加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）由丹麦外科医师Kehlet^［1］率先提出，其是在对围手术期病理生理深刻理解和循证医学的基础之上产生的一个多学科交叉、多模式融合的技术，其核心是根据循证医学证据，采用多模式策略，优化围手术期处理措施，减少应激和手术相关的生理改变。ERAS不仅可以减少阿片类药物用量^［2］、缩短口服喂养的时间、促进早期肠功能恢复、缩短住院时间^［3］，而且能显著提升临床医疗质量^［4］。目前国内外关于ERAS的研究主要集中在成人外科领域，但是儿童是一个特殊的群体，年龄跨度大，疾病谱与成人差异较大，在成人外科手术中获得的成功经验不能简单地复制到这一弱势人群的围手术期管理中。儿童外科领域ERAS主要应用于没有复杂合并症的单一病种，且多数研究存在样本量小、非随机对照研究等缺陷，导致证据等级和可信度有限^［2］。由于儿童器官结构和功能尚处于生长发育阶段，血容量低、体温不稳定、免疫系统不成熟、沟通困难、心智未成熟，儿童的手术管理面临着与成人手术完全不同的生理和社会学挑战。因此，优化围手术期管理对儿童外科手术来说是重要而紧迫的，本专家共识旨在探索和规范如何在儿童中实施ERAS麻醉，并基于 GRADE 系统进行分级（表1、2），包括证据推荐程度及质量分级（风险评估）。

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表1

GRADE 系统证据质量等级

表1

GRADE 系统证据质量等级

证据质量等级	定义
高（A）	我们非常确信真实的效应值接近效应估计
中（B）	我们对效应估计值有中等程度的信心：真实值有可能接近估计值，但仍存在二者大不相同的可能性
低（C）	我们对效应估计值的确信程度有限：真实值可能与估计值大不相同
极低（D）	我们对效应估计值几乎没有信心：真实值很可能与估计值大不相同

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表2

GRADE 系统证据推荐强度

表2

GRADE 系统证据推荐强度

推荐强度	定义
强烈推荐	支持或反对某项干预措施的强烈推荐，利大于弊
一般性推荐	支持或反对某项干预措施的一般性推荐，利弊不确定

1.术前宣教：面对手术和未知的焦虑，患儿会拒绝说话或回答问题，拒绝进行眼神交流，身体退缩，或者哭闹、尖叫。减轻患儿及其父母或监护人围手术期焦虑的关键是在手术前熟悉手术环境和手术过程。通过游戏、视频、宣教手册、参观手术室、模拟麻醉过程、允许患儿使用常用的医疗设备（如听诊器、面罩、氧饱和度探头、血压袖带等），创造对手术环境的熟悉感，有助于缓解患儿及家属的紧张情绪和心理压力。

【推荐意见1】 通过视频、参观手术室、模拟麻醉过程等方式提高患儿对手术环境的熟悉感，进行术前宣教（证据等级：低；推荐等级：强烈推荐）。

2.术前镇静与家长分离：面临手术时，许多患儿会失去控制感，对未知事物（如医院环境、工作人员、手术）产生恐惧，诱发术前焦虑，从而导致麻醉诱导时间延长、麻醉恢复室停留时间延长、更高的镇痛剂消耗量、并发症增多、伤口愈合时间延长。术前存在基础抑郁、躯体化问题和恐惧气质是预测术前焦虑的危险因素，因此需要采取干预措施来降低术前焦虑发生率、严重程度及其带来的影响。措施包括使用术前镇静药物、心理准备计划和补充疗法，如阅读故事书、采用适合年龄的教学干预措施，以及请儿童生活专家参与宣教。非药物干预包括视听干预，术前让患儿观看围手术期经历的视频，手术前接触手术室环境，了解手术相关步骤，使患儿易与家属分离。荟萃分析显示，视听干预显著降低了儿童术前焦虑量表的评分，提高麻醉诱导期间的依从性，减少术后的不良行为，减少镇痛剂的使用量，加快术后康复^［5］。药物干预包括给予咪唑安定、右美托咪啶、氯胺酮等。荟萃分析显示，口服0.25~1.0 mg/kg咪唑安定可增加镇静催眠成功率、面罩接受度、更易与父母分离， 其效果和注射咪唑安定、右美托咪啶效果相同，优于氯胺酮^［6］。

