经皮肾镜碎石取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）因其具有微创、安全、有效等特点，已取代传统的开放手术，成为治疗复杂性上尿路结石的首选方式。严重出血为该术式的并发症之一，而且具有不可控性，一旦出现，如果不及时治疗，有可能危及患者生命。选择性肾动脉造影及栓塞因其能准确诊断及治疗，并且最大限度地保留肾脏功能，已成为PCNL术后严重出血的首选诊疗方式。但临床实践中，初次肾动脉造影阴性者占据一定的比例，是否需要反复进行？中国医科大学附属第一医院泌尿外科既往10年的临床资料表明，对于PCNL术后严重出血，初次肾动脉造影阴性，反复肾动脉造影是必要的，2次以上的肾动脉造影，均发现血管损伤病变并给予栓塞治疗，诊疗效果确切满意，现总结报告如下。

本研究采用临床病例分析方法，回顾性收集中国医科大学附属第一医院泌尿外科于2010年8月至2020年7月2 674例行PCNL手术患者的临床资料，术中超声引导下行经皮肾穿刺，建立标准通道，应用超声联合气压弹道碎石清石系统击碎结石并取出，术中常规留置双J管及造瘘管。115例术后并发严重出血，主要表现为严重的、持续性或间歇性血尿，尿色鲜红，血红蛋白下降总量均>30 g/L，出现不同程度的血压下降及心率加快，有的甚至表现为烦躁。其中11例采取绝对卧床、输血、止血等对症保守治疗，出血停止。其余104例均行选择性肾动脉造影，77例首次造影即发现血管损伤部位，给予栓塞治疗，血尿消失；27例初次行选择性肾动脉造影未发现异常，但返回病房后仍持续或间歇大量血尿。本研究的对象即为这27例初次肾动脉造影阴性的患者。本研究符合《赫尔辛基宣言》原则及相关伦理要求。

数据采用SPSS 22.0进行统计分析。正态分布的计量资料以x¯±s表示，计数资料以例（%）表示，偏态分布的计量资料以M（Q₁，Q₃）表示。

1. 一般资料：最终纳入的27例患者中，男18例，女9例。年龄29~71岁［（50±13）岁］；左侧病变14例，右侧病变13例。肾结石20例（鹿角形结石10例、多发结石7例、单发结石3例），输尿管上段结石2例，肾结石并输尿管上段结石5例。肾脏无积水及轻度积水17例，中度及重度积水10例。结石长径≤2 cm 12例，>2 cm 15例。所有患者均无肾脏解剖结构异常。21例术前行尿常规检验提示存在泌尿系感染，尿常规白细胞39~1050/高倍视野（HPF）；15例尿细菌培养为阳性，其中12例为大肠埃希菌，2例为奇异变形杆菌，1例为屎肠球菌，菌落计数≥1×10⁴ 菌落形成单位（cfu）/ml。根据药敏结果采取抗炎治疗，尿细菌培养为阴性后行手术治疗。肾功能不全3例，肌酐范围154~221 μmol/L。27例患者均无血液系统疾病，凝血功能正常。术前血红蛋白范围118~159 g/L。既往有高血压病史2例，术前血压已控制，血压维持于120~140/80~90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；糖尿病病史5例，血糖波动于7.5~16.3 mmol/L，降糖后术前空腹血糖控制于6~8 mmol/L，餐后血糖控制于8~10 mmol/L；长期服用阿司匹林2例，停用1周后手术；单通道取石22例，多通道取石5例。

