子宫肌瘤是女性生殖器官最常见的良性肿瘤，腹腔镜子宫肌瘤剔除术由于其切口小、恢复快，越来越多被年轻不愿意切除子宫的患者所选择^［1］。2014年美国食品药品监督管理局（FDA）发布通告，指出在腹腔镜子宫分碎术中使用电动分碎器存在使意外发现的恶性肿瘤扩散的风险^［2］。国内专家也建议在密闭式分碎袋中使用电动分碎器^［3］，但是由于价格昂贵，目前密闭式分碎袋尚未普遍使用。本研究在腹腔镜子宫肌瘤剔除术中未使用电动分碎器，而是将肌瘤装入一次性腹腔镜手术切除组织收集器（收集器）后经脐小切口手术刀片分碎后取出，此方法安全实用，取得满意的临床效果，报道如下。

1.研究对象：回顾性分析2018年2月至2019年10月行常规腹腔镜子宫肌瘤剔除术患者67例，年龄28~46（42.2±3.5）岁，体质指数18.2~29.5（23.1±5.7）kg/m²。主诉月经过多42例，下腹坠胀不适25例。超声提示肌瘤位置：宫体前壁35例，宫体后壁27例，阔韧带2例，宫颈部3例。肌瘤直径4~7（5.5±1.5）cm，数目1~3个；血乳酸脱氢酶（LDH）109~240（126.7±24.4）U/L［参考范围（下同）：109~245 U/L］，血CA125为3~29（8.0±3.5）U/ml（0~35 U/ml）。合并慢性盆腔炎6例，不孕3例，输卵管卵巢囊肿3例（输卵管系膜囊肿1例直径5 cm，卵巢浆液性囊腺瘤1例直径5.5 cm，卵巢黏液性囊腺瘤1例直径6 cm）。合并原发性高血压5例，糖尿病1例。术前经详细的病史询问、妇科查体、宫颈细胞学检查、肿瘤标志物（LDH、CA125）、妇科彩超、盆腔磁共振、诊刮排除子宫恶性肿瘤的可能性，无脐部感染、无严重的心肝肾疾病。手术中均使用一次性腹腔镜手术切除组织收集器，由苏州鸿博医疗器械有限公司生产，产品准字号：苏械注准20152080708。本研究符合赫尔辛基宣言中对伦理的要求。

2.手术方法：全身麻醉下患者取仰卧位或膀胱截石位，常规消毒铺巾，按以下步骤进行：（1）取脐孔上缘做长1 cm纵形切口，常规建立人工气腹并置镜观察腹盆腔，于右下腹麦氏点置入5 mm穿刺套管（trocar），耻骨联合上3~5 cm及左侧下腹置入5或10 mm trocar；（2）探查腹盆腔收集冲洗液进行细胞学检查，使用普通腹腔镜器械常规行子宫肌瘤剔除术，剔除肌瘤后，缝合子宫切口。收集器（图1A）经脐部1 cm trocar送入腹腔，轻推手柄，收集器在腹腔内张开，使用穿刺针经侧腹壁trocar向收集器内注入亚甲蓝溶液（1∶25，2 ml溶于50 ml生理盐水）10 ml，将子宫肌瘤装入收集器内，外拉收紧手柄，收集器袋口收紧后收入外鞘和trocar中（图1B），将收集器和trocar一同拔出体外；（3）扩大脐部切口至2~3 cm，切口撑开器充分扩张切口（图1C），脐部切口周围以纱垫保护，向上外提拉收集器；（4）展开袋口，暴露肌瘤，布巾钳向外牵拉标本，直视下以普通手术刀圆锥形或螺旋形“削苹果”式将肌瘤切割成小块取出（图1D），直至剩余标本全部取出体外，收集器随即取出。肌瘤组织送术中快速病理检查和术后常规病理检查。更换脐部切口周围纱布及取肌瘤过程中的手术器械，再次置入腹腔镜，组织钳钳夹脐部切口并按压纱布防止漏气，检查腹盆腔及穿刺孔有无肌瘤组织碎片及亚甲蓝外漏着色组织；（5）用3 000 ml生理盐水冲洗腹盆腔，再次收集200 ml冲洗液进行细胞学检查分析；（6）再次向收集器内注入亚甲蓝，外裹手术纱布后检查纱布有无亚甲蓝染色（图1E）；（7）检查无出血后，排净气体，移除腹腔镜器械，并用2-0可吸收线逐层缝合腹膜、前鞘筋膜、皮下组织加固脐孔，然后4-0可吸收线缝合脐部皮肤，重塑脐部外形（图1F）。

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图1

腹腔镜子宫肌瘤剔除术中应用经脐小切口肌瘤分碎术器械及术中图片 A：一次性腹腔镜手术切除组织收集器；B：将子宫肌瘤装入盛有亚甲蓝的收集器内；C：为切口撑开器充分扩张切口；D：直视下以普通手术刀圆锥形或螺旋形“削苹果”式切割缩小肌瘤；E：取物袋内注入亚甲蓝，外裹手术纱布检查收集器是否有渗漏；F：重塑脐部外形

