踝关节内翻扭伤是最常见同时也是最易复发的运动系统损伤性疾病^{［1, 2］}。在美国，每年有约200万踝关节扭伤患者，需要花费20亿美元用于治疗^［3］。约40%患者踝关节扭伤后会出现反复受伤及“打软腿”等踝关节稳定性下降的症状，称为慢性踝关节外侧不稳（chronic lateral ankle instability，CLAI）^{［4, 5］}。CLAI分为功能性不稳（functional ankle instability，FAI）与机械性不稳（mechanical ankle instability，MAI）。FAI常由踝关节扭伤处肌肉、肌腱及韧带等结构的本体感受器受损引起，可通过本体感受器功能训练及肌力训练等改善患肢功能，通常不需要手术治疗^［6］。而MAI由踝关节外侧副韧带损伤引起，如保守治疗失败需行手术治疗^{［7, 8］}。踝关节外侧副韧带复合体中距腓前韧带（anterior talofibular，ATFL）最易受损，跟腓韧带（calcaneofibular ligament，CFL）次之，而距腓后韧带（posterior talofibular ligament，PTFL）极少受损，因此CLAI手术治疗大多以修复/重建ATFL与CFL为目的^［9］。

在过去的40年里，CLAI的手术方法经历了一系列快速变革。修复类手术及其各种改良术式、开放性非解剖及解剖韧带重建术式以及关节镜下修复类和重建类术式的发展日新月异^［10］。不同的术式各有其特有的优缺点，针对患者不同病情采取最恰当的治疗术式对术后患肢功能的恢复至关重要。国内相关领域的专家组根据临床经验及既往已发表的国内外相关参考文献，对CLAI治疗的相关热点问题经过讨论研究，达成以下共识，供全国骨科、运动医学及足踝外科医师在临床工作中作为参考。

本共识制作方法：本共识制定小组成员由国内在足踝外科及运动医学领域有丰富临床经验的专家组成。应用文献检索来源为Pubmed、EMBASE、Elsevier、万方数据库以及CNKI数据库，检索词为：“踝关节不稳”“外侧副韧带损伤”“韧带重建”“创伤性关节炎”“软骨损伤”“ankle sprains”“ankle ligaments”“lateral ligament injury”“postoperative pain”“anxiety”“pain assessment”“health-related quality of life”“chronic lateral ankle instability”“surgical management”“consensus”“anteriortalo-fibula ligament”“ankle arthroscopy”“repair”“reconstruction”“modified Broström”“internal brace”“athlete”“tendon graft”“tendon transfer”“allograft”“autograft”“calcaneofibular ligament”“osteochondral lesions”“ankle arthritis”“review”“generalized ligamentous laxity”。将以上检索词进行组合，检索关于慢性踝关节外侧不稳治疗的相关文献。

共识的达成需经过三轮专家评估讨论后达成。第一轮采取会议现场进行问卷发放与回收（未完成者可邮寄回收）的方式。在此轮过程中需对草案中的各项内容进行评估讨论。评估结束后根据专家反馈意见对草案进行修改，同时制定第二轮的草案。第二轮评估，专家组再次对草案中的内容是否达成共识进行讨论。讨论结束后根据专家反馈意见进行修改，形成第三轮的草案。第三轮讨论结束后各专家以匿名方式对草案中的内容进行评估。三轮结束后，对讨论结果进行整理制定出专家共识。

共识一：合理的术前宣教有助于患者术后踝关节功能的康复

CLAI患者大都病程较长。长期的踝关节疼痛、不平道路上行走困难以及反复踝关节扭伤，均会对患者心理产生不同程度的恐惧及焦虑情绪。这种情绪会进一步造成术后的疗效焦虑综合征以及功能锻炼恐惧综合征，消极的心态以及康复锻炼的不配合均会对手术治疗产生极其不利影响^［11］。阿姆斯特丹术前焦虑评价表（Amsterdam Preoperative Anxiety and Information Scale，APAIS）可为术前对患者负面情绪的评估提供重要参考^［12］。通过准确掌握患者心理状态，临床医生可采取针对性的宣教活动。这一活动贯穿整个治疗过程，包括使患者充分了解踝关节扭伤日常防护常识、CLAI的病变特征、手术干预的合理性与重要性及术后康复锻炼的必要性与时效性。增加患者对疾病本身的认识、增强患者恢复踝关节正常功能的信心，从而提高患者在治疗过程中的配合度与依从性，以最大程度达到手术治疗目的。