2. 诊断与治疗方法：27例患者均在保守治疗无效后急诊局麻下经皮股动脉穿刺插管至患肾动脉，行选择性肾动脉造影，初次造影结果为阴性，未发现出血部位。再保守治疗1~3 d无效后，经反复肾动脉造影，最后均发现血管损伤病变。其中15例假性动脉瘤（图1A），4例动静脉瘘（图1B），8例假性动脉瘤合并动静脉瘘（图1C）。23例行2次、4例行3次肾动脉造影。分析原因，其中一味追求选择性肾动脉造影，遗漏副肾动脉供血所致出血5例12次（图2、3）；两处以上出血，只处理一处出血3例6次；初次未发现出血病变，第二次才发现者17例36次；选择栓塞物不当2例4次。诊断明确后同时行超选择栓塞术，栓塞当时即复查肾动脉造影，27例显示病变完全栓塞，出血点消失，术后患者严重血尿症状立即得到改善，1周内肉眼血尿及腰部不适症状全部消失，尿色转清，血红蛋白持续稳定，拔出肾造瘘管后患者出院；其中5例出现栓塞后综合征，表现为低热、腰部胀痛不适等症状，给予退热、止痛等对症处理后症状消失。

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图1

肾动脉造影下显示血管损伤类型　A：假性动脉瘤，特点为肾动脉分支出现造影剂外溢，大多数为圆形或椭圆形（箭头示），外溢造影剂多呈球形聚集，较长时间不弥散；B：动静脉瘘，特点为动脉期可见静脉早显影（箭头示），并可见粗大的引流静脉（三角示）；C：假性动脉瘤合并动静脉瘘，特点为可见造影剂外溢（箭头示），并可见粗大的引流静脉（三角示），兼具二者的特点

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图1

肾动脉造影下显示血管损伤类型　A：假性动脉瘤，特点为肾动脉分支出现造影剂外溢，大多数为圆形或椭圆形（箭头示），外溢造影剂多呈球形聚集，较长时间不弥散；B：动静脉瘘，特点为动脉期可见静脉早显影（箭头示），并可见粗大的引流静脉（三角示）；C：假性动脉瘤合并动静脉瘘，特点为可见造影剂外溢（箭头示），并可见粗大的引流静脉（三角示），兼具二者的特点

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图2

肾动脉造影下显示遗漏副肾动脉出血　患者女，48岁，右肾结石，右侧PCNL术后间断血尿，血红蛋白进行性下降，经输血等保守治疗仍不见好转，行右肾动脉造影 A：术后第6天行第1次右肾动脉造影，阴性（箭头示）；B：患者返回病房后血尿不见好转，于术后第8天行第2次右肾动脉造影，阴性。但是发现两次造影右肾下极均未显影（箭头示）；C：患者返回病房后血尿同样无好转，于术后第11天行第3次造影。此次先行主动脉造影，发现右肾动脉主干（箭头示）下方存在一根主动脉发出的副肾动脉（三角示）；D：进而对右侧副肾动脉造影，发现造影剂外溢（箭头示）；E：右侧副肾动脉造影后期造影剂外溢消失，考虑血管病变为动静脉瘘（箭头示）；F：栓塞后，右侧副肾动脉动静脉瘘消失（箭头示）

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图2

肾动脉造影下显示遗漏副肾动脉出血　患者女，48岁，右肾结石，右侧PCNL术后间断血尿，血红蛋白进行性下降，经输血等保守治疗仍不见好转，行右肾动脉造影 A：术后第6天行第1次右肾动脉造影，阴性（箭头示）；B：患者返回病房后血尿不见好转，于术后第8天行第2次右肾动脉造影，阴性。但是发现两次造影右肾下极均未显影（箭头示）；C：患者返回病房后血尿同样无好转，于术后第11天行第3次造影。此次先行主动脉造影，发现右肾动脉主干（箭头示）下方存在一根主动脉发出的副肾动脉（三角示）；D：进而对右侧副肾动脉造影，发现造影剂外溢（箭头示）；E：右侧副肾动脉造影后期造影剂外溢消失，考虑血管病变为动静脉瘘（箭头示）；F：栓塞后，右侧副肾动脉动静脉瘘消失（箭头示）