【推荐意见2】 使用非药物和药物干预方式减轻患儿的焦虑，有助于患儿与家长分离（证据等级：中；推荐等级：强烈推荐）。

3.麻醉前评估：麻醉前评估是保证围手术期安全的重要步骤，采取适合儿童的问诊和检查方式，通过麻醉前评估来制定应对措施，将围手术期的不良事件发生率降到最低。

术前访视与评估包括外科和内科情况。外科情况包括疾病的诊断，手术的目的、部位、范围、难易程度、预计手术时间以及可能的出血情况。内科情况包括评估重要器官的总体状况，完善血常规、凝血功能、生化检查、心电图、胸片、心脏超声等术前检查，排除可能对麻醉过程中产生不利影响的因素，必要时请相关科室会诊。

呼吸道紧急事件是儿童麻醉中不良事件发生率和死亡率的主要原因，年龄越小，氧储备能力越低，发生低氧血症的几率越高。呼吸系统访视应重点识别呼吸道紧急事件的危险因素，首先观察患儿是否有特殊外貌（困难气道），患儿的呼吸频率、幅度以及呼吸形式（呼吸道不通畅），观察有无咳嗽、咳痰、鼻塞，询问父母患儿近期是否有上呼吸道感染、睡觉是否张口呼吸、是否有打鼾、是否有哮喘史，近期是否发作以及用药情况等。上呼吸道感染可增加咳嗽、喉痉挛、支气管痉挛、动脉血氧饱和度下降、呼吸暂停或屏气等围手术期呼吸不良事件的发生率，近期上呼吸道感染患儿围手术期呼吸系统并发症发生率（24%~30%）是无上呼吸道感染患儿（8%~17%）的1.5~3.0倍。可以根据患儿症状的严重程度决定是否取消手术：有上呼吸道感染症状，而无其他并发症，可如期进行择期手术；有严重感染症状的患儿，如伴有疲乏无力、咳痰、脓涕、体温高于38℃及其他肺部感染征象，推迟手术至少2周，先行抗感染治疗^［7］。

血常规是常规检查，健康儿童中约有2.5%~10.0%的结果异常，其中最常见的为贫血。一般术前维持血红蛋白在80 g/L以上，以提高患儿对手术和麻醉的耐受性。除中、重度贫血会影响预后外，轻度贫血对麻醉方法的选择和手术日期的影响可以忽略。肝功能检查中，部分健康儿童术前谷草转氨酶、谷丙转氨酶轻度升高，应结合病史判断，有可能因近期上呼吸道感染或服用一些治疗药物引起；肥胖患儿可能存在脂肪肝，导致肝功能异常；和手术相关的疾病，例如胆总管囊肿、胆道闭锁、肝脏肿瘤等，肝功能会出现严重异常。心肌酶谱中，肌酸激酶同工酶（CK-MB）的改变比肌酸激酶（CK）改变更有意义，结合病史、心电图可以筛查出部分存在心肌损害的患儿，应请心内科评估后，决定是否延期手术；部分创伤、骨折的患儿，CK会升高。胸片报告显示点片状阴影提示肺部炎症，需要延期手术；胸片偶可提示严重的疾病，例如先心病、淋巴瘤等，要密切关注。心电图的检查中，动态心动图可更好地提示心脏异常，但不是常规检查；新生儿术前必做超声心动图，有助于识别心脏畸形。心电图异常与麻醉风险的评估应和患儿年龄、手术术式、时间、麻醉方法以及外科医师的能力相结合，综合判断。

【推荐意见3】 所有患儿术前评估应优化患儿的气道状态，根据患儿的症状、体格检查结果决定是否延期手术，有助于降低围手术期呼吸不良事件的发生率（证据等级：高；推荐等级：强烈推荐）。