共识二：确诊的CLAI病例，并经3~6个月保守治疗无效，可行手术治疗

多数踝关节外侧副韧带损伤患者通过踝关节制动、物理治疗以及功能锻炼，都能恢复踝关节正常功能，但约20%患者保守治疗效果欠佳需要手术治疗^［13］。合理把握手术适应证不仅有助于为患者制定更为合理的治疗方案，同时能避免不必要的医疗资源浪费。不同的研究对于CLAI的手术适应证讨论并不完全相同。通常认为患者在踝关节扭伤后出现持续的踝关节疼痛、“打软腿”、踝关节习惯性扭伤、踝关节活动受限等症状，同时体格检查与影像学检查证实踝关节松弛度增加及外侧副韧带损伤可作为手术治疗的依据^{［14, 15, 16, 17］}。体格检查包括韧带走行区的压痛以及侧方应力试验与前抽屉试验阳性；影像学检查最常用方法为应力位X线与MRI，而肌骨超声检查在有经验的医师操作下也可作为评价韧带损伤的依据^［18］。Guo等^［19］通过中国版的踝关节不稳识别测验问卷表诊断CLAI也有较高的可靠性。保守治疗的时间目前存在一定争议。有文献报道术前保守治疗的期限为6个月^［14］，但也有学者认为保守治疗3个月无效则可考虑手术治疗^［15］。综合文献报道，经专家组讨论确定CLAI手术适应证为：（1）患者经过支具保护、本体感受器训练、腓骨肌力量训练以及物理治疗等保守治疗3~6 月效果欠佳；（2）患者有明显踝关节外侧副韧带走行区及其他区域疼痛或踝关节稳定性下降而导致习惯性扭伤或在不平道路上行走困难，从而严重影响生活及运动水平；（3）经过应力位X线、MRI或肌骨超声等影像学检查证实踝关节外侧副韧带损伤及踝关节稳定性下降^{［13，20, 21］}。

共识三：解剖修复类手术为治疗CLAI的优选术式

韧带修复手术分为单纯修复与扩大修复两类。经典Broström术式直接修复踝关节外侧副韧带，通常作为治疗CLAI的基础选择术式^［22］。但由于通过该方法直接修复的韧带强度只有正常踝关节外侧副韧带的1/2^［23］，因此临床已很少单一使用该操作方法进行手术干预，更多的是采用在Broström术式基础上行伸肌支持带或骨膜加强缝合的改良术式，如Broström-Gould，其手术成功率通常在90%左右，因此目前已成为临床治疗CLAI 的优选术式^{［10，24, 25］}。Internal brace联合Broström改良修补术则不仅使踝关节外侧副韧带修复更加牢固，而且对于韧带松弛或条件欠佳患者的治疗更显示出较传统改良Broström术式无可比拟的优越性。该术式同样属于解剖修复类手术，不仅具有传统修复类手术的优点，同时也扩展了传统术式的适应证范围，因此正获得越来越多临床医生的关注^{［10，26］}。

改良/Broström手术禁忌证主要为：（1）超重患者（体质指数>30 kg/m²）；（2）广泛韧带松弛（GLL）或韧带断端严重挛缩；（3）对踝关节功能有极高要求从事体育运动的患者；（4）外踝撕脱骨块>1 cm。近年来随着Internal brace联合Broström改良修补术技术的发展，踝关节外侧副韧带GLL已不再作为韧带修复手术的绝对禁忌证，但对于Beighton评分≥7或者健侧踝关节明显松弛的患者，Internal brace联合Broström改良手术仍应避免使用^{［27, 28, 29, 30］}。

