探讨微波消融闭合治疗原发性下肢静脉曲张的效果。
纳入2017年1月至2019年11月中山大学附属第一医院接受微波消融闭合术的214例原发性下肢静脉曲张患者，依据术式分为：大隐静脉主干微波消融组（n=128）和大隐静脉主干高位结扎+微波消融组（n=86）；根据大隐静脉主干直径，上述两组患者进一步分别被分为两个亚组：<10 mm的小直径亚组（S亚组）和≥10 mm的大直径亚组（L亚组）。比较两组及亚组间患者的手术成功率，术后皮肤麻木、皮肤瘀斑发生率及恢复情况，术后皮肤活动性溃疡恢复情况。
微波消融组手术成功率为96%（136/141），S亚组手术成功率为100%（116/116），L亚组手术成功率为80%（20/25）。高位结扎+微波消融组及两个亚组手术成功率均为100%（90/90，73/73，17/17）。微波消融组L亚组微波消融闭合手术失败的5例大隐静脉直径范围为13.0~17.1 mm。微波消融组随访时间为（24±4）个月，高位结扎+微波消融组随访时间为（36±6）个月。微波消融组和高位结扎+微波消融组术后皮肤麻木发生率分别为15.6%和14.4%，皮肤瘀斑发生率分别为5.7%和3.3%，差异均无统计学意义（均P>0.05）；两组患者的皮肤活动性溃疡发生率分别为6.4%和15.6%，差异有统计学意义（P=0.020）。两组患者的局部皮肤麻木感在最长2年随访期内均恢复，皮肤局部瘀斑均在术后1个月内恢复，活动性溃疡在最长1年随访期内均愈合。
微波消融闭合手术安全有效，尤其是结合大隐静脉主干高位结扎；单纯微波消融闭合手术对于直径<10 mm的大隐静脉曲张效果良好，对于直径>10 mm的大隐静脉曲张手术成功率降低。
原发性下肢静脉曲张是慢性静脉疾病（CVD）常见的临床类型，发病率高，25%~33%的成年女性以及10%~40%的成年男性存在下肢静脉曲张［1］。轻症可影响下肢外观和引起酸胀不适，严重者可导致静脉性溃疡，影响患者生活质量。近年来，下肢静脉曲张手术中大隐静脉（GSV）主干的处理方式逐渐由经典的高位结扎（HL）结合主干抽剥转变为腔内微创手术治疗。对于C2~C6期静脉曲张患者，推荐腔内治疗［2］。腔内激光消融治疗（EVLA）和射频消融治疗（RFA）在GSV主干手术处理中逐渐表现出较好的临床疗效，并逐渐替代开放手术成为临床治疗原发性下肢静脉曲张常见的手术方式［3, 4, 5, 6, 7］。硬化剂治疗因在GSV主干治疗中的效果不确切，目前逐渐成为下肢静脉曲张手术中配合EVLA和RFA等腔内治疗处理曲张静脉属支的主要方法［5］。近年来，腔内微波治疗（EMA）在国内逐渐应用于下肢静脉曲张的微创治疗，并取得较好的临床疗效［8，10, 11, 12, 13, 14, 15］，但是尚无GSV直径是否影响EMA手术成功率的报道。本研究旨在探讨单纯EMA手术及结合高位结扎，以及GSV直径对EMA手术成功率的影响，为微创手术治疗下肢静脉曲张提供参考依据。
1.对象：本研究获中山大学附属第一医院临床科研和实验动物伦理委员会审批［批准文号：（2021）112］。回顾性分析本院血管外科中心2017年1月至2019年11月期间收治的214例原发性下肢静脉曲张患者的资料。依据手术方式分为两组：大隐静脉微波消融组（EMA组，n=128）和大隐静脉高位结扎+微波消融组（HL+EMA组，n=86）；进一步根据GSV主干直径进行亚组分组：<10 mm的小直径亚组（S亚组）和≥10 mm的大直径亚组（L亚组）。
2. GSV主干微波消融闭合手术（图1）：患者术区消毒铺巾，利用超声检查GSV全程后用穿刺针于超声引导下在患侧肢体大腿下段内侧GSV主干处穿刺，穿刺成功后置入7 F血管鞘。由7 F鞘内插入一次性水冷微波消融针（MTC-137），并向近心端上行至距离隐股静脉结合部2 cm处，超声引导下分段围绕GSV注射肿胀液，使周围液性暗区达到10 mm以上同时压闭GSV。再次确认微波消融针距隐股瓣膜开口约2 cm后开始微波消融闭合。打开微波治疗机，设定功率50 W，10 mm作为一个治疗点，脚控微波脉冲，缓缓后撤微波消融针，每点治疗时间3~4 s。消融针头部退至GSV穿刺点附近，则停止治疗，退出消融针。如若发现消融段GSV有流动血流则中转为GSV高位结扎、主干硬化剂注射术闭合GSV主干或激光消融闭合。
3.GSV高位结扎结合微波消融手术：常规小切口暴露大隐静脉汇入股静脉处，丝线结扎大隐静脉近端后，微波消融处理大隐静脉主干方法同上。