4.术前营养评估和营养支持：营养不良根据病程长短可分为急性（<3个月）或慢性（≥3个月）。急性营养不良会影响体重，慢性营养不良会影响体重和身高，称为发育迟缓。营养不良除了影响患儿的生长发育，还会降低患儿的重要脏器功能，延长住院时间，影响预后，增加术后感染的风险。完整的营养评估包括饮食评估、体格测量及实验室检查，过程复杂费时，难以全面实施。营养状况难以准确量化，慢性病史、感染史、手术史以及近期饮食摄入减少和体重减轻有助于识别有营养不良风险的患儿。可以通过简单快速的营养风险筛查，以实施早期干预，避免产生不良后果。例如儿科营养不良筛查工具（screening tool for the assessment of malnutrition in pediatrics，STAMP）包括临床诊断、营养摄入及人体测量学指标，根据STAMP评分（表3），分为低度营养风险组（0~1分）、中度营养风险组（2~3分）和高度营养风险组（4~9分）。高度营养风险组患儿应术前在家接受1~2周的营养支持。肥胖形式的营养过剩也是不良手术结果的危险因素。肥胖与伤口愈合不良、葡萄糖利用改变和炎症反应增加有关。肥胖也是阻塞性睡眠呼吸暂停的预测危险因素，可能会使手术患者的麻醉管理变得更复杂。

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表3

儿科营养不良筛查工具评分标准

表3

儿科营养不良筛查工具评分标准

项目	内容	分值
疾病风险	不存在（日间手术）	0
	可能存在（心脏病、小手术、唇腭裂、食物过敏）	2
	肯定存在（顽固性腹泻、烧伤、肝脏疾病、 大手术、积极治疗中的肿瘤）	3
膳食调查	饮食无变化且营养摄入良好	0
	近期饮食摄入减少一半以上	2
	无饮食摄入	3
人体测量学指标	0~1个百分位数/栏	0
	≥2~<3个百分位数/栏	1
	≥3个百分位数/栏（或体重<第2百分位数）	3

5.禁食禁饮时间：长时间禁食禁饮引起患儿饥饿口渴，会出现哭闹、焦虑、脱水、低血糖和胰岛素抵抗等情况，加重应激反应。延长禁食时间并不能减少胃内容物和增加胃液pH值。优化术前禁食时间可降低3岁以下患儿麻醉后的酮体浓度和低血压发生率。2011年欧洲麻醉学会提出术前固体食物禁食6 h，母乳禁食4 h，清饮料禁饮2 h，并且术前2 h口服富含碳水化合物的液体是安全的。术前2 h适量饮用清饮料不仅能减少饥渴、紧张和烦躁，还可以减少胰岛素抵抗、维持糖原储备，最小化蛋白质分解等应激反应，且不增加术后并发症。美国麻醉医师学会2017年指南提出，对于脂肪及肉类固体食物禁食≥8 h，麻醉前2 h可饮用清饮料量为2~5 ml/kg体重^［8］。

【推荐意见4】 术前6 h禁食固体食物，术前4 h禁食母乳，术前2 h禁饮清饮料，术前2 h口服富含碳水化合物的液体有益于患儿术后康复（证据等级：高；推荐等级：强烈推荐）。

1.麻醉方法和药物选择：ERAS最核心的应激反应调控在于围手术期麻醉管理，麻醉学科的特点决定其作用贯穿于ERAS始终。ERAS强调复合麻醉，即全身麻醉复合区域麻醉，包括椎管内麻醉、神经阻滞、切口浸润等多种形式，除了提供最佳的疼痛缓解，传入神经阻滞减弱促炎和内分泌应激反应，降低胰岛素抵抗，增加胃肠道蠕动外，同时可以减少阿片类药物的用量及不良反应，完善镇痛，苏醒迅速，且有效减轻应激反应，从而加快患者的整体康复。