共识四：非解剖重建韧带手术由于术后并发症多，现已不推荐常规使用

踝关节外侧副韧带非解剖重建术式的发展已有很多年，经典代表术式有Evans、Watson-Jones及Chrisman-Snook等^{［31, 32, 33］}。该类术式早期能够有效地恢复踝关节的稳定性，改善患肢功能。但是和肩、膝等关节韧带损伤的非解剖重建术式类似，由于未恢复踝关节的生理解剖结构，破坏了局部的生物力学环境，长期随访结果提示患者极易出现踝关节退行性骨关节炎改变。同时这类重建手术通常取整条腓骨短肌腱作为移植肌腱，而腓骨短肌腱是足外旋、外翻的动力肌之一，如果牺牲整条腓骨短肌腱，难免会影响距下关节和踝关节正常运动功能^［34］。随着近年来韧带修复类手术尤其是Internal brace联合Broström改良修补术以及各种解剖重建踝关节外侧副韧带术式的发展，非解剖重建手术在临床已基本不推荐使用^［10］。

共识五：韧带解剖重建术式是治疗CLAI极为重要的一类手术方法，移植肌腱的选择对术后疗效无明显影响

踝关节外侧副韧带解剖重建术式是治疗CLAI极为重要的一类手术方法。虽然各种韧带增强/修复术式是恢复踝关节稳定性的首选术式，但当行韧带修复手术失败需行补救手术干预，以及当患者存在身体严重超重、从事高强度体力劳动或对运动功能要求极高以及韧带断端严重挛缩无法直接修复时，通常需采取韧带重建手术以恢复患者踝关节稳定性。该类术式首次由Paterson等^［35］报告，随后在此基础上出现了各种改良术式。其主要手术方式为在重建韧带解剖起止点处建立骨隧道（腓骨、距骨及跟骨）后，通过肌腱转位或肌腱移植的方法按照预定步骤将肌腱转位/移植于原韧带解剖走行处。移植肌腱包括腓骨肌腱、股薄肌、跟腱以及同种异体肌腱等^{［9，34，36, 37］}。固定方法包括缝线缝合固定、带线锚钉固定、Endobutton固定以及Intro-fix挤压螺钉固定等^［10］。手术的目的是恢复踝关节稳定性、不造成踝关节及距下关节活动受限、维持踝关节局部解剖结构完整及生物力学环境不被改变。根据文献报道，各种解剖重建术式的术后疗效大都令人满意。移植肌腱的选择不同的研究存在不同结论，有学者认为取自体肌腱与异体肌腱重建踝关节外侧副韧带的疗效无明显差异^{［38, 39, 40］}。但也有研究认为取自体肌腱进行韧带重建能够获得更为优异的疗效^［9，41］。由于缺乏统一性的标准，目前移植肌腱以及固定方法的选择通常根据患者要求、手术操作可行性以及手术者的操作技能综合决定。

共识六：关节镜手术治疗CLAI能获得满意疗效，关节镜手术创伤小、术后恢复快，但技术难度高，需根据临床实际选择手术方法

由于关节镜技术的发展，其在治疗CLAI中的应用正得到越来越多临床医生的关注。根据既往统计数据显示，约92%的CLAI患者存在关节内的病理改变，如软骨损伤、游离体及滑膜增生等^{［42, 43］}。清理关节内病变，关节镜技术有着较传统开放手术无可比拟的优越性。此外，关节镜应用于CLAI的治疗还具有创伤小、术后康复快以及在镜下可同时修复/重建踝关节外侧副韧带与清理关节内病变而不需要辅助开放切口^{［37，44, 45, 46, 47］}。

