探讨SiewertⅡ型进展期食管胃结合部腺癌根治术中近端切缘距离为20~25 mm与30~35 mm的近期临床疗效，以期将近端切缘最小安全距离缩短至20~25 mm。
采用回顾性队列研究方法。回顾性收集2017年1月至2020年8月长治医学院附属和济医院胃肠外科收治的166例［男112例，女54例；年龄（59.1±9.6）岁］Siewert Ⅱ型进展期食管胃结合部腺癌行全胃切除后患者的临床资料，根据近端切缘长度，分为近端切缘20~25 mm组（69例）和近端切缘30~35 mm组（97例），比较两组患者围手术期情况及术后6个月随访情况。
两组患者基线资料比较，差异均无统计学意义（均P>0.05），两组患者均顺利完成手术。术中手术时间的比较，近端切缘20~25 mm组［（172±24） min］短于近端切缘30~35 mm组［（206±27）min］（P<0.001）；两组患者术中出血量、术中膈肌脚处理情况及术中上切缘冰冻阳性率情况比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）。两组术后首次排气时间、术后拔除胃管时间、术后首次进食时间、术后住院天数比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）；近端切缘20~25 mm组与近端切缘30~35 mm组术后吻合口瘘、吻合口狭窄、反流性食管炎、肠梗阻发生率的比较，差异均无统计学意义（均P>0.05），其中近端切缘20~25 mm组无吻合口瘘发生；术后病理处理两组标本的脉管癌栓及神经浸润情况差异无统计学意义（均P>0.05）。术后6个月随访中，两组患者均无死亡及肿瘤复发情况出现，术后6个月体重下降比较差异无统计学意义（P=0.178）。
Siewert Ⅱ型进展期食管胃结合部腺癌行根治性切除治疗时，在保证R0切除的前提下，将近端切缘最小安全距离缩短至20~25 mm是可行的，且术后吻合口瘘发生率也有所降低。
近年来，胃癌在包括我国在内全球范围的发病率及死亡率均呈现下降趋势，而食管胃结合部腺癌（AEG）的发病率却在逐年上升［1, 2］。且AEG被发现时大多已属于进展期［3］。目前国际上应用较为广泛的AEG分型方式是Siewert分型方式［4］，根据中心位置分为3型：Ⅰ型，肿瘤中心位于食管胃结合部（EGJ）近端1~5 cm并往下生长浸润至EGJ；Ⅱ型，肿瘤中心位于EGJ近端1 cm内，远端 2 cm范围并浸润EGJ；Ⅲ型，肿瘤中心位于EGJ远端2~5 cm并往上生长浸润至EGJ［5］。SiewertⅠ型和Ⅲ型AEG的手术方式现已基本达成共识，而Siewert Ⅱ型进展期AEG由于解剖位置及生物学行为的特殊性，使其在治疗决策、手术方式及切除范围的选择等具有一定的难度，同时因其特殊的生长部位及生物学行为导致手术治疗效果较远端胃癌差［6］，且中下段食管切缘术后癌残留即手术切除近端食管范围是影响预后的重要因素之一［7］。Siewert Ⅱ型进展期AEG术中近端食管科学合理的切除范围一直存有争议，已有研究表明AEG近端食管切缘阳性率与下段食管切除长度呈显著负相关［8］。但这并不是说食管切除长度越长越好，因为还涉及术中手术难度，术后恢复和患者生活质量等问题，故寻找一个合适的近端食管切除长度非常重要。本研究通过回顾性比较Siewert Ⅱ型进展期AEG行全胃切除近端切缘20~25 mm组与30~35 mm组的患者临床疗效，对Siewert Ⅱ型进展期AEG近端切缘最小安全切除距离进行研究，旨在制定一个SiewertⅡ型进展期AEG根治术中近端切缘最小安全距离的标准供广大同行参考，同时，推进精准医疗及加速康复外科学在SiewertⅡ型进展期AEG诊治中的应用。
