踝部扭伤目前已成为日常活动和运动中最常见的骨骼肌肉系统损伤。70%的人群曾发生过踝部扭伤^［1］，在美国和英国每天分别约有23 000人和5 000人出现踝部扭伤^［2］，有超过200万踝部扭伤患者需要诊治^［3］。而在运动员中，文献报道踝部扭伤的发生率约0.93/1 000人^［4］。此外，踝部扭伤也成为女性、年轻人和部分特殊运动需特别防范的运动损伤疾病^［4］。在所有的踝部扭伤病例中，73%的患者存在外侧副韧带损伤^［5］。高发生率和潜在的并发症危害使得踝部扭伤给社会经济和健康运动带来挑战。本文旨在再认识踝部扭伤，了解扭伤带来的不仅仅是外侧副韧带的损伤，同时，其他潜在的足踝部损伤同样不容忽视。

踝关节骨性结构特点是踝部扭伤好发的原因之一。踝关节由胫距、腓距与下胫腓三个关节构成。外踝较内踝长1.0~1.5 cm，外踝在对抗外翻应力时起到骨性阻挡作用；同时距骨体前宽后窄，踝关节背伸时胫骨远端对距骨颈起到一定阻挡作用，而跖屈时踝关节稳定性变差；距骨水平位相对胫骨轴线成82°±4°角并偏向内侧，增加了踝关节的内翻倾向。

踝关节稳定性除了骨性结构外，周围韧带结构作用至关重要。外侧韧带包括距腓前韧带、跟腓韧带及距腓后韧带：由于距腓前韧带主要的功能在于限制踝关节内翻及距骨前移，同时，在踝关节背伸状态下松弛、跖屈时紧张；跟腓韧带位于踝关节和距下关节外侧，跨过两个关节，主要功能在于限制踝关节和距下关节内翻，踝关节过度内翻时，常导致跟腓韧带损伤。因此，临床上常表现为：踝关节在跖屈内翻时，距腓前韧带最常损伤；在单纯内翻位扭伤时，跟腓韧带最常损伤。内侧三角韧带包含四组重要的韧带：从前往后依次为胫距前韧带、距舟韧带、跟胫韧带和胫距后韧带；部分人群跟舟韧带和弹簧韧带也会参与三角韧带组成；三角韧带的浅部结构横跨踝关节和距下关节，深层结构仅横跨踝关节，使得三角韧带在抵抗距骨旋前和外展起着主要的作用。

背伸和跖屈是踝关节主要活动方式。踝关节机械轴变化贯穿于踝关节从跖屈到背伸整个过程。外侧韧带结构较内侧韧带结构薄弱，容易导致内翻扭伤。另外，距腓前韧带抗拉强度低于跟腓韧带，也是距腓前韧带更易损伤的因素之一^［6］。

由于踝关节的特殊解剖特性，外侧副韧带损伤是踝部扭伤常见的临床病理类型，其中距腓前韧带损伤最为常见。不同的受伤机制和由外侧副韧带损伤继发的踝关节系列渐进性损伤，是踝部扭伤临床诊疗过程不容忽视的问题。不同的损伤机制能引起不同的损伤。临床最为常见的旋后外旋型的踝部扭伤，常常引起下胫腓前韧带损伤，随着暴力和旋转的增加，可引起下胫腓后韧带和内侧副韧带的损伤。对于旋后内收型的损伤，还可伴随外踝的撕脱骨折。对于旋前的扭伤，要高度重视内侧副韧带是否损伤。内侧副韧带的损伤通常起自三角韧带的深层，严重的暴力也会伴随下胫腓韧带的损伤。

习惯性踝部扭伤是指3次或3次以上的同一姿势的踝关节扭伤，容易导致踝关节外侧不稳，文献报道有20%~30%的急性踝关节扭伤会出现习惯性扭伤，导致踝关节稳定结构破坏，逐渐发展为踝关节慢性不稳^［7］。踝关节外侧不稳指踝关节外侧稳定结构的损害，导致踝关节频繁内翻性损伤所引发的踝关节炎和功能障碍。踝关节不稳分为机械性不稳和功能性不稳。机械性不稳指由于稳定踝关节的解剖结构薄弱或损伤后出现的不稳定，关节活动可超出正常范围；功能性不稳指由于主观感觉踝关节不敢用力造成的“打软腿”，并无解剖结构松弛，可能由于本体感觉功能或其他神经感觉功能受损导致，关节活动通常不超出正常范围。42%的功能性不稳定合并有机械性不稳定，36%的机械性不稳定合并有功能性不稳定^［7］。两种类型可以单独作用于患者，慢性踝关节不稳定患者往往存在两者的共同作用。