患儿区域麻醉的并发症很少见，短暂性神经系统缺陷的风险为2.4∶10 000，严重局部麻醉药全身毒性的风险为0.76∶10 000，大多数病例发生在婴儿期，儿童区域麻醉的安全性水平和成人相同^［9］。在儿童麻醉中，骶管阻滞是最常用的区域麻醉技术，用于骶管阻滞的常用药物是0.1%~0.375%的罗哌卡因，最大剂量不超过3 mg/kg，根据镇痛平面要求给药容积为0.5~1.5 ml/kg，其中骶骨平面0.5 ml/kg，腰部平面为1.0 ml/kg，剑突平面为1.25 ml/kg^［10］。与全身麻醉联合使用，骶管阻滞可以放松盆底和会阴肌肉，减少全身麻醉药物的用量，有利于儿童尤其是婴幼儿的术后康复^［11］。骶管阻滞并发症发生率低，较少发生暂时或永久后遗症的病例。研究显示，在18 650例骶管阻滞病例中，并发症的总发生率为1.9%，发生并发症的患儿较年幼，中位年龄为11个月（5~24个月），最常见的并发症是阻滞失败、穿破血管和血管内注射^［12］。使用超声引导可以提高阻滞成功率，延长阻滞的持续时间，尤其是在幼儿^［13］。

【推荐意见5】 推荐使用全身麻醉复合区域麻醉，可以降低机体应激反应，减少全身麻醉药物的用量，有利于儿童尤其是婴幼儿的术后康复（证据等级：高；推荐等级：强烈推荐）。

【推荐意见6】 超声引导神经阻滞可以提高阻滞成功率，延长阻滞的持续时间（证据等级：高；推荐等级：强烈推荐）。

2.麻醉深度监测：使用麻醉深度监测来调整麻醉药用量，维持合适麻醉深度，避免儿童深度麻醉下所产生的一系列并发症。脑电双频指数（BIS）是常用的麻醉深度监测指标，与许多麻醉药物（包括丙泊酚、咪达唑仑、七氟醚、右美托咪啶等）的用量有良好的相关性。BIS值在 65~85时，患者处于睡眠状态；在40~65时，患者处于全身麻醉状态；在40以下时，患者大脑皮质处于爆发抑制状态。在一项2~8岁接受眼科手术的BIS值与苏醒期躁动关系的随机对照试验中，BIS值40~45组和55~60组之间苏醒期躁动的发生率并没有差异^［14］。

【推荐意见7】 推荐术中使用BIS监测麻醉深度，术中维持BIS值40~65（证据等级：中；推荐等级：一般推荐）。

3.气道管理策略：术中可以使用保留自主呼吸的全身麻醉或气管插管全身麻醉^［15］。非气管内插管麻醉无气道损伤，可缩短术后禁食时间、住院时间；气管插管全身麻醉用药推荐使用半衰期短的丙泊酚、瑞芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼、七氟醚、地氟醚、顺式阿曲库铵等新型短效麻醉药，有利于患儿术后较快清醒，拔除气管导管，缩短气管内导管放置时间。

插管全身麻醉可以选择气管导管或者喉罩（laryngeal mask，LMA），与气管内插管（endotracheal intubations，ETT）相比，使用LMA改善了患儿围手术期呼吸不良事件的发生。LMA比气管导管更能降低咽喉痛、咳嗽和支气管痉挛发生的风险。上呼吸道感染患儿的气道管理，尽量选择侵入性更低的气道装置，首选面罩，其次是喉罩优于气管导管。随机对照研究显示，与ETT相比，使用LAM可以降低围手术期呼吸不良事件的发生率^［16］。荟萃分析显示，上呼吸道感染患儿使用LMA降低咳嗽的风险优于ETT，但未改变喉痉挛的发生率^［17］。系统评价显示，上呼吸道感染患儿最好的麻醉管理包括沙丁胺醇预处理，使用丙泊酚诱导以及尽可能避免气管插管，使用面罩通气或喉罩通气^［18］。

全身麻醉可以在深麻醉或者清醒下拔除气管导管。对17项随机对照试验、1 881例患儿的荟萃分析结果表明，在全身麻醉后，与清醒拔管相比，深麻醉下拔管可降低包括咳嗽、低氧血症在内的总体气道并发症的风险，但可能增加气道阻塞的风险，两组之间喉痉挛和屏气的发生率差异无统计学意义^［19］。建议给予患儿深麻醉下拔管，以最大限度减少除气道阻塞外的所有气道并发症，临床医师可根据患儿气道并发症的风险选择拔管方法。