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图3

肾动脉造影下显示遗漏副肾动脉及漏栓　患者男，53岁，右肾结石，右侧PCNL术后间断血尿，逐渐加重，经保守治疗不见好转，行右肾动脉造影 A：术后第4天行第1次右肾动脉造影，发现造影剂外溢，血管病变考虑为假性动脉瘤（箭头示）；B：栓塞后假性动脉瘤消失（箭头示）；C：术后患者返回病房后，血尿仍不见好转，术后第6天行第2次造影，造影结果为阴性，于可疑出血处行动脉栓塞（箭头示）；D：患者返回病房后血尿仍不见好转，于术后第8天行第3次造影。此次先行主动脉造影，发现右肾动脉（箭头示）下方存在一根发自主动脉的副肾动脉（三角示）；E：进而对右侧副肾动脉造影，发现造影剂外溢（箭头示），并可见粗大的引流静脉（三角示），考虑血管病变为假性动脉瘤合并动静脉瘘；F：栓塞后，右侧副肾动脉假性动脉瘤及动静脉瘘消失（箭头示）

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图3

肾动脉造影下显示遗漏副肾动脉及漏栓　患者男，53岁，右肾结石，右侧PCNL术后间断血尿，逐渐加重，经保守治疗不见好转，行右肾动脉造影 A：术后第4天行第1次右肾动脉造影，发现造影剂外溢，血管病变考虑为假性动脉瘤（箭头示）；B：栓塞后假性动脉瘤消失（箭头示）；C：术后患者返回病房后，血尿仍不见好转，术后第6天行第2次造影，造影结果为阴性，于可疑出血处行动脉栓塞（箭头示）；D：患者返回病房后血尿仍不见好转，于术后第8天行第3次造影。此次先行主动脉造影，发现右肾动脉（箭头示）下方存在一根发自主动脉的副肾动脉（三角示）；E：进而对右侧副肾动脉造影，发现造影剂外溢（箭头示），并可见粗大的引流静脉（三角示），考虑血管病变为假性动脉瘤合并动静脉瘘；F：栓塞后，右侧副肾动脉假性动脉瘤及动静脉瘘消失（箭头示）

3. 随访：出院后27例患者均获得随访。随访时间以最后一次栓塞手术后第1天开始计算，随访时限为5年，中途失访或患者结石再发行手术治疗则终止随访。本研究患者随访时间为6个月至5年，随访时间为28（14，42）个月。期间监测患者的症状与体征，间断复查血尿常规、肾功能、超声或肾脏CT。随访过程中，27例患者均无腰痛、发热等不适症状；无肉眼血尿及镜下血尿；肾功能与栓塞前持平，肌酐范围56~224 μmol/L；超声及CT未提示患侧肾脏萎缩等改变；所有患者均未出现肾血管性高血压，血压范围114~135/72~88 mmHg。

PCNL已经成为复杂上尿路结石的最重要治疗方法^［1］，严重出血是其并发症之一^{［2, 3］}，即使经验丰富、操作熟练的术者仍无法控制其发生。一旦发生，不仅会增加患者的痛苦及住院费用，而且处理不及时还会危及患者的生命。文献报道，PCNL手术出血率为2%~45%^［4］，术后严重出血率为0.5%~3%^［5］，血红蛋白平均下降30 g/L^{［6, 7, 8］}。本研究2 674例PCNL术的患者中，术后并发严重出血115例，占4.3%（115/2 674），略高于文献的报道，分析原因，与非单一术者操作有关。

PCNL术后严重出血是指出血量>300 ml或血红蛋白总量下降>30 g/L^［9］，一般可考虑以下几点：（1）术后患者持续性或间歇性血尿，尿色鲜红或暗红色，伴有凝血块，可伴有同侧腰部胀痛不适甚至绞痛；（2）生命体征改变：血压下降，心率加快，有些患者甚至出现烦躁不安等失血性休克的表现；（3）血红蛋白进行性下降，红细胞压积降低。PCNL术后严重出血的主要原因多为肾动脉损伤所致，包括动脉裂伤、假性动脉瘤、动静脉瘘三种^{［10, 11］}。根据出血时间和血尿特点，又可将PCNL术后严重出血分为以下类型^［12］：1型：急性持续性活动性出血。患者术后一直呈持续性血尿，尿色鲜红，出血量大，一般24 h失血量超过500 ml，常出现失血性休克表现。多为肾动脉较大分支如肾段动脉、叶间动脉损伤所致；2型：间歇活动性出血。患者术后可尿色清亮，但间断出现肉眼血尿，通常几天发作一次，发作时尿液颜色明显加深，呈鲜红色，可形成血凝块，血红蛋白明显下降，需输血治疗，间歇期尿液呈淡红色或淡黄色。多为假性动脉瘤或动静脉瘘形成所致；3型：缓慢持续性出血。术后每天出血量不大，尿液颜色时深时浅，呈淡红色或暗红色，血红蛋白逐渐下降，一般多不需要输血，多为肾脏小动脉损伤；4型：迟发性出血。术后尿色逐渐清亮，排便、活动后或拔除肾造瘘管时突然出现大出血，常发生于术后1周以后，多为术中损伤血管的血痂脱落引起。1型和2型需密切观察患者病情变化，及时行造影及栓塞治疗；3型和4型可考虑保守治疗。本研究患者术后出血主要为3型。

