探讨比较多通道经皮肾镜碎石术（PCNL）与单通道经皮肾镜联合输尿管软镜碎石术（ECIRS）治疗鹿角形肾结石的疗效。
回顾性分析2015年1月至2019年12月中山大学孙逸仙纪念医院收治的多通道PCNL及单通道ECIRS治疗的鹿角形结石患者的临床资料。两组患者手术体位均为斜跨位（即斜仰卧-截石位），采用超声引导经皮肾穿刺；两组均常规留置F6双J管与肾造瘘管。术后24 h及术后1个月复查腹部平片（KUB）或计算机断层扫描（CT）评估结石清除率（SFR），无结石残留或残留碎片<4 mm视为结石清除。比较分析两组的SFR、手术时间、术中术后并发症、住院时间等。
本研究共纳入135例患者，女70例，男65例，平均年龄50.8岁。其中74例行多通道PCNL，61例行单通道ECIRS。PCNL组肾结石长径为（58.5±11.4）mm，ECIRS组结石长径为（57.7±11.6）mm（P=0.658）。两组术后24 h的SFR（81.1% 比 80.3%）与术后1个月的SFR（91.9%比90.2%）差异均无统计学意义（均P>0.05）。PCNL组对比ECIRS组需更长的手术时间［M（Q1，Q3）为130（100，171）比105（90，135）min，P=0.015］。PCNL组的Clavien-Dindo 2级以上并发症的发生率更高（18.92%比1.64%，P<0.01），且住院时间长于ECIRS组［M（Q1，Q3）为8（7，9）比6（5，8）d，P<0.01］。
斜跨位多通道PCNL和单通道ECIRS处理鹿角形肾结石均安全有效，两种手术方法的SFR相当，ECIRS组具有更低的术后并发症率、更短的手术时间及住院时间。
经皮肾镜碎石术（PCNL）是目前指南推荐的治疗鹿角形结石的手术方式［1］，但常需建立多个通道以获得满意的结石清除率（SFR）。随着经皮肾通道数量的增加，术中及术后并发症的发生率亦相应增加，其中尿源性脓毒症发生率1%~5%，而出血造成的输血率可高达30.8%［2, 3］。近年来随着小通道PCNL的发展，手术安全性得到明显提升［4］，多通道的应用也随之推广，成为治疗鹿角形肾结石的有效手段。
另一方面，输尿管软镜近期发展迅速，由于其通过自然腔道进入肾脏集合系统，因而具有出血风险小、探查范围大等优势，在处理复杂性肾结石方面可作为经皮肾镜的有效辅助。据报道［5］，经皮肾镜联合输尿管软镜碎石术（ECIRS）治疗肾结石可显著提高SFR，使得这一技术在治疗鹿角形结石方面具备较大潜力。本中心于2007年开展斜跨位（即斜仰卧-截石位）PCNL术，以利于在单一体位下联合顺行、逆行两个入路，进一步提高手术效率，优化ECIRS术的疗效［6］。因此，本研究旨在探讨斜跨位下多通道PCNL与单一通道ECIRS治疗鹿角形结石的有效性与安全性，以期进一步指导临床实践。
横断面研究。回顾性分析2015年1月到2019年12月中山大学孙逸仙纪念医院收治的多通道PCNL或单通道ECIRS治疗鹿角形结石的患者资料。纳入标准：年龄18岁以上、CT平扫提示完全性或部分性鹿角形肾结石。排除标准：合并输尿管解剖畸形、孕妇、未经控制的泌尿系统感染、凝血功能障碍者。本研究已通过中山大学孙逸仙纪念医院伦理委员会审查（批件号：SYSEC-KY-KS-2019-040）。
1. 多通道PCNL：手术体位为斜跨位，患侧尽量靠近床沿，斜仰卧30°~45°，以充分暴露术野，便于经后组肾盏穿刺以及建立多个通道（图1），患侧下肢伸直稍外展，健侧下肢屈曲，以便经逆行入路行输尿管软、硬镜操作，达到在单一体位下同时满足PCNL、输尿管镜碎石术（URSL）、输尿管软镜碎石术（RIRS）的操作需求。逆行置入F5输尿管导管并注入生理盐水形成人工肾积水，并留置F18导尿管。在超声引导下穿刺进入目标肾盏，首选经中组后盏入路。穿刺成功后置入Sensor导丝，沿导丝采用筋膜扩张器逐步扩张，建立F18~F22经皮肾通道。采用F8/9.8输尿管镜，置入500 μm钬激光碎石，结石碎片由经皮肾通道冲洗排出。超声检测残留结石，根据结石部位同法穿刺建立多通道碎石。清石满意后常规留置F6双J管和肾造瘘管［7, 8］。