术后肺部并发症是围手术期机械通气后常见的并发症， 主要包括肺部感染、肺不张、低氧血症、胸腔积液及肺水肿等， 这些并发症延长了住院时间， 增加了患儿的病死率。肺保护性通气策略包括小潮气量（6~8 ml/kg）的通气模式，使用呼气终末正压和肺复张技术，避免肺过度膨胀产生的肺压力损伤，减小肺膨胀不全、肺内分流、改善通气分布，最终优化气体交换，可以减少机械通气的相关并发症^［20］。

【推荐意见8】 使用插管全身麻醉，与气管内插管相比，使用LMA可以改善患儿围手术期呼吸不良事件的发生（证据等级：低；推荐等级：弱推荐）。

【推荐意见9】 临床医师可根据患儿气道并发症的风险选择拔管方法，推荐深麻醉下拔管，以最大限度减少除气道阻塞外的气道并发症（证据等级：高；推荐等级：强烈推荐）。

4.术中液体管理：围手术期液体管理的目标是基于生理学，维持或重建儿童的正常生理状态（正常的细胞外液量、血液量、组织灌注、代谢功能、电解质和酸碱状态）^［21］，重点是优化循环容量以改善组织灌注，使患儿的血容量和心血管功能相匹配，避免容量不足或容量过负荷。容量过负荷会导致液体从循环系统渗入组织间隙，增加机械通气时间；加剧组织水肿，延缓组织愈合；加重心肺负担，增加肺部感染的发生；延长术后肠道功能恢复的时间，不利于患儿恢复。围手术期可供选择的液体包括晶体液和胶体液，应根据患儿的需要，并考虑液体的电解质、血糖水平和渗透浓度进行选择。所有年龄组的补液推荐使用平衡等渗电解质溶液，以避免低钠血症和高氯血症性酸中毒。而新生儿或确诊有低血糖者可以酌情使用含1%~2.5%葡萄糖的平衡盐溶液。

传统的液体管理基于Holliday和Segar公式的“4-2-1法则”计算输液量，术中需补充生理需要量、术前禁食损失量、术中损失量，包括第三间隙的转移量。生理需要量根据患儿体重按小时计算。禁食引起的缺失量按禁饮时间计算需补充的缺失量，即生理需要量×禁饮时间，在手术第1个小时补充半量，余下液量在随后2 h内输完。术中损失量包括失血、消化液丢失（腹泻、呕吐、胃肠引流等）、手术创伤等导致的局部液体丢失。根据手术类型补充手术创伤引起的液体丢失（如体腔开放、浆膜下液体积聚等），一般小手术2 ml·kg⁻¹·h⁻¹、中等手术4 ml·kg⁻¹·h⁻¹、大手术6 ml·kg⁻¹·h⁻¹，腹腔大手术和大面积创伤时失液量可高达15 ml·kg⁻¹·h⁻¹。了解估计血容量（estimated blood volume，EBV）及失血量对患儿尤为重要，不同年龄患儿的EBV见表4。同样容量的失血对患儿的影响明显高于成人，如体重1 000 g的早产儿，失血45 ml已相当于其循环血容量的50%。失血量可以通过测定红细胞压积（Hct）来计算，失血量=（术前Hct-测定值Hct）×血容量/术前Hct。

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表4

与患儿年龄相关的血容量及血红蛋白含量

表4

与患儿年龄相关的血容量及血红蛋白含量

年龄	血容量（ml/kg）	血红蛋白（g/L）
早产儿	90~100	130~200
足月新生儿	80~90	150~230
<1岁	75~80	110~180
1~6岁	70~75	120~140
>6岁和成人	65~70	120~160

术中是否输血取决于患儿术前血红蛋白水平、术中失血量和心血管反应情况。一般来说，全身状况良好的患儿当失血量达到EBV的15%以上时应给予输血。另外，术中测定Hct对指导输血有重要的临床意义。正常情况下，新生儿可接受的Hct为35%，婴幼儿和伴有明显心肺疾病的患儿术中Hct应维持在30%以上，其他患儿通常将Hct为25%作为可接受的下限。

