准确的淋巴结分期被视为非小细胞肺癌诊断和治疗的重要一环。然而，肿瘤、淋巴结与转移（TNM）分期系统被广泛应用于肺癌患者预后评价以来，T分期^{［1, 2］}和M分期^{［3, 4］}在第7版和第8版TNM分期系统中经过数次优化和修订，唯独N分期在第7版TNM分期系统中未做任何修改^［5］；在第8版中虽有修订，但由于并不影响TNM分期，在实际临床工作中也较少应用^［6］。特别是对于N1淋巴结，其异质性问题长期以来未得到应有的重视。

自第4版TNM分期开始，淋巴结分期就被分为N0~N3四个等级。一方面，这固然体现出N0~N3之间生存期的巨大差异；另一方面，这种粗犷的分期标准，无法进一步细分每一个等级内部不同预后特征的患者亚群。这一点在N1期体现最为明显：N1淋巴结解剖部位跨度大，从肺门淋巴结、叶间淋巴结到肺内淋巴结，并非所有N1病变的预后都是近似的，甚至有一部分N1期患者的预后劣于N2期^［6］。为了进一步探究N1期患者组内异质性，临床学家一直没有放弃努力。早在20世纪90年代，Yano等^［7］就发现同为N1病变，最高组转移淋巴结位于肺门区淋巴结（10组及11组）比其位于肺内区淋巴结（12组及13组）预后更差。van Velzen等^{［8, 9］}则分析了在不同T分期前提下，N1淋巴结转移方式对生存的影响。他们发现患者在T1~2N1M0分期情况下，最高组转移淋巴结位于肺门区（10组及11组）者的预后较其位于肺内区（12组及13组）更差；而患者在T3~4N1M0分期情况下，肺门区淋巴结转移（10组及11组）者的预后与肺内区淋巴结转移（12组及13组）者相似^［10］。此后多项研究也验证了肺门区淋巴结转移相较其他部位N1淋巴结转移预后更差^{［11, 12］}。

然而，另有一部分研究者认为淋巴结转移部位并非影响患者预后的独立危险因素^{［13, 14］}。他们认为非小细胞肺癌与乳腺癌、食管癌、胃癌及结直肠癌类似，N1淋巴结转移站/个数才是影响N1期患者预后的独立危险因素。虽然有一些研究未能重复该结果^{［12，15, 16］}，但因得到第8版TNM分期系统的印证^［6］，这种以淋巴结转移站数作为N1亚组分类的标准受到更多的关注。但是，这种分类方法一定是最佳方案么？如何解释一些研究无法验证该分类标准的现象？其实，以N1淋巴结转移站数作为分类标准，暗含“不同位置的N1淋巴结对肺癌肿瘤负荷及预后影响是类似的”这一前提条件。显然，这个前提条件并不真实存在——13/14组淋巴结转移所反映出的肿瘤负荷与10组淋巴结转移截然不同。N1淋巴结解剖分布之广泛，决定了N1淋巴结转移异质性是不可避免的。如果一项临床研究所基于的外科手术数据库只包含常见的10、11及12组淋巴结信息，缺乏13/14组淋巴结信息，其N1淋巴结转移异质性必然被表面数字所掩盖。非常遗憾的是，尚未有任何国际标准或数据库对13/14组淋巴结信息采集做硬性规定，包括第8版TNM分期系统所基于的数据库。

那么，从10组到13/14组全面的N1淋巴结清扫及分检工作是否有其必要性？答案是肯定的。N1淋巴结清扫及分检不足有诸多不良影响。首先，N1淋巴结清扫及分检不足可造成N1分期不准确，N1淋巴结信息不全面会增加假性N0的概率，增加N0期患者组内异质性，错失甄别高危患者的机会^［17］。其次，N1淋巴结清扫及分检不足也会影响N2期病变的亚组鉴别。Riquet等^［18］发现原发肺内肿瘤可以超越肺门及叶间淋巴结，直接淋巴引流至纵隔气管旁淋巴的现象。第8版TNM中将跳跃性单站纵隔淋巴结转移分类为N2a1，并证实其5年生存期与N1b相似^［6］。如N1淋巴结清扫及分检不足，跳跃性纵隔淋巴结转移就会失去准确的判断依据。基于以上两点，淋巴结清扫及分检工作的完善是将N1、N2期病变生存曲线显著分离的前提；淋巴结清扫及分检质量欠佳将会带来不同N分期病变生存曲线交织在一起的不良后果，解释TNM分期将无法实现初衷。最后，N1淋巴结清扫及分检不足会影响疾病严重程度的判断及术后辅助治疗方案的选择，甚至影响预后^［19］。

鉴于N1淋巴结清扫及分检的重大意义，笔者团队早在2007年即开展了该项工作^［20］。除了常规清扫10组、11组淋巴结，本团队还通过显露肺叶标本内支气管树的方式，沿支气管树走行分检肉眼可见的全部淋巴结。该方法与其后开展的国际同行的方法相比，获得的N1淋巴结数目相当，流程更为省时易行^［21］。长期的数据积累使得本团队有条件在充分的N1淋巴结清扫及分检基础上，探索N1亚组分类方法的更优方式。本团队在探索中发现，完善的N1淋巴结清扫及分检更突显了10~14组淋巴结之间的异质性。在此前提下，第8版TNM分期中所采用的以淋巴结转移站数作为N1亚组分类的标准似乎并不能很好地区分N1a亚组和N1b亚组的生存情况。相反，根据淋巴结的解剖位置进行分期，将累及肺内区淋巴结（12~14组）定义为N1a，累及肺门区淋巴结（10~11组）定义为N1b，能够在疾病复发和生存风险两方面更好地对N1期患者进行亚组分期，是一种更为有效的N1淋巴结分期策略^［22］。

总之，尽管TNM分期已经历8版更迭，但N分期细则远未能满足临床需求。现有的N1亚组分类方法具有历史局限性。在此呼吁胸外科同行重视N1淋巴结的清扫及分检工作。在大规模完善N1淋巴结数据之后，才能在更大范围内验证哪一种N1亚组分类方法更优。