

在 SAP 起病阶段，活化的胰蛋白酶催化胰酶并激活补体和激肽系统，大量炎症因子“瀑布样”释放产生级联反应导致毛细血管壁损伤、全身毛细血管开放及“毛细血管渗漏综合征”，全身有效循环血容量迅速下降，出现ACF表现^［2］。

传统循环衰竭的判断依靠血压下降、脉搏增快、尿量减少等表现，事实上在血压下降之前，往往已发生组织灌注不足、细胞无氧酵解即隐匿性休克。此时，血乳酸水平及乳酸代谢率变化可作为休克的早期诊断依据。而在SAP有效循环量下降-微循环障碍-细胞代谢与功能障碍-脏器功能障碍的发展路径中，在大循环与微循环之间，液体复苏的评估与导向呈现多元化、多层次的特点。

1. 复苏的内容与评估：通常根据意识、皮肤、尿量、血压等临床表现判断是否启动液体复苏；同时，针对ACF，监测及调控氧输送（DO₂）是SAP液体复苏的重要环节。根据DO₂=1.34×血红蛋白（Hb）×动脉血氧饱和度（SaO₂）×心率（HR）×每搏输出量（SV）可知，DO₂既受制于前负荷、后负荷及心肌收缩力，又与液体正向输注与反向清除、血管活性药、正性肌力药、输血、吸氧、机械通气乃至酸碱失衡有关，故调控以上相关指标的措施都属于液体复苏的范畴。

2. 指标的综合判断：为了更好地评估SAP早期容量状态，可以把血流动力学监测的指标整合起来用以指导液体复苏：（1）临床指标：血压、心率、皮肤弹性、尿量、意识等；（2）压力指标：中心静脉压（CVP）、肺动脉楔压（PAOP）；（3）容量指标：全心舒张末容积指数（GEDVI）、胸腔内血容量指数（ITBVI）、SV、每分钟心输出量（CO）；（4）容量反应性：每搏输出量变异（SVV）/脉压差变异（PPV）、下腔静脉变异度、静脉-动脉二氧化碳分压差（Pv-aCO₂）以及心率、收缩压变化等；（5）微循环及组织氧代谢指标：血乳酸、SaO₂、混合静脉血氧饱和度（SvO₂）、组织血氧饱和度（StO₂）、Pv-aCO₂、胃肠黏膜内酸度（Phi）、正交偏振光谱（OPS）成像、侧流暗视野（SDF）等。液体复苏的判断可以遵循先易后难的原则，尽量做到全方位、多层面判断评估。

3. SAP早期液体复苏策略：液体复苏是SAP最初12~24 h的主要治疗手段^［3］。把握复苏液体的种类、输液量与速度、容量反应性与耐受性、复苏的阶段性以及复苏终点，做到精准的液体复苏，是SAP液体复苏策略的关键。

（1）液体的种类：近年来指南对于液体复苏晶体液使用乳酸林格液（RL）或生理盐水（NS）不做倾向性推荐^［4］。最近的随机对照试验显示，与NS相比，RL降低了AP第48小时及第72小时的C-反应蛋白水平（166 mg/L与28 mg/L，P=0.037；217 mg/L与25 mg/L，P=0.043），可直接抑制AP患者的炎症反应；同时进行的体外试验显示RL可以抑制巨噬细胞炎症表型的诱导和核因子-κB的活化^［5］，但对器官衰竭、局部并发症或死亡率等的影响需进一步研究。胶体液可显著降低腹腔内压力，减少第三间隙液体潴留。SAFE研究中针对脓毒症休克亚组分析显示^［6］，与NS相比，白蛋白减少了液体给药的总量，降低了死亡率［校正OR=0.71；95%可信区间（CI）：0.52~0.97；P=0.03］。然而另一项随机对照试验却发现，虽然白蛋白联合晶体组在6 h内达到靶点的患者比晶体组多，但两组28 d死亡率和90 d死亡率差异均无统计学意义（RR=0.94；95%CI：0.85~1.05；P=0.29）^［7］。基于白蛋白在液体复苏中的器官保护作用，白蛋白也可用于需要大量晶体的SAP和休克患者。

（2）液体的比例、速度、数量：2019年《中国急性胰腺炎诊治指南》推荐在AP扩容时初始晶胶比为2∶1，待血容量维持稳定水平后可降低晶胶比。有作者建议在血容量扩张阶段，通过两条血管通路以2∶1的晶胶比输注液体；当血容量扩张达到要求后，以1∶3的晶胶比联合利尿剂等将多余的液体排出体外^［8］。补液速度方面，2013年美国胃肠病学会（ACG）指南推荐入院后最初12~24 h为250~ 500 ml/h，每6小时评估1次，血尿素氮下降后补液速度可减半^［9］。国际胰腺协会（IAP）及美国胰腺协会（APA）指南推荐最初入院数小时内补液速度为 5~10 ml·kg^-1·h^-1［10］。2015年日本急性胰腺炎管理指南推荐早期休克患者开始滴注速度在150~600 ml/h；未脱水患者适当补液（130~150 ml/h）；对于有心衰、肾衰等器官衰竭患者，需评估循环容量后决定输液速度^［11］。对于大多数患者，总输注量为2 500~4 000 ml足以在最初的24 h内达到复苏目标，过度激进的液体疗法会增加发病率和死亡率^［12］。