关节镜技术修复踝关节外侧副韧带主要步骤为首先在镜下清理韧带修复区域，暴露韧带腓骨处止点，而后以Broström-Gould方法为基础对韧带予以修复，止点固定方法可采用带线锚钉缝合固定、双排无结技术固定或套索缝合技术固定等，同时可酌情使用关节皱缩术加强修复效果^［48］。镜下修复踝关节外侧副韧带主要适用于轻、中度CLAI患者。除开放性修复手术的禁忌证外，对于应力位X线检查提示距骨倾斜角度>20°以及距骨前移>15 mm的患者不推荐采用镜下修复手术^［48］。关节镜下行踝关节外侧副韧带解剖重建可以用来治疗严重CLAI患者。该技术在关节镜辅助下采用与传统开放解剖重建类似的手术方法，通过在距骨、腓骨/跟骨的韧带解剖起止点处建立骨道，而后将移植肌腱根据设计的手术步骤固定于骨道内而达到解剖重建ATFL/CFL的目的。移植肌腱及固定方法的选择同样根据患者要求、手术操作可行性以及手术者的操作技能综合决定。短期的随访疗效证实关节镜下行ATFL/CFL修复或重建手术能够获得与传统开放手术相似的踝关节稳定作用。虽然疗效令人满意，但关节镜技术较传统开放手术方法较高的神经损伤、血管损伤、深静脉血栓形成以及骨道建立过程中造成腓骨劈裂等并发症也值得关注^{［49, 50, 51］}。该类并发症多数与手术者的操作技巧不足有关。因此通常建议手术者在具备熟练关节镜手术操作技能且对踝关节局部解剖结构特点足够了解的情况再行关节镜技术治疗CLAI。熟知关节镜行踝关节外侧副韧带修复/重建操作的安全区也能够有效降低手术中血管、神经损伤的并发症^{［52, 53］}。

共识七：当存在距下关节不稳定时需修复/重建CFL

治疗CLAI是否需要常规修复/重建CFL一直存在争议。一项对31名骨科医生发起的问卷调查结果显示只有60%的手术者在手术中对CFL进行处理^［54］。Prissel和Roukis^［55］研究认为通常只重建ATFL即可获得足够强度的踝关节稳定性，即便对于一些距下关节存在可疑不稳的情况下，也不需要额外重建CFL。Ko等^［56］同样认为只修复ATFL能够获得同时修复ATFL与CFL同样的临床疗效。但一项对比研究发现，虽然单独重建ATFL与联合重建ATFL和CFL的术后距骨倾斜角与距骨前移距离均获得明显改善，但是对于存在距下关节不稳的患者，单独重建ATFL，术后的Hamilton评分普遍低于联合重建的患者^［57］。Maffulli等^［58］在其研究中发现，虽然单独重建ATFL能够有效改善患者踝关节功能，但对于存在距下关节不稳的病例，术后依然会存在习惯性扭伤以及疼痛等症状。因此经专家组讨论认为，当患者ATFL及CFL均存在损伤且同时有明显距下关节不稳症状与体征时，需在手术中对CFL进行必要的修复或重建。

共识八：CLAI易引起踝关节并发症，需根据并发症的不同采取针对性治疗手段

CLAI由于踝关节活动功能的异常，通常会产生滑膜增生、软组织撞击、骨性结构撞击、游离体、软骨损伤以及创伤性关节炎等^{［42, 43, 44］}。大多数早期并发症可通过关节镜行关节内清理手术予以纠正，但由于软骨损伤后无法进行自身修复，因此对于该并发症的治疗通常比较棘手。当前报道的治疗方法较多，包括微骨折术、自/异体骨软骨移植、自体骨髓诱导软骨再生以及骨膜移植术等。对于软骨损伤面积<1.5 cm²且未暴露软骨下骨的病例，关节镜下微骨折术被认为是一种简便、有效的方法^{［59, 60］}。对于微骨折手术失败且软骨病损范围大的病例，采用骨软骨移植术可取得较好的临床疗效，但也存在着导致供区软骨缺损、创伤大等缺点^［61］。袁毅等^［62］采用自体胫骨带骨膜移植治疗Ⅲ~Ⅳ期软骨剥脱及软骨下骨暴露面积大的距骨软骨损伤病例，临床疗效令人满意。CLAI最严重的并发症为终末期创伤性关节炎，手术治疗方法包括踝关节融合及踝关节置换等^{［63, 64, 65］}。但无论何种手术方法治疗终末期创伤性关节炎，都无法完全恢复踝关节正常功能。因此确诊的CLAI患者，正规保守治疗3~6个月无效，即应考虑手术治疗，以避免产生严重并发症而对踝关节功能产生不可逆影响。