2. 单通道ECIRS：手术体位同上，首先输尿管镜检并留置F12/14或F9.5/11.5输尿管通道鞘（UAS），PCNL流程同上，首选经下组肾盏穿刺并建立通道。术中UAS可通畅引流，辅助排出结石碎片。PCNL清除结石主体部分后经UAS置入输尿管软镜探查每个肾盏，如发现残石即采用200 μm钬激光碎石。常规留置F6双J管和肾造瘘管。
血红蛋白下降量定义为术后第1天与术前血红蛋白差值。分别于术后24 h、术后1个月复查腹部平片（KUB）或计算机断层扫描（CT）评估SFR。无结石残留或残石直径<4 mm视为结石清除。术后并发症分级采用Clavien-Dindo分级系统，比较两组间每级术后并发症是否存在差异。
数据录入统一采用Epidata3.0软件，采用SPSS 22.0 软件对数据进行分析。年龄、体质指数（BMI）、结石直径符合正态分布，以表示，采用独立样本t检验进行两组间比较。手术时间、术后血红蛋白下降、肾造瘘管留置时间、住院时间为偏态分布，以M（Q1，Q3）表示，采用秩和检验Wilcoxon进行两组间比较。采用率和频数描述性别、结石位置、结石类型、既往手术史、高血压、糖尿病、通道数量、首次穿刺目标盏、SFR、术后并发症等定性资料，两组间比较采用χ²检验。双侧检验，检验水准α=0.05。
本研究共纳入135例患者，其中女70例、男65例，平均年龄50.8岁；74例行多通道PCNL，61例行单通道ECIRS。两组间性别、年龄、BMI、既往手术史及结石直径等差异均无统计学意义（均P>0.05）（表1）。
PCNL与ECIRS组患者基本资料
PCNL与ECIRS组患者基本资料
| 项目 | 多通道PCNL（n=74） | 单通道ECIRS（n=61） | t/Z/χ²值 | P值 |
|---|---|---|---|---|
| 性别a | 0.828 | 0.363 | ||
女 | 41（55.40） | 29（47.54） | ||
男 | 33（44.60） | 32（52.46） | ||
| 年龄（岁）b | 52.2±11.8 | 47.4±10.9 | 1.955 | 0.053 |
| BMI（kg/m²）b | 22.6±3.7 | 23.6±3.7 | -1.253 | 0.213 |
| 结石位置a | 1.998 | 0.157 | ||
右侧 | 43（58.11） | 28（45.90） | ||
左侧 | 31（41.89） | 33（54.10） | ||
| 结石类型a | 1.006 | 0.316 | ||
部分鹿角形结石 | 23（31.08） | 24（39.34） | ||
完全鹿角形结石 | 51（68.92） | 37（60.66） | ||
| 既往手术史a | 18（24.32） | 20（32.79） | 1.184 | 0.277 |
| 高血压a | 12（16.22） | 8（13.11） | 0.255 | 0.614 |
| 糖尿病a | 7（9.46） | 6（9.84） | 0.005 | 0.941 |
| 结石直径（mm）b | 58.5±11.4 | 57.7±11.6 | 0.444 | 0.658 |
注：a例（%）；b；PCNL为经皮肾镜碎石术；ECIRS为经皮肾镜联合输尿管软镜碎石术；BMI为体质指数
PCNL组中，56例为双通道，18例为三通道。PCNL组和ECIRS组的手术时间分别为130（100，171）min和105（90，135）min（P=0.015）。两组的术后血红蛋白降低量分别为21.5（12.0，32.0）g/L和11.0（4.0，18.0）g/L（P<0.01）。在PCNL组中，2例患者有术后疼痛需要镇痛治疗（Clavien-Dindo 1级），13例患者有发热（>38.5 ℃）（Clavien-Dindo 1级）。2例发生尿源性脓毒症（Clavien-Dindo 2级），9例需输血（Clavien-Dindo 2级），其中2例需介入栓塞治疗（Clavien-Dindo 3a级）。1例因胸腔积液需要胸腔穿刺引流（Clavien-Dindo 3a级）。