1.入组及排除标准：采用回顾性队列研究方法。纳入标准：（1）经胃镜及病理活检诊断、影像学（CT或MRI）检查提示无纵隔淋巴结肿大、无远处器官转移的SiewertⅡ型进展期AEG，且食管受侵<3 cm（进展期特指TNM分期Ⅱ期、Ⅲ期）；（2）全胃切除术后经病理确诊为胃腺癌，且均为R0切除；（3）近端切缘距离分别为20~25 mm与30~35 mm；（4）手术入路为经腹入路的全胃切除；（5）术后均完成6个月随访。排除标准：（1）术前接受过新辅助治疗患者；（2）同时伴有其他部位恶性肿瘤的患者；（3）胃镜及病理检查不能确定为腺癌或者合并鳞癌患者；（4）临床及随访资料不完整患者。
2.临床资料：根据以上标准，回顾性收集2017年1月至2020年8月期间，在长治医学院附属和济医院胃肠外科收治的166例Siewert Ⅱ进展期AEG行全胃切除后患者的临床资料。其中男112例，女54例， 年龄（59.1±9.6）岁。根据近端切缘长度，分为近端切缘20~25 mm组（69例）和近端切缘30~35 mm组（97例）。本研究经长治医学院附属和济医院伦理委员会审批通过（审批号：201908），患者及其家属术前均已签署手术知情同意书。两组患者性别、年龄、术前体质指数（BMI）、肿瘤分化程度及肿瘤TNM分期等基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05）（表1）。
SiewertⅡ型进展期食管胃结合部腺癌近端切缘20~25 mm组与近端切缘30~35 mm组基线资料比较
SiewertⅡ型进展期食管胃结合部腺癌近端切缘20~25 mm组与近端切缘30~35 mm组基线资料比较
| 项目 | 20~25 mm组 | 30~35 mm组 | χ2/t值 | P值 |
|---|---|---|---|---|
| 性别［例（%）］ | 0.022 | 0.881 | ||
男 | 47（68.1） | 65（67.0） | ||
女 | 22（31.9） | 32（33.0） | ||
| 年龄（岁，） | 58.6±9.6 | 60.7±10.3 | 1.332 | 0.196 |
| BMI（kg/m2，） | 22.9±3.8 | 23.2±4.1 | 0.479 | 0.763 |
| 肿瘤分化程度［例（%）］ | 0.297 | 0.862 | ||
高分化 | 19（27.5） | 30（30.9） | ||
中分化 | 42（60.9） | 55（56.7） | ||
低分化 | 8（11.6） | 12（12.4） | ||
| TNM分期［例（%）］ | 2.102 | 0.717 | ||
ⅡA期 | 19（27.5） | 23（23.7） | ||
ⅡB期 | 32（46.4） | 54（55.7） | ||
ⅢA期 | 9（13.0） | 11（11.3） | ||
ⅢB期 | 6（8.7） | 15（15.5） | ||
ⅢC期 | 3（4.3） | 4（4.1） |
注：采用美国癌症联合委员会第8版TNM分期；病理报告中肿瘤分化程度高-中分化列入高分化，中-低分化列入中分化根据病理报告结果黏液腺癌和印戒细胞癌归分于低分化组；BMI为体质指数
1.近端切缘20~25 mm组：采用术前钛夹定位于肿瘤上方（10±1）mm（A1）处，行根治性全胃切除术，荷包钳离断钛夹上方组织范围为（3.5±0.5）mm（B），术中标本常规送冰冻，若切缘冰冻阴性，即行下一步吻合，均采用管状吻合器吻合，管状吻合器吻合后切除边缘组织（9±1）mm（C），A1+B+C=D1（20~25 mm）（A1、B、C均为术中测量长度，非离体组织长度）；若术中切缘冰冻阳性，则扩大切除范围，继续行切缘冰冻，直至达到肿瘤的R0切除。术中所有组织长度均实际测量并拍照。
2.近端切缘30~35 mm组：采用术前钛夹定位于肿瘤上方（20±1）mm（A2）处，余步骤同实验组， A2+B+C=D2（30~35 mm）（A2、B、C均为术中测量长度，非离体组织长度）（注：1.钛夹定位：患者术前1 d凌晨空腹，在胃镜直视下距肿瘤上缘进行距离定位，另外术中离断食管时于内镜直视下再次确定钛夹位置，即双镜联合技术应用；2.全部患者均进行钛夹定位及术中上切缘冰冻处理）