4.穿通静脉处理方法：结合术前彩超，术中彩超观察穿通静脉扩张情况，利用内镜筋膜下穿支静脉结扎术（SEPS）或EMA处理扩张穿通静脉。
5.曲张静脉团处理：以套管针对迂曲静脉团进行穿刺注入泡沫硬化剂；用纱布打散进行偏心性加压，术后立即卧位，穿戴弹力袜步行返回病房。
6.手术成功标准：GSV主干微波消融治疗完成后，超声检查消融段GSV，观察GSV有无血液流动，若消融段GSV全程闭塞，无流动血流认定为消融手术成功。
7.统计学分析：采用SPSS 20.0进行统计学处理。正态分布计量资料采用表示，两组间比较采用t检验；偏态分布计量资料采用M（Q1，Q3）表示，两组间比较采用秩和检验。计数资料采用频数及百分率表示，组间比较采用χ²检验和Fisher′s精确检验。双侧检验，检验水准α=0.05。
1. 一般资料比较：EMA组和HL+EMA组患者一般资料见表1。HL+EMA组中S亚组和L亚组的年龄差异有统计学意义；EMA组中S亚组和L亚组的年龄差异无统计学意义。性别、吸烟史、糖尿病、高血压及CEAP分期在两组患者亚组间比较差异均无统计学意义。
两种不同手术方式患者的一般资料比较
两种不同手术方式患者的一般资料比较
| 项目 | EMA组 | HL+EMA组 | ||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 总体（n=128） | S亚组（n=106） | L亚组（n=22） | t/χ²值 | P值 | 总体（n=86） | S亚组（n=69） | L亚组（n=17） | t/χ²值 | P值 | |
| 手术肢体（条） | 141 | 116 | 25 | -a | -a | 90 | 73 | 17 | -a | -a |
| 年龄（岁，） | 56±12 | 56±12 | 58±11 | -0.980 | 0.330 | 58±12 | 57±12 | 63±8 | -2.310 | 0.030 |
| 男性［例（%）］ | 58（45.3） | 47（44.3） | 11（50.0） | 0.240 | 0.630 | 32（37.2） | 25（36.2） | 7（41.2） | 0.140 | 0.710 |
| 吸烟史［例（%）］ | 12（9.4） | 10（9.4） | 2（9.1） | <0.001 | 1.000 | 6（7.0） | 5（7.3） | 1（5.9） | <0.001 | 1.000 |
| 糖尿病［例（%）］ | 8（6.3） | 6（5.7） | 2（9.1） | 0.020 | 0.900 | 3（3.5） | 1（1.5） | 2（11.8） | 0.100 | |
| 高血压［例（%）］ | 22（17.2） | 19（17.9） | 3（13.6） | 0.030 | 0.860 | 14（16.3） | 10（14.5） | 4（23.5） | 0.290 | 0.590 |
| 临床分期［例（%）］ | -b | 0.510 | -b | 0.250 | ||||||
C2 | 42（29.8） | 35（30.2） | 7（28.0） | 32（35.6） | 28（38.4） | 4（23.5） | ||||
C3 | 1（0.7） | 1（0.9） | 0（0） | 1（1.1） | 2（2.7） | 0（0） | ||||
C4 | 70（49.7） | 55（47.4） | 15（60.0） | 20（22.2） | 27（37.0） | 8（47.1） | ||||
C5 | 17（12.1） | 16（13.8） | 3（12.0） | 5（5.6） | 7（9.6） | 0（0） | ||||
C6 | 9（6.4） | 9（7.8） | 0（0） | 13（14.4） | 9（12.3） | 5（29.4） | ||||
注：EMA组为大隐静脉微波消融组；HL+EMA组为大隐静脉高位结扎+微波消融组；S亚组为大隐静脉直径<10 mm的小直径亚组；L亚组为大隐静脉直径≥10 mm的大直径亚组；“-a”示未进行比较；“-b”示采用Fisher′s精确检验