共识九：运动员CLAI手术首选Broström及其改良术式，如韧带修复术式无法进行，选择韧带解剖重建术式

在符合手术指征的前提下，Broström及其改良术式应作为首选术式，因为操作简单、解剖修复ATFL/CFL且能有效恢复踝关节稳定性。但是该类术式通常有10%失败率，且修复后韧带强度较正常减弱；因此对于从事高强度训练，且对运动成绩有连续性高要求的运动员患者，则应以解剖重建手术为首要选择^{［10，23］}。而近年来由于关节镜技术在治疗CLAI中的逐渐推广，其具有创伤小、术后恢复快的特点，同时术后随访疗效与传统开放手术无明显差异，因此在熟练掌握了该技术的前提下，亦可将关节镜技术作为优选治疗方法。

共识十：GLL患者如影响踝关节功能需行手术治疗，但手术方式的选择需严谨

GLL患者的受累关节由于松弛度的增加，可表现为关节的过度活动或较健侧活动度明显增大^［66］。其在各种原因引起的关节不稳定中的占比为10%~20%^［67］。对于CLL的CLAI患者的手术必要性及手术指征目前并没有相关文献明确报道。但经专家组讨论认为，当GLL患者出现了明显的受累关节松弛影响患者生活及工作时可予以手术治疗。既往的研究普遍认为，Broström及其改良术式对于CLL的CLAI患者通常疗效较差^［68］。虽然Internal brace联合Broström/改良术式对于该类患者疗效较传统术式有了极大改善，但对于Beighton评分≥7或者健侧踝关节明显松弛的患者仍不适用^{［27, 28, 29, 30］}，此时需选择韧带重建手术^［69］。但需要强调的是，无论修复类手术还是重建类手术，其最终疗效较未合并CLL的CLAI患者均相对较差。

共识十一：术后疗效评价应包括体格检查、影像学评估以及各类功能评分系统

手术疗效评价包括体格检查、影像学评估以及功能评分等。体格检查需术侧与健侧对比进行，包括后足力线、行走步态、关节活动度及关节松弛度检查（Beighton评分）^［10］。影像学评价包括应力位的距骨倾斜及距骨前移X线检查，而MRI检查对于疗效的评估同样重要，MRI不但能够评估韧带修复/重建的有效性，而且能够观察关节内软骨有无继发性损伤等。

功能评分对于术后疗效的评估极其重要，其能主观及客观反映患者术后关节功能恢复的实际感受。常用功能评分标准有美国足踝外科协会（AOFAS）评分^［70］、Karlsson评分^［71］、足踝功能评价（FAAM）评分^［72］、足踝关节不稳识别（IdFAI）评分^［73］以及疼痛视觉模拟评分（VAS）^［74］等。

综上，基于既往临床经验以及国内外循证医学证据为依据，经专家组反复讨论，对CLAI患者的术前宣教、手术适应证、解剖修复手术、非解剖重建手术、解剖重建手术、关节镜手术技术、跟腓韧带修复/重建必要性、并发症治疗、运动员患者手术治疗、韧带松弛症手术治疗以及手术疗效评估共11个方面达成了共识，供全国骨科、运动医学及足踝外科医师在临床工作中作为参考，并不具有强制性和法律效力。在实际实施过程中，还需根据患者病情及医院的实际条件综合考量。

本共识制作专家成员名单：

牵头专家：唐康来（陆军军医大学第一附属医院）；陶旭（陆军军医大学第一附属医院）

执笔专家：陈前博（陆军军医大学第一附属医院）

学术秘书：陶旭（陆军军医大学第一附属医院）

专家组成员（以姓氏汉语拼音排序）：常非（吉林大学第二医院）；桂鉴超（南京市第一医院）；郭秦炜（北京大学第三医院）；胡跃林（北京大学第三医院）；华英汇（复旦大学附属华山医院）；李文翠（深圳市第二人民医院）；梁晓军（西安市红会医院）；马昕（复旦大学附属华山医院）；苗旭东（浙江大学医学院附属第二医院）；施忠民（上海交通大学附属第六人民医院）；宋卫东（中山大学孙逸仙纪念医院）；魏民（中国人民解放军总医院）；魏世隽（中国人民解放军中部战区总医院）；徐海林（北京大学人民医院）；杨茂伟（中国医科大学附属第一医院）；曾参军（南方医科大学第三附属医院）；张明珠（首都医科大学附属北京同仁医院）；朱永展（佛山市中医院）