ECIRS组中，1例患者因术后疼痛需镇痛治疗（Clavien-Dindo 1级），7例发热（Clavien-Dindo 1级），1例患者因术后出血需介入治疗（Clavien-Dindo 3a级）。无尿源性脓毒症、无病例需输血及胸腔穿刺引流。ECIRS组中Clavien-Dindo 2级以上并发症发生率比PCNL组更少且差异有统计学意义（1.64% 比 18.92%，P<0.01）。
PCNL组的住院时间比ECIRS组更长［8（7，9）比6（5，8）d，P<0.01］。两组术后24 h及术后1个月SFR差异均无统计学意义（81.1%比80.3%，P=0.912；91.9%比90.2%，P=0.726）（表2）。
PCNL组和ECIRS组患者术中和术后资料
PCNL组和ECIRS组患者术中和术后资料
| 项目 | 多通道PCNL（n=74） | 单通道ECIRS（n=61） | t/χ²值 | P值 |
|---|---|---|---|---|
| 通道数量a | - | - | ||
1 | 0（0） | 61（100） | ||
2 | 56（75.7） | 0（0） | ||
3 | 18（24.3） | 0（0） | ||
| 首次穿刺目标盏a | 51.684 | <0.01 | ||
上组肾盏 | 6（8.11） | 3（4.92） | ||
中组肾盏 | 48（64.86） | 6（9.84） | ||
下组肾盏 | 20（27.03） | 52（85.24） | ||
| 手术时间（min）b | 130（100，171） | 105（90，135） | -2.426 | 0.015 |
| 术后血红蛋白下降（g/L）b | 21.5（12.0，32.0） | 11.0（4.0，18.0） | -3.637 | <0.01 |
| 肾造瘘管留置时间（d）b | 5.0（3.8，6.3） | 3.0（2.0，4.0） | -3.566 | <0.01 |
| 住院时间（d）b | 8（7，9） | 6（5，8） | -3.876 | <0.01 |
| SFRa | ||||
术后24 h | 60（81.08） | 49（80.33） | 0.012 | 0.912 |
术后1个月 | 68（91.89） | 55（90.16） | 0.123 | 0.726 |
| 术后并发症a | ||||
Clavien‐Dindo 1级 | 15（20.27） | 8（13.11） | 1.211 | 0.271 |
Clavien‐Dindo 2级 | 11（14.86） | 0（0.00） | 7.986 | <0.01 |
Clavien‐Dindo 3a级 | 3（4.05） | 1（1.64） | 0.098 | 0.754 |
注：a例（%）；bM（Q1，Q3）；PCNL为经皮肾镜碎石术；ECIRS为经皮肾镜联合输尿管软镜碎石术；SFR为结石清除率
鹿角形结石具有高负荷、难清除、易复发等特点，目前PCNL 仍然是各大指南推荐治疗鹿角形结石一线方案［1］。多通道PCNL治疗鹿角形结石的SFR为70.7%~87.5%，然而，通道大小和通道数量的增加导致出血、输血的风险亦可高达7.54%~30.80%［2, 3，9, 10, 11］。在多通道PCNL术中，本课题组根据术前影像学检查和术中超声决定最佳的穿刺入路，首选经中组后盏的无血管区穿刺，以期控制术中出血。第一个通道的大小通常为F18~F22，以保证碎石效率，第二、三通道的位置则取决于剩余结石的大小、位置，通常建立F16~F20通道。