（3）容量反应性与耐受性：被动抬腿试验（PLR）或补液试验的同时监测SV变化，如果SV的增加≥10%，被认为存在液体反应性；也可以通过监测下腔静脉变异度、Pv-aCO₂以及心率、收缩压变化等估测容量反应性。对于无自主呼吸且为窦性心律的机械通气患者，PPV、SVV、呼气末阻塞（EEO）试验能够准确预测液体复苏治疗的反应^［13］。根据CVP水平指导补液存在诸多干扰因素，SAP的动物研究显示，与监测SVV相比，动态监测CVP指导的液体复苏更容易发生微循环障碍、胰腺损伤和肺水肿，而且生存率降低（29.4%与11.8%；P<0.05），表明CVP指导SAP液体治疗并不理想^［14］。进行容量反应性试验必须要同时考虑患者是否有容量耐受性，需要考虑以下问题：血管外肺水、肺血管通透性、CVP、氧合指数、腹内压等。如果补液之后，临床指标恶化，那么患者就不宜补液治疗。

（4）复苏的阶段性：Cordemans等^［15］提出的多器官衰竭患者液体渗漏-灌注三阶段无疑与SAP液体复苏-灌注阶段具有共性，即第一期，重症患者处于低灌注阶段，发病6 h以内，早期目标导向治疗；第二期，再灌注阶段，发病48~72 h，限制性液体治疗；第三期，水肿阶段，发病72 h以后，晚期目标导向性液体清除，也称反向容量复苏（LGDFR）。针对SAP，也可以简化为双向容量治疗原则，即SAP早期（发病6 h以内）关注组织缺氧与毛细血管渗漏，尽早复苏，充分复苏，目标导向复苏；SAP后期关注第三间隙水分大量回吸收，及时脱水，充分脱水。限制性液体复苏的关键在于控制72 h内的液体输注速率和总量，当血容量扩张达到以下两个或两个以上的标准：平均动脉压（MAP）65~85 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），正常尿量或红细胞压积30%~35%，即应迅速调整体液分布，将多余液体排出体外^［8］。

（5）复苏的目标与终点：2018年美国胃肠病学协会（AGA）急性胰腺炎初始治疗指南^［4］建议可用目标导向疗法（EGDT）进行SAP初始液体管理，即6 h达到复苏目标：CVP 8~12 mmHg，MAP≥65 mmHg，每小时尿量≥0.5 ml/kg，中心静脉血氧饱和度（ScvO₂）≥70%。然而，之后的几个目标导向治疗试验未能降低脓毒症休克患者的死亡率，引发了关于如何进行早期复苏的争论^［16］。EGDT确立了液体复苏的目标与流程，其意义毋庸置疑，而对复苏的目标做更全面的评估是今后的工作。有学者认为SAP液体复苏的终点应该是全身炎症反应综合征（SIRS）的消失，因为SIRS的消失表明毛细血管之间的距离恢复正常，摄氧量恢复正常，从而表明消除氧债^［8］。

微循环监测可以帮助诊断隐匿性休克，与标准血流动力学指导的治疗相比，根据外周灌注指标（包括毛细血管再灌注时间、外周灌注指数、前臂至指尖体温梯度和组织氧饱和度）进行复苏的感染性休克患者接受的液体较少，住院时间较短，死亡率及序贯器官衰竭（SOFA）得分较低。未来的研究应着眼于将大循环和微循环指标结合起来的复苏策略。

IAH在SAP患者中比较常见，其中大量液体复苏和液体正平衡是IAH主要危险因素。IAH还与毛细血管渗漏指数（C反应蛋白与白蛋白比值）相关，提示机体过度炎性反应、低蛋白血症与IAH的关联性^［17］。另外需注意监测压力变化梯度，如果短时间内迅速出现腹压的升高，尽管未超过20 mmHg，但仍可以引起脏器损伤^［8］。世界腹腔间隔室综合征协会建议腹腔内压（IAP）>12 mmHg时，至少4~6 h监测以维持IAP≤15 mmHg，其中对液体管理提出明确要求：第一步进行目标导向的液体复苏，避免过度的液体复苏，争取第3天达到液体平衡或负平衡；第二步，监测血流动力学指标以指导复苏，使用高渗液和胶体液复苏，稳定后可使用利尿剂去除液体；第三步考虑血液透析或超滤。如果IAP>20 mmHg并有新发的器官功能障碍或衰竭，或在液体复苏充分的条件下，尿量呈减少趋势，应防范腹腔高压进展，必要时手术引流^［18］。

SAP早期液体复苏需要综合临床指标、压力指标、容量指标、微循环及组织氧代谢指标等各个监测参数，动态评估容量反应性与耐受性，评估大循环及微循环的灌注状态，把握复苏的阶段性，及时调整液体的晶胶比、速度等，防止过度补液导致肺水肿、腹腔高压等并发症。要充分了解各个监测参数的局限性、各个重症阶段治疗的特殊性，使SAP的液体复苏达到最优化。今后仍需要进行大型、设计良好的多中心随机对照试验以寻求确定SAP液体复苏的最佳策略。