肾动脉造影及选择性肾动脉栓塞是PCNL术后严重出血诊断和治疗的金标准^{［13, 14, 15］}。对于造影时机的选择，经验如下：1型即刻行肾动脉造影；2~4型，经夹闭肾造瘘管，绝对卧床、输血、膀胱持续冲洗等治疗，复查血红蛋白仍连续3 d每天下降超过10 g/L时，就有必要行肾动脉造影。本研究患者术后出血主要为3型，同样先采取保守治疗，因无明显好转，故采取了肾动脉造影。El-Nahas等^［16］对大样本进行回顾性分析发现初次肾动脉造影的阳性率和治疗成功率仅有70%。也就是说初次造影中有1/3的患者为阴性，未发现病变，无法行肾动脉栓塞治疗而达到止血目的。病变遗漏是初次治疗失败最常见原因^［17］。从理论上讲，当动脉出血速度>0.5 ml/min，血管造影即可发现阳性结果^［18］。PCNL术后严重出血，动脉出血速度一般会>0.5 ml/min，那为何造影结果为阴性？何朝辉等^［19］研究发现，初次造影阴性的比率占5.2%，而本研究初次造影阴性的比率为23.4%（8/27），均低于文献报道，分析原因与不同区域治疗水平的差异有关。结合文献及实践，归纳原因如下^［19］：（1）动脉损伤位于肾血管小的分支或末梢，于肾动脉主干造影时损伤部位无出血表现；（2）由于出血，术后夹闭肾造瘘管，使得肾盂内压力升高，或因造瘘管的机械压迫使出血征象不明显；（3）介入科医生对PCNL术后出血的经验不足，一味地追求超选择性造影，未寻找是否存在副肾动脉出血的可能；（4）观察不够仔细，未能进一步寻找相对细小分支出血的可能；（5）部分患者造影过程中已处于失血性休克状态，血管活性药物一方面维持患者的血压，另一方面也使小血管处于收缩状态，从而造影时无法显示出血部位；除此之外，患者处于失血性休克状态，肾脏灌注压下降，使血管压力不够，造影未显影；（6）患者在病房时血尿严重，运送途中或者进入介入手术室后，尿色变淡，此时可能病变血管出血停止，造影时无法显示出血部位；（7）选择栓塞物不当，导致栓塞血管再通。开展PCNL之初，选用了明胶海绵进行出血血管的栓塞。由于明胶海绵吸收后可引起栓塞血管再通，故随着经验的日益丰富，选用了永久性栓塞材料进行栓塞。对于较大的动脉瘤和动静脉瘘明显者，选用了明胶海绵+钢圈进行栓塞，效果理想。出血的叶间小动脉可用微钢圈进行栓塞。分析本研究结果，病变遗漏的主要原因与介入科医生经验不足及对经皮肾镜穿刺扩张所导致的血管损伤部位不了解有关。因此，经治医生与介入科医生共同完成肾动脉造影就显得非常必要。最主要的是，即使初次造影阴性，也不能放弃再次造影的信心。同时作为临床医生，应该不断提高精准穿刺技术，磨练介入分析理念，降低技术原因导致的出血及血管病变遗漏。