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腹腔镜子宫肌瘤剔除术中应用经脐小切口肌瘤分碎术器械及术中图片 A：一次性腹腔镜手术切除组织收集器；B：将子宫肌瘤装入盛有亚甲蓝的收集器内；C：为切口撑开器充分扩张切口；D：直视下以普通手术刀圆锥形或螺旋形“削苹果”式切割缩小肌瘤；E：取物袋内注入亚甲蓝，外裹手术纱布检查收集器是否有渗漏；F：重塑脐部外形

3.统计学分析：采用SPSS 20.0软件进行数据整理和描述性分析，符合正态分布的计量资料采用x¯±s表示。

67例患者在腹腔镜子宫肌瘤剔除术中都使用经脐小切口肌瘤分碎术，均顺利取出肌瘤完成手术。取出肌瘤后腹腔镜检查腹盆腔及穿刺孔均未见肌瘤组织碎片及亚甲蓝渗漏着色组织。体外向标本袋内注入亚甲蓝，外裹手术纱布均无亚甲蓝染色。子宫肌瘤剔除前和术毕两次收集腹盆腔冲洗液进行细胞学检查均未见有子宫平滑肌梭形细胞或恶性肿瘤细胞。术中无切口血肿、脏器损伤等并发症，术中快速病理均提示良性子宫平滑肌瘤，术后病理诊断为子宫平滑肌瘤64例，富于细胞型平滑肌瘤2例，子宫平滑肌瘤囊性变1例。子宫肌瘤重量110~420（227±106）g；手术时间58~274（107±45）min；取出标本时间8~27（18.4±10.6）min；缝合肚脐部切口时间4~11（7.8±4.6）min；术后24、48、72 h切口疼痛数字评分（NRS）分别为4~6（4.5±1.2）分、2~4（2.7±1.1）分、1~2（1.6±0.4）分；Hollander切口愈合评分3~5（4.6±0.5）分。

腹腔镜子宫肌瘤剔除手术过程中通常需要使用电动分碎器在腹腔内将肌瘤分碎成小的组织块经侧腹壁套管取出，而无保护措施电动分碎器的使用可能会导致医源性子宫恶性肿瘤播散。因此，腹腔镜子宫肌瘤标本的取出困扰着妇产科医师。经自然腔道取出标本越来越受到青睐，脐部为人体的疤痕组织，腹腔镜手术多经脐部穿刺放置套管，脐孔组织薄弱皮下脂肪少，容易进腹和关腹，同时脐部切口瘢痕隐蔽美观^［4］。在临床实践过程中，将肌瘤装入收集器中经脐部小切口手术刀分碎后取出，最好选择脐孔上缘纵形切口，这样有利于取标本时跨脐纵行延长切口，切口撑开器协助钝性扩大脐部切口至20~30 mm，将有利于快速分碎肌瘤。缝合脐部切口需逐层缝合腹膜、筋膜、皮下组织，加固重塑脐部外形，避免脐疝。脐部切口可以避免经阴道后穹窿额外增加手术切口，同时也避免阴道细菌污染腹盆腔。阴道后穹窿切开缝合对手术医生阴式或腹腔镜深部缝合技术要求也较高。

电动分碎术高速旋转的分碎器刀头容易导致细小的甚至肉眼无法观察到的肿瘤组织、细胞播散，直视下在收集器中以手术刀螺旋形“削苹果”式或圆锥形切割缩小肌瘤，可以避免组织碎片或细胞散落遗留在腹盆腔，切割取瘤过程中特别需要手术者细心和耐心，避免手术刀损伤收集器。标本取出后，需要更换接触过标本的手术器械，注意无瘤原则，重新置入trocar可以临时使用组织钳钳夹脐部切口并加压纱布，防止漏气。腹腔镜子宫肌瘤剔除手术可以选择专用于电动分碎的一次性密闭式分碎袋，但价格较昂贵，限制了其在临床使用。经脐小切口分碎术中使用的收集器在体外可拉紧袋口线圈起到密闭作用，在分碎过程中不易破裂，具有普通腹腔镜标本收集袋简单易用的特点。由于收集器的容积有限，合并有输卵管卵巢囊肿患者术中需使用两个收集器，先将切除的附件或囊肿装入收集器中经脐取出，再另置一个收集器取出肌瘤。合理选择收集器的容积，不可蛮力拉拽收集器，避免破裂，防止标本组织外溢。

综上所述，腹腔镜子宫肌瘤剔除术中需具备无瘤观念、遵守无瘤原则，采用无瘤技术，使用一次性腹腔镜手术切除组织收集器经脐小切口肌瘤分碎术是一种安全实用的取出标本方法，有助于减少医源性肿瘤播散，值得临床推广应用。