【推荐意见10】 术中根据患儿的术前禁食时间、生理需要量、液体丢失量、第三间隙丢失量、失血量计算术中输液量，补充等张液和输注血液制品（证据等级：低；推荐等级：强烈推荐）。

5.体温管理：儿童围手术期低体温（低于36 ℃）的发生率为4.2%~60.0%^［22］。患儿尤其是新生儿自身体温调节系统发育不完善，受周围环境温度影响大，内脏或伤口长时间暴露、大量输入低温液体、环境温度过低、液体丢失等均可导致患儿围手术期体温降低，再加上麻醉药物对体温调节机制的干扰、麻醉造成的血管扩张以及麻醉后骨骼肌颤抖产热作用的抑制都可导致低体温的发生。此外腔镜外科使用未加温的CO₂充气或体腔内过量CO₂置换也可迅速造成患儿体温下降。体温过低会导致手术并发症增加，包括手术部位感染、药物的药代动力学改变、凝血功能受损和心律失常，低温也可导致患儿苏醒期寒战，增加代谢率和氧耗，增加围手术期心脏事件的发生。新生儿和婴儿人群中，体温过低会导致心律不齐、血糖过低、代谢性酸中毒、组织缺氧和局部缺血。低体温还会引起患儿苏醒程度较低及意识状态较差，导致拔管时间延长， 麻醉的苏醒时间延长。

麻醉开始前1~2 h应测量核心温度，并且在手术过程中连续或每15分钟测量1次。根据手术的性质，温度的测量部位可以是口腔、鼻/口咽、食道、膀胱或鼓膜。患儿手术的手术室环境温度应至少为24 ℃，同时手术台铺保温毯或暖吹风，对静脉输液和冲洗液使用加温器进行加热，使核心体温保持在36 ℃以上。引起围手术期低温的因素包括：手术室室温低、手术时间延长、躯体表面暴露于寒冷中、大量失血、大量输血和较低的术前温度。对于低体温的手术患儿，术中应考虑使用两种及以上加温方法。对于合并全身感染的患儿，也要注意避免覆盖过多、过度加温或全身炎症反应而导致高体温的发生。手术室团队应进行术前护理评估，以确定是否存在计划外低温的影响因素，在围手术期治疗的所有阶段监测患儿的体温，并实施干预措施，以防止计划外的体温过低。

【推荐意见11】 术中应动态监测患儿体温，适当提高手术室温度、使用输血输液加温仪和暖风机等升温设备、温热腹腔冲洗液等多种措施，维持核心体温在36 ℃以上（证据等级：高；推荐等级：强烈推荐）。

1.麻醉恢复室的处理：麻醉对患儿的生理影响并未完全消除，处于麻醉或未完全清醒的患儿，各种保护性反射未完全恢复，麻醉后恢复室（PACU）的主要工作是对手术后患儿提供全面、连续的麻醉监测，维持患儿呼吸循环功能的稳定，预防和早期诊治各种并发症。PACU 常见不良事件包括低氧血症、低体温。婴儿特别是小于6个月患儿、气管插管全身麻醉、气道内手术、病态肥胖、已有上呼吸道感染史的患儿，恢复室发生低氧血症的风险增加。对低氧血症的患儿及时给予通气支持并针对病因进行相应治疗。

2.苏醒期并发症的预防与治疗：苏醒期躁动是患儿麻醉恢复室苏醒期常见的并发症。其临床表现为躁动、定向障碍、兴奋、肢体无意识动作、挣扎、无理性语言、哭喊、妄想思维等，增加了患儿围手术期风险，并降低父母和（或）护理人员对麻醉的满意度，因此降低苏醒期躁动发生率有利于患儿快速康复。年龄（3~9岁）、术前焦虑、疼痛、七氟醚麻醉、眼科和耳鼻喉科手术是苏醒期躁动的危险因素。右美托咪啶、氯胺酮、异丙酚、芬太尼、咪达唑仑、舒芬太尼、瑞芬太尼、可乐定、氢吗啡酮等药物可以降低眼科手术患儿七氟醚麻醉苏醒期躁动的发生率^［23］。荟萃分析显示，右美托咪啶在降低眼科手术患儿术后躁动的效果优于其他药物^［24］。