2.手术情况：EMA组与HL+EMA组的GSV直径分别为8.3（7.0，9.4）mm和7.9（6.9，9.3）mm，差异无统计学意义（Z=-1.040，P>0.05）。EMA组内S亚组与L亚组的GSV直径分别为7.7（6.7，8.7）mm和10.7（10.3，12.3）mm，差异有统计学意义（Z=-7.740，P<0.001）；HL+EMA组内S亚组与L亚组的GSV直径分别为7.3（6.8，8.7）mm和11（10.4，12.2）mm，差异有统计学意义（Z=-5.530，P<0.001）。EMA组GSV主干闭合成功率为96%（136/141），S亚组和L亚组GSV主干闭合成功率分别为100%（116/116）和80%（20/25），差异有统计学意义（P<0.001）；HL+EMA组手术成功率为100%（90/90），其S亚组和L亚组的手术成功率均为100%（73/73、17/17）。
3.术后并发症及随访：EMA组和HL+EMA组术后皮肤麻木发生率分别为15.6%和14.4%，皮肤瘀斑发生率分别为5.7%和3.3%，组间比较差异均无统计学意义（均P>0.05）。EMA组和HL+EMA组皮肤活动性溃疡发生率分别为6.4%和15.6%，差异有统计学意义（P=0.020）。两组患者局部皮肤麻木感在最长2年随访期内均恢复，皮肤瘀斑均在术后1个月内恢复，活动性溃疡在术后最长1年随访期内愈合。EMA组中L亚组患者围手术期无活动性溃疡；两组C5期患者随访期内未见溃疡复发。结果见表2。
两种不同手术方式患者术后并发症及随访情况比较
两种不同手术方式患者术后并发症及随访情况比较
| 项目 | EMA组 | HL+EMA组 | ||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
总体 （n=128） | S亚组 （n=106） | L亚组 （n=22） | t/χ²值 | P值 | 总体 （n=86） | S亚组 （n=69） | L亚组 （n=17） | t/χ²值 | P值 | |
| 随访时间（月） | 24±4 | 25±3 | 21±6 | 3.400 | 0.002 | 36±6 | 36±6 | 35±6 | 0.640 | 0.530 |
| 皮肤麻木［例（%）］ | 22（15.6） | 18（15.5） | 4（16.0） | <0.001 | 1.000 | 13（14.4） | 11（15.1） | 2（11.8） | <0.001 | 1.000 |
| 麻木恢复时间［例（%）］ | -a | 0.760 | -a | 1.000 | ||||||
术后 1个月 | 9（6.4） | 8（6.9） | 1（4.0） | 2（2.2） | 2（2.7） | 0（0） | ||||
术后3个月 | 6（4.3） | 5（4.3） | 1（4.0） | 4（4.4） | 3（4.1） | 1（5.9） | ||||
术后6个月 | 2（1.4） | 2（1.7） | 0（0） | 6（6.7） | 5（6.9） | 1（5.9） | ||||
术后 2年 | 5（3.6） | 3（2.6） | 2（8.0） | 1（1.1） | 1（1.4） | 0（0） | ||||
| 皮肤瘀斑［例（%）］ | 8（5.7） | 7（6.0） | 1（4.0） | <0.001 | 1.000 | 3（3.3） | 3（4.1） | 0（0） | 1.000 | |
| 皮肤活动性溃疡［例（%）］ | 9（6.4） | 9（7.8） | 0（0） | 0.980 | 0.360 | 14（15.6） | 9（12.3） | 5（29.4） | 1.900 | 0.170 |
| 溃疡愈合时间［例（%）］ | -b | -b | -a | 1.000 | ||||||
术后1个月 | 5（3.6） | 5（4.3） | 0（0） | 3（3.3） | 2（2.7） | 1（5.9） | ||||
术后3个月 | 2（1.4） | 2（1.7） | 0（0） | 4（4.4） | 3（4.1） | 1（5.9） | ||||
术后6个月 | 1（0.7） | 1（1.7） | 0（0） | 3（3.3） | 2（2.7） | 1（5.9） | ||||
术后1年 | 1（0.7） | 1（1.7） | 0（0） | 4（4.4） | 2（2.7） | 2（11.8） | ||||