踝部扭伤的直接暴力和踝关节慢性不稳常导致距骨骨软骨损伤，50%~73%的距骨骨软骨损伤是由急性踝部扭伤引起^［8］。由于外侧不稳在临床更为常见，因此常出现内侧距骨顶骨软骨损伤。不同的损伤暴力机制和强大的暴力撞击有时也会引起外侧距骨顶骨软骨损伤。由于骨软骨本身的低愈合能力和胫距关节面在传递全身重量中的作用，以及距骨表面覆盖超过60%的软骨形成的关节面限制了血供的进入并形成多处分水岭，使得距骨顶骨软骨损伤更需要早期诊断与修复干预。

20%~40%的踝部扭伤患者可出现前踝撞击症^［9］。前踝撞击症常好发于三个部位：第一个部位常见于距腓前韧带和外侧踝穴及外侧胫骨顶交界处，主要表现为软组织撞击症；第二个部位常见于下胫腓前韧带的深面即Bassett韧带^［10］，反复扭伤刺激导致Bassett韧带增厚，踝关节活动时常常出现弹响；第三个部位常见于下胫腓前韧带的浅层结构。踝部扭伤引起前踝撞击随着时间的推移慢慢引起瘢痕和滑膜的增生，进一步引起激惹和疼痛，造成踝关节外侧的慢性疼痛。通常，关节镜手术对于处理前外踝撞击往往有较好的临床疗效。

踝部扭伤还可能引起后踝撞击症。由于距骨前宽后窄的骨性特点，使得后踝演化出稳定的软组织结构。除了本身的关节囊结构，踝关节后方的稳定还依靠下胫腓后韧带、踝间韧带、距腓后韧带、跟腓韧带和后踝踝间韧带等软组织结构。此外，踝关节后方结构常常存在许多骨性结构变异，包括距骨后结节、距后三角骨、胫骨天花板后倾、Haglund畸形和软组织钙化等。这些骨性结构变异和因慢性不稳增生的骨赘对周围软组织进行持续撞击，最终引起后踝撞击症。传统的关节镜入路和不同改良的入路方式均有较好的临床疗效^［11］。

距下关节是由前、中、后三个关节组成。其中，后关节呈顶高、两侧低的“∩”形鞍状，前关节则为“U”形鞍状，而中关节较前、后关节低且浅。通常，前、后关节长轴夹角约20°。距下关节的关节面较小，鞍状咬合的结构增加了关节的稳定性。距下关节活动主要包括外翻、屈伸、内收、外展等动作，其中以内外翻活动为主。距下关节的软组织稳定主要依靠跟腓韧带、距跟骨间韧带、距跟斜韧带、距跟前韧带（又称颈韧带）、距跟外侧韧带以及分歧韧带维持平衡。其中，距跟骨间韧带是稳定距下关节最主要的韧带结构。

踝部扭伤暴力常常累及距下关节周围软组织结构。当持续内翻应力作用于距下关节时，最先出现跟腓韧带损伤，继而伴随颈韧带和距跟骨间韧带损伤，反复踝部扭伤易导致距下关节不稳。距下关节不稳常常以跗骨窦区疼痛为主要表现。单纯距下关节不稳比较少见，常与踝关节不稳同时发生，约1/4慢性踝关节不稳的患者常常并发有距下关节不稳，临床上距下关节不稳常被误诊为慢性踝关节不稳。由于距下关节不稳的发病机制存在争议，其诊断和治疗具有挑战性^［12］。临床上距下关节慢性不稳远比我们想象的更为常见，必须严格查体并行特殊检查。治疗上以保守治疗为主，结合以修复-解剖重建-非解剖重建-融合思路的手术治疗方式，可有效解决距下关节不稳。同时，关节镜下手术治疗是新的趋势，可更好地处理相关并发症。

跗横关节是中足和后足联系的纽带，踝部扭伤的暴力通过后足向中足传导，容易引起跗横关节（又称Chopart关节）损伤。跗横关节的稳定性主要依靠分歧韧带、距舟背侧韧带、跟骰背侧韧带、足底短长韧带和弹簧韧带维持。内侧柱的距舟关节是维持前足和中足三维运动重要的解剖结构；跟骰关节在维持外侧柱的弹性中起着重要的作用^［13］。19%的跗横关节损伤来自于踝关节的内翻扭伤^［14］。低能量的暴力可引起跗横关节复合体的损伤，而严重的扭伤暴力可引起跗横关节的脱位。一侧跗横关节的压缩骨折常常伴随另外一侧的分离骨折，同时伴随附着韧带损伤。此外，半数以上的患者存在两处或两处以上的骨折^［15］。当跗横关节中的一个关节出现功能异常，常会累及其他的跗横关节^［16］，早期诊断和有效的治疗是临床诊疗的重点。