【推荐意见12】 对于苏醒期躁动的高危患儿可以使用合适的药物降低苏醒期躁动的发生率（证据等级：低；推荐等级：强烈推荐）。

3.术后恶心呕吐的预防与治疗：术后恶心呕吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）的发生率约为25%~35%，是 患儿家属不满意和延迟出院的首要原因。年龄（3~6岁或>13岁）、麻醉时间（>90 min）、手术风险、PONV易感性、使用大剂量阿片类药物是PONV的危险因素，分别存在1、2、3、4、5个因素时，PONV的发生率相应为6%、13%、21%、36%、48%^［25］。降低PONV基线风险的推荐方法包括：（1）应用局部麻醉，避免全身麻醉；（2）避免使用吸入麻醉药；（3）静脉麻醉药首选丙泊酚；（4）充足补液；（5）尽量限制使用阿片类药物。患儿止吐药推荐剂量：昂丹司琼0.05 mg/kg，最大剂量4 mg；地塞米松0.15 mg/kg，最大剂量5 mg；托烷司琼0.1 mg/kg，最大剂量2 mg；苯海拉明0.5 mg/kg，最大剂量25 mg。

咪达唑仑广泛用作成人和儿童患者的抗焦虑药物，术前/麻醉诱导时或手术结束时静脉注射咪达唑仑可以降低术后24 h的PONV发生率。90项随机对照临床试验的荟萃分析研究了甲氧氯普胺、昂丹司琼、格拉司琼、地塞米松、托烷司琼、右美托咪啶、帕洛诺司琼等药物降低PONV发生率的作用， 结果显示单独使用地塞米松和昂丹司琼有良好的作用，高危人群中首选联合使用地塞米松和昂丹司琼^［26］。地塞米松和昂丹司琼同样可以降低斜视手术患儿PONV的发生率。

【推荐意见13】 使用多种麻醉管理方式，联合使用不同作用机制的药物，降低PONV的发生，高危人群中首选联合使用地塞米松和昂丹司琼（证据等级：低；推荐等级：弱推荐）。

4.疼痛管理：疼痛作为不良应激因素，可明显影响患儿的早期进食、早期活动和肠功能恢复。多模式镇痛是ERAS的核心内容之一，不同作用机制的镇痛方法和药物，在不同的时间点和靶点可以协同发挥镇痛作用，每种药物使用量减少，不良反应发生率降低，尽量减少围手术期阿片类药物的需求。患儿多模式镇痛常用的方法有：口服给药、区域阻滞、椎管内镇痛、静脉镇痛、局部浸润阻滞以及非药物疗法，如安抚奶嘴、按摩、音乐等。患儿多模式镇痛常用口服或者静脉药物有：对乙酰氨基酚、布洛芬、曲马多、可待因、强效阿片类药物（吗啡、芬太尼、舒芬太尼、羟考酮）、右美托咪啶等。围手术期使用加巴喷丁，术中使用右美托咪啶，罗哌卡因的切口浸润，口服对乙酰氨基酚，不使用背景输注剂量的静脉自控镇痛（PCA）等措施联合使用可以降低脊柱侧弯矫正手术患儿的阿片类药物总使用量^{［27, 28］}。术后镇痛管理中，区域麻醉越来越受欢迎，40项针对2 408例患儿的随机对照试验的研究表明， 使用区域麻醉可以最大程度地减少术后疼痛，并减少阿片类药物的消耗量^［29］。超声引导区域神经阻滞更有优势，纳入5项平行随机对照试验的Cochrane综述发现，超声引导可以降低神经阻滞失败的发生率， 使手术后疼痛有轻至中度的减轻，面部表情疼痛量表评分减轻了1.3分，阻滞持续时间增加42 min；但主要并发症（局部麻醉毒性引起的心脏骤停、持久性神经损伤）没有明显差异^［30］。欧洲儿童麻醉疼痛协会疼痛指南对患儿常见的6种手术（腹股沟斜疝修补术、包皮环切术、幽门环肌切开术、腺样体扁桃体切除术、开腹和腹腔镜阑尾切除术、四肢骨折）按照不同的手术类型分层，推荐基础、中级和高级的疼痛阶梯管理目标， 根据患儿疼痛程度，在使用上一级疼痛的治疗基础上，加用不同的镇痛方式。（1）轻度疼痛：口服或直肠给予足够剂量的非甾体抗炎药（NSAID）和（或）对乙酰氨基酚，外科医师使用长效局部麻醉剂的局部伤口浸润；（2）中度疼痛：静脉注射弱阿片类药物，超声引导的外周阻滞（如髂腹股沟/髂腹下神经阻滞、腹横肌平面阻滞、椎旁阻滞）；（3）重度疼痛：阿片类药物的PCA^［31］。