经皮肾镜联合输尿管软镜的思路已提出多年，这一技术同时结合PCNL碎石效率高和输尿管软镜探测范围广的优点，有利于减少术后并发症同时保证碎石效率。Scoffone等［12］报告ECIRS治疗肾结石的一期SFR为81.9%，最终SFR为87.4%。总体术后并发症率为38.6%，其中1例因出血需要输血，2例有尿源性脓毒血症，3例因动静脉瘘需行血管栓塞和输血。Hamamoto等［13］报导ECIRS治疗巨大肾结石手术时间为（120.5±6.7）min，SFR为86.7%，术后并发症发生率10.0%，1例需要输血，平均住院时间（7.0±0.6）d。Wen等［5］对比ECIRS与微创PCNL（MPCNL）治疗部分鹿角形结石的研究中，ECIRS的手术时间比MPCNL更长［（105.33±30.28）比（83.58±24.37）min，P=0.002］，一期SFR比MPCNL的更高（87.88%比58.82%，P=0.007），但是最终SFR差异没有统计学意义，同时术后并发症率的差异也没有统计学意义。本研究中，ECIRS组的术后1个月SFR为90.16%，术后并发症率为14.75%，与国外文献报导并无明显差异。手术时间为105（90，135）min，虽然比Wen等［5］报道的手术时间长，但是本研究中的结石包括了完全性鹿角形结石，较Wen等［5］报道的部分鹿角形结石更复杂。虽然ECIRS组和PCNL组两组的SFR相仿，但ECIRS组的手术时间及住院时间更短，表现出更好的手术效率。此外，ECIRS组出血风险更小、感染性并发症更少，因而手术安全性较高。本课题组认为主要有以下几方面因素：（1）ECIRS术中经皮肾穿刺首选经下盏入路，建立F18~F22通道，以便处理位于下盏、肾盂和上盏的结石主体部分，输尿管软镜则主要处理相对较易进入的中组肾盏，并利用软镜探查范围广的优势，处理平行盏结石。（2）如遇软镜寻找结石困难的情况，则针对残留结石行经皮肾穿刺，经穿刺针置入导丝以引导软镜操作。（3）对于下盏的平行盏结石，则软镜下利用套石篮将结石移动至PCNL可处理的位置再碎石，以便提高手术效率、避免软镜损耗。（4）经皮肾工作通道和UAS可互为引流，提高引流效率、降低肾盂内压力，术中视野清楚，增加碎石效率，术后相应的出血少，可减少肾造瘘管留置时间，降低尿源性脓毒症的发生，患者可更快康复出院。然而ECIRS仍有部分不足，如担心因增加输尿管软镜的使用而造成器械损耗加重和手术费用的增加等。
ECIRS可以在多种体位下开展，如斜跨位、侧卧-分腿位、俯卧位-分腿位等。本中心自2002年开始施行斜仰卧位PCNL，2007年于国内率先开展斜跨位PCNL，治疗效果满意。相比其他各类体位，其具备以下几点优势：（1）可同时进行输尿管硬镜、输尿管软镜及经皮肾镜术；（2）麻醉后无需重新调整体位；（3）避免胸部、腹部受压，利于术中麻醉监测；（4）降低结肠损伤的风险；（5）经皮肾通道的角度接近水平，利于维持较低的肾盂内压力［6，14］。本课题组之前的研究表明，在此种体位下施行手术，肾盂内压力可保持在5~10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），避免感染性并发症的发生［15］。对于PCNL与RIRS的治疗组合，可于一期手术联合处理，亦可分期处理。本课题组认为，在出血不严重、视野清晰的条件下，即可选择一期联合手术治疗；反之则应考虑分期RIRS，在控制手术风险的同时亦有利于软镜操作。
鹿角形结石的手术效果受到多种因素的影响。除结石负荷外，平行盏结石的数量、鹿角形分支的数量、集合系统的解剖特点（如是否存在分支型肾盂等）、结石成分等，均可能影响一期手术的SFR［16］。因此临床决策中应根据患者情况选择合适的手术策略。此外，对于鹿角形结石的整体治疗，一期手术的SFR亦并非最终治疗目标，应综合考虑结石的清除、感染的控制、肾脏功能的保护以及预防复发等。
本研究表明，斜跨位多通道PCNL与单通道ECIRS治疗鹿角形肾结石均安全有效。二者SFR相仿，而ECIRS的术后并发症的发生率更低，手术时间、住院时间及术后肾造瘘管留置时间更短。考虑本研究样本量较小，仍需更多前瞻性、大规模临床研究以验证结论并指导临床实践。
所有作者均声明不存在利益冲突