1.术中情况：手术时间、术中出血量、术中膈肌脚处理情况及术中上切缘冰冻情况。
2.术后情况：首次排气时间、拔除胃管时间、首次进食时间、住院天数、吻合口瘘、吻合口狭窄、反流性食管炎、肠梗阻情况以及术后病理标本处理中脉管癌栓和神经浸润情况。
3.随访情况：术后6个月患者生存情况、复发情况及术后6个月体重下降幅度情况。采取电话及门诊复查方式随访，随访时间截至2021年2月。
统计学分析均采用SPSS 22.0软件，符合正态分布的计量资料以表示，两组间的比较采用独立样本t检验；计数资料采用例（%）表示，组间比较采用χ²检验、连续校正χ²检验或Fisher精确概率法。双侧检验，检验水准α=0.05。
两组患者均顺利完成手术。术中手术时间的比较，近端切缘20~25 mm组［（172±24） min］少于近端切缘30~35 mm组［（206±27） min］，差异有统计学意义（P<0.001），且两组患者均为术中切缘冰冻阴性后再行吻合，经术中记录两组时间差距主要产生于食管空肠吻合过程；两组患者术中出血量、术中膈肌脚处理情况及术中上切缘冰冻阳性率情况比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）（表2）。
SiewertⅡ型进展期食管胃结合部腺癌近端切缘20~25 mm组与近端切缘30~35 mm组术中及术后状况的比较
SiewertⅡ型进展期食管胃结合部腺癌近端切缘20~25 mm组与近端切缘30~35 mm组术中及术后状况的比较
| 项目 | 20~25 mm 组 | 30~35 mm 组 | χ2/t值 | P值 |
|---|---|---|---|---|
| 手术时间（min，） | 172±24 | 206±27 | 8.350 | <0.001 |
| 术中出血量（ml，） | 157±67 | 165±56 | 0.864 | 0.413 |
| 术中膈肌脚处理［例（%）］ | 0.539 | 0.463 | ||
打开 | 33（47.8） | 52（53.6） | ||
未打开 | 36（52.2） | 45（46.4） | ||
| 术中上切缘冰冻［例（%）］ | 0.463 | 0.496 | ||
阴性（-） | 68（98.5） | 94（96.9） | ||
阳性（+） | 1（1.5） | 3（3.1） | ||
| 术后首次排气时间（d，） | 3.9±1.1 | 4.0±1.2 | 0.546 | 0.676 |
| 术后拔除胃管时间（d，） | 6.7±1.3 | 6.9±1.5 | 0.894 | 0.421 |
| 术后首次进食时间（d，） | 3.4±1.1 | 3.6±1.2 | 1.095 | 0.307 |
| 术后住院时间（d，） | 11.7±2.4 | 12.2±2.3 | 1.365 | 0.192 |
| 术后并发症［例（%）］ | ||||
吻合口瘘 | 0 | 3（3.1） | Fisher检验 | 0.267 |
吻合口狭窄 | 2（2.9） | 5（5.2） | 校验0.103 | 0.748 |
反流性食管炎 | 2（2.9） | 3（3.1） | 校验0.151 | 0.698 |
肠梗阻 | 1（1.4） | 1（1.0） | 校验0.229 | 0.633 |
| 术后标本病理［例（%）］ | ||||
脉管癌栓 | 39（56.5） | 63（64.9） | 1.209 | 0.272 |
神经浸润 | 35（50.1） | 57（58.8） | 1.054 | 0.305 |
| 术后6个月随访 | ||||
体重下降（kg，） | 6.8±4.1 | 8.0±5.2 | 1.596 | 0.178 |