【推荐意见14】 术后推荐使用多模式镇痛，包括口服给药、区域神经阻滞、椎管内镇痛、静脉镇痛，减少阿片类药物总使用量（证据等级：高；推荐等级：强烈推荐）。

5.病房早期处理：在围手术期，许多因素会影响术后胃肠功能的恢复，包括术前机械性肠道准备、术前禁食时间、阿片类药物的使用、手术创伤、围手术期液体管理以及开始肠内营养的时间等。对于腹部手术，尤其是胃肠手术，胃肠功能的恢复是术后康复最重要的指标之一。EARS方案旨在优化上述因素并将其整合，以促进患儿术后恢复。早期移除或不使用鼻胃管可缩短胃肠功能恢复的时间，且不会增加肺部并发症的风险。传统是根据胃肠道排气或排便后开始进食，一项荟萃分析显示，术后早期肠内喂养可以缩短住院时间，不增加并发症，可以安全有效地用于患儿腹部手术^［32］。术后早期下床活动有助于加速胃肠功能的恢复，缩短术后进食时间，促进术后康复。在Ⅰ型儿童胆管扩张症的研究中，ERAS组在术后6 h即开始下床活动，并先后给予温开水和进食，发现ERAS组明显缩短肠功能恢复和首次排便时间，并不增加吻合口瘘的发生率^［33］。

【推荐意见15】 推荐术后6 h早期下床活动，术后早期进食，有助于加速胃肠功能的恢复，促进术后康复（证据等级：低；推荐等级：弱推荐）。

ERAS理念的实施需要外科、麻醉科、护理、康复和营养等多学科团队的共同参与，其中麻醉管理起着承上启下的关键作用。然而多学科协作模式仍处于探索阶段，儿童ERAS还需要更多的大样本、多中心的前瞻性随机对照研究来提供更高证据的文献。

执笔者：胡智勇（浙江大学医学院附属第一医院麻醉科）

共识制定专家组成员（按姓氏汉语拼音排序）：仓静（复旦大学附属中山医院麻醉科）；程智刚（中南大学湘雅医院麻醉科）；费建（南京医科大学附属儿童医院麻醉科）；高巨（江苏省苏北人民医院麻醉科）；胡智勇（浙江大学医学院附属第一医院麻醉科）；贾珍（青海大学附属医院麻醉科）；康仙慧 （浙江大学医学院附属第一医院麻醉科）；李娟（中国科技大学附属第一医院麻醉科）；林剑鸣（福建省福州儿童医院麻醉科）；罗艳（上海交通大学医学院附属瑞金医院麻醉科）；闵苏（重庆医科大学附属第一医院麻醉科）；屈双权（湖南省儿童医院麻醉科）；宋兴荣（广州市妇女儿童医疗中心麻醉科）；孙德峰（大连医科大学附属第一医院麻醉科）；薛富善（首都医科大学附属北京友谊医院麻醉科）；闫雪彬（中南大学湘雅三医院麻醉科）；余运贤（浙江大学公共卫生学院流行病与卫生统计学学科）；张马忠（上海交通大学附属上海儿童医学中心麻醉科）；俞卫锋（上海交通大学附属仁济医院麻醉科）；郑晓春（福建省立医院麻醉科）；祝胜美（浙江大学医学院附属第一医院麻醉科）；朱智瑞（浙江大学医学院附属儿童医院麻醉科）