注：EMA组为大隐静脉微波消融组；HL+EMA组为大隐静脉高位结扎+微波消融组；S亚组为大隐静脉直径<10 mm的小直径亚组；L亚组为大隐静脉直径≥10 mm的大直径亚组；“-a”示采用Fisher′s精确检验；“-b”示未进行比较
4.手术失败患者资料：EMA组的L亚组中直径超过13 mm的GSV行EMA消融均未能成功闭合，而S亚组行EMA消融均获得了成功。5例手术失败患者GSV直径13.0~17.1 mm，术中彩超提示GSV主干未完全闭合，随即中转手术方式。其中4例行GSV高位结扎，主干内泡沫硬化剂注射；1例行GSV主干激光闭合。术中彩超确认后，2例患者穿通静脉行EMA。5例患者术后随访2年，GSV主干未见再通及静脉曲张复发。
既往关于EMA治疗原发性下肢静脉曲张的报道在处理GSV主干的方式上，既包含HL+EMA闭合主干，也包含直接用EMA闭合主干，两种术式均有确切的随访效果。Subwongcharoen和Chitwiset［9］报道，EMA治疗原发性下肢静脉曲张，平均随访25.20个月，随访中静脉完全闭塞率达79.8%。王刚等［10］报道EMA可促进溃疡愈合并改善患者静脉临床严重程度评分。王建春等［11］报道小切口GSV次高位结扎联合EMA治疗原发性下肢静脉曲张除了具有美观、恢复快的优点，同时并发症发生率较少。董瑞等［12］认为HL+EMA 治疗原发性下肢静脉曲张有效地结合了传统手术和微波治疗的优点，兼有微创、安全、有效的特点。陆炯等［13］报道，EMA联合硬化剂治疗原发性下肢静脉曲张，隐神经损伤、切口感染、浅静脉炎症等总发生率仅为6.25%，而传统手术并发症总发生率为35.85%。
本研究中，EMA组手术成功率为96%，HL+EMA组手术成功率为100%。术后最长随访时间长达41个月，最短12个月，均未见GSV血流复通患者，EMA闭合效果确切。EMA组和HL+EMA组术后皮肤麻木总发生率分别为15.6%和14.4%，皮肤局部瘀斑发生率分别为5.7%和3.3%，远低于传统手术治疗。术后患者大腿段皮肤麻木与微波治疗有关，小腿段皮肤麻木与硬化剂注射或血栓性浅静脉炎有关，随访期内患者局部皮肤瘀斑和皮肤麻木均恢复良好。因此，与传统手术方式比较，EMA闭合GSV主干具有微创、术后并发症发生率低的优点，同时在手术疗效上并不低于传统手术。
如前所述，腔内微创治疗原发性下肢静脉曲张逐渐成为主流术式，目前认为EVLA与EMA都是治疗原发性下肢静脉曲张安全有效的微创手术方法。习怀斌等［14］将85例患者随机分组，分别进行EMA及EVLA手术，两组在手术有效率、并发症及术后血管病理学变化上基本一致。禄韶英等［15］回顾性比较原发性下肢静脉曲张患者利用EMA及EVLA治疗的手术效果；EMA组的手术耗时及皮肤瘀斑发生率少于EVLA组，EVLA组的皮肤烧伤发生率少于EMA组，差异均有统计学意义；随访至术后6个月两组下肢麻木、硬结和曲张静脉残留、复发等指标差异无统计学意义。因此，同EVLA等微创手术相比，EMA治疗原发性下肢静脉曲张同样是安全有效的。
根据报道，直径是腔内微创治疗术后GSV再通的独立影响因素［16］。尽管GSV直径>10 mm行腔内治疗（包括EVLA和RFA）是有效的［17］，但是有研究认为腔内治疗后静脉复通率显著增加，因此有学者将<10 mm的GSV归为小直径，>10 mm的GSV归为大直径［18, 19］。美国静脉论坛静脉曲张临床治疗指南指出，RFA治疗适合直径为2~15 mm的GSV，对于EVLA没有严格的直径选择限制［20］。同时有学者认为10~15 mm的GSV行腔内治疗是没有争议的［21］。因此目前认为GSV直径在10~15 mm进行EVLA和RFA治疗是安全有效的。随着热消融器械的进步，腔内治疗也在不断突破GSV直径的限制。比如RFA系统有报道称可以处理直径20 mm的GSV［22］。但是目前条件下，GSV直径>20 mm是不建议进行EVLA和RFA腔内治疗的［21, 22, 23］。
本研究以10 mm为界线将本中心进行EMA治疗的静脉曲张患者分为小直径亚组和大直径亚组，发现在HL+EMA组，GSV直径不是影响手术成功率的因素；而单纯EMA闭合治疗中，10 mm以上GSV采用EMA治疗手术成功率只有80%，有5例患者的GSV直径≥13 mm，EMA均未能成功闭合。因此，GSV直径≥13 mm时，选择单纯EMA闭合GSV需要慎重，仍需要更多临床数据的支持，HL+EMA的术式对GSV直径≥13 mm的患者是较好的选择。
所有作者均声明不存在利益冲突