两组患者术后首次排气时间、术后拔除胃管时间、术后首次进食时间、术后住院天数差异均无统计学意义（均P>0.05）。术后并发症的比较，近端切缘20~25 mm组与近端切缘30~35 mm组术后吻合口瘘、吻合口狭窄、反流性食管炎、肠梗阻发生率的比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）。吻合口瘘两组比较差异虽无统计学意义，但近端切缘20~25 mm组发生率为0，吻合口狭窄病例行内镜下治疗后均好转。术后标本病理处理情况显示两组标本的脉管癌栓及神经浸润情况差异均无统计学意义（均P>0.05）（表2）。
两组患者均获得术后6个月随访，均未出现患者死亡及肿瘤复发情况。两组术后6个月体重下降比较差异无统计学意义（P=0.178），但总体可看出近端切缘20~25 mm组体重下降偏低，恢复情况稍优于近端切缘30~35 mm组。另外根据术后标本病理结果进行规范化综合治疗（表2）。
目前，以手术为基础的综合治疗仍是治疗AEG的主要方式［9］。手术方式的选择根据日本第15版胃癌规约［10］，进展期SiewertⅡ型和 Siewert Ⅲ型AEG标准诊疗均应采取全胃切除术式。但在治疗SiewertⅡ型AEG时，其近端食管最佳安全切除长度一直有争议且无定论。弥海宁等［11］通过对50例AEG患者进行研究，认为AEG（SiewertⅡ型和Ⅲ型）经腹手术切除食管的最小安全长度为3.5 cm；也有学者［12］则认为扩大切除范围不能提高AEG的疗效，建议食管上缘距离肿瘤肉眼1 cm以上，病理切缘0.5 cm以上，且一般情况下肿瘤要求距离切缘>5 cm；日本的Mine等［13］认为针对大多数SiewertⅡ型和Ⅲ型的AEG目标切除范围是近端食管切缘长度体内超过2.8 cm；而最近有学者［14］提出AEG的近端切缘安全切除范围为2~6 cm。我国近期的一部专家共识［15］中关于Siewert Ⅱ型AEG外科手术治疗方案制定讨论过程中，认为若肿瘤侵犯食管≥3 cm，在满足吻合的前提下建议手术时近端食管切缘长度≥5 cm，若食管受累<3 cm，则建议术中切除近端食管切缘长度≥2 cm，但应把上切缘术中快速冰冻病理切片检查列为常规，即需满足术中快速冰冻切缘阴性。
EGJ因其特殊的位置关系，可以说此处“寸土寸金”，如若切除食管过多，会增加食管空肠吻合口张力，而切除食管过少，达不到肿瘤R0切除，导致癌残留可能性加大，增加术后吻合口癌复发。另外，在AEG的外科手术治疗中，消化道重建的方式不可避免地会造成高手术创伤和术后并发症。吻合口瘘是最严重有时甚至危及生命的并发症，它不仅与延长住院时间和死亡率有直接的关系，也是影响预后的重要不良因素［16］。据文献［17］报道，发生率约为2.9%~9.0%。因此，手术中要考虑的因素众多，首先要保证肿瘤的R0切除，其次，还要尽量减少食管与空肠的吻合张力，以降低吻合口瘘的发生率；最后，还要考虑外科手术本身对患者术后的影响。
本研究将近端切缘缩短至20~25 mm患者与以往常规近端切缘30~35 mm患者术后相比较，近期疗效差异均无统计学意义，更远期的疗效还有待进一步考量及更大样本量的支持，而且近端切缘缩短至20~25 mm后，因留取食管长度有所增加，术中手术难度较前有所下降，行食管空肠吻合时间明显减少；缩短后，术后吻合口瘘的发生率较近端切缘30~35 mm组有所下降，目前为止吻合口瘘发生率为0，总体来看，患者术后生活质量较近端切缘30~35 mm有改善趋势。
作者认为对于Siewert Ⅱ型进展期AEG近端切缘缩短至20~25 mm，在达到肿瘤R0切除要求的同时，有以下优点：（1）手术难度降低，主要在于留取的食管长度增加后，行食管空肠吻合时难度有所下降；（2）体现在行食管空肠吻合时时间减少；（3）留取食管长度增加，吻合口张力下降，术后吻合口瘘发生率有所下降；（4）患者术后生活质量有改善趋势。季加孚和季鑫［18］曾指出，消化道重建必须控制好并发症的发生率，还要保证患者有满意的营养状况和良好的生活质量，这和本研究相符。
总之，SiewertⅡ型进展期AEG根治术中近端切缘最小安全距离缩短至20~25 mm是合理且安全可行的。本研究随访时间不够长，还需大样本、多中心的随机对照试验来进一步证实。
所有作者均声明不存在利益冲突