在跗横关节的稳定结构中，分歧韧带是最为重要的软组织结构之一，它的损伤容易被临床医生忽视。外展-内翻的扭伤常常容易导致分歧韧带的损伤，而跟骨前结节骨折也可因背伸-外旋引起的骨压缩所致。8%~13%的跟骨骨折和5%的踝关节扭伤常伴随分歧韧带的损伤，且不易在平片上发现，损伤常好发于女性^［17］。40%的分歧韧带损伤被误诊为跟骨副骨和踝关节外侧韧带损伤。尸体标本的生物力学试验证明了分歧韧带在维持跗横关节和距下关节稳定中的重要作用^［18］。了解骨折分型与特殊的体格检查方法对于初步判断损伤有着重要的意义^{［19, 20］}。尽管特殊体位的X线片和MRI检查对于诊断有一定的帮助，但CT在诊断跟骨前结节损伤有着无可替代的地位。对于分歧韧带损伤和跟骨前结节骨折，早期通常依赖准确诊断，选择严格的支具制动。对于保守治疗失败的患者可选择手术治疗。手术治疗遵循3R处理策略，即对于骨折块较小且骨不连的患者采取骨折块切除（resection），同时行韧带修复或重建；对于韧带部分损伤的患者采用缝合或锚钉或螺钉修复（repair）；对于韧带完全断裂且无法修复的患者可采用自体或异体的韧带进行韧带重建（reconstruction）。

尽管足踝部应力性骨折常好发于因长期经受周期性压力动作的部位，如行军足或籽骨应力性骨折等，但踝部扭伤带来的暴力同样也能引起足踝部的应力性骨折。由于踝部扭伤导致的常见应力性骨折包括第五跖骨基底部骨折、第五跖骨腓骨短肌腱撕脱性骨折、腓骨应力性骨折、足舟骨应力性骨折和跟骨应力性骨折等。反复的踝部扭伤常常引起累积性损伤，导致应力性骨折，这些损伤的痛点常常因伴随足部的软组织损伤难以辨别。因此，了解这些部位的骨折，能有效避免临床诊疗过程中的漏诊。

第五跖骨基底部骨折常常难以愈合，多采用手术治疗，可依据骨折部位分别选择加压螺钉、克氏针张力带技术以及钢板等方式治疗。腓骨短肌腱撕脱性骨折常发生于踝关节突然的跖屈及足内翻，可采用螺钉或带线锚钉重建等方式治疗。腓骨远端应力性骨折常见于足球运动的踝部扭伤^［21］，X线平片容易漏诊，MRI检查对于诊断有着较好的敏感性。足舟骨应力性骨折是常见的运动损伤，踝部扭伤导致足舟骨应力性骨折的概率大大增加^［22］。踝部扭伤也可导致跟骨应力性骨折，通常见于马拉松患者或青少年跑步运动爱好者，有时需于跟骨骨刺及跖腱膜止点炎鉴别，严格的保守治疗是关键。

除了上述提及的常见损伤外，踝部扭伤还可引起其他足部损伤，包括急性损伤和慢性累积性损伤。急性损伤非常常见：过度跖屈的踝部扭伤，有时可引起距骨后结节骨折；体格检查时常常提示后踝明显压痛；对于此类骨折，需要与距后三角骨鉴别。此外，踝部扭伤还能导致距骨外侧骨折，又称“滑雪板”骨折，触诊能发现患者距骨外侧压痛明显，结合X线及CT通常不难判断，一般需要通过手术进行坚强内固定。踝部扭伤导致的其他足部慢性累积性损伤，包括腓骨肌腱病变、腓骨肌腱断裂等，在临床诊疗的过程中同样要避免漏诊。

此外，部分患者因不充分的保守治疗或长期不良的心理因素，致使患足出现废用性骨质疏松和精神因素导致的足踝部不适，导致进一步不配合医嘱，进行过度求医诊治的恶性循环。门诊诊疗过程中，需重视此类患者的心理需求，同时进行有效的沟通疏导，也是促进有效诊疗的重要组成部分。

综上，踝部扭伤是临床最常见的运动损伤，充分了解损伤可能给足部整体带来的危害，是所有临床医师在诊疗过程中需要重视的。踝部扭伤不仅仅是外侧韧带损伤，多种损伤可能并存，不可忽视。临床医师应注重保守治疗与手术治疗结合使用，把握手术适应证，积极有效地处理因踝部扭伤带来的各种足踝部疾病，给病患带来真正的足健康。