评估2017年4月至2019年1月于天津市第一中心医院接受踝关节镜下切除腓骨下小骨结合改良Broström术治疗伴有腓骨下小骨的踝关节外侧疼痛的15例患者的临床效果。其中男6例，女9例，年龄（40±16）岁，术前症状持续平均7.8个月（1.0~27.0个月）。比较术前与术后疼痛视觉模拟评分（VAS），美国骨科足踝关节协会（AOFAS）踝-后足和Karlsson-Peterson（KP）评分的差异，15例患者随访（12.0±0.5）个月。VAS疼痛评分从术前（5.5±1.3）分降至随访时的（1.6±1.1）分，AOFAS评分由（68.0±9.0）分升至（86.5±7.1）分，KP评分从（65.2±14.0）分升至（86.9±8.1）分，三种评分术后改善均具有统计学意义（均P<0.05）。无一例患者出现术后切口不愈合、皮肤坏死、关节内感染等并发症。可见踝关节镜下探查清理、切除腓骨下小骨及距腓前韧带加强修复是治疗该疾病的理想方法，具有创伤小、恢复快等优点。
在临床工作中，有大量患者因踝关节扭伤后继发踝关节前外侧慢性疼痛来就诊，其中部分患者检查时发现腓骨尖下方有一游离小骨块，称之为腓骨下小骨（subfibular ossicle，SFO）［1, 2］；国际对此类疾病的病因及治疗研究较少，尚无统一标准［3, 4, 5］。为探究伴SFO的治疗策略，笔者针对外踝前外侧慢性疼痛合并有SFO的患者，术前行踝关节影像学检查，评估患者踝关节稳定性及力线，判断SFO与周围韧带组织间的关系，进行踝关节镜治疗，取出SFO。自2017年4月起，笔者运用踝关节镜对SFO合并踝关节前外侧慢性疼痛患者进行治疗，本研究拟对这些病例进行回顾性分析，目的是评估影像学检查对SFO的诊断意义和踝关节镜技术对伴有SFO的踝关节前外侧慢性疼痛的治疗效果。
1.病例选择：病例系列研究。纳入2017年4月至2019年1月于天津市第一中心医院治疗的伴有SFO的踝关节前外侧慢性疼痛的患者，纳入标准：（1）踝关节前外侧慢性疼痛，尤其是前外侧间沟压痛；（2）踝关节影像学检查显示外踝尖前下方SFO存在；（3）明确的踝关节扭伤病史，且保守治疗无好转；（4）无其他相关手术史；排除标准：（1）有明显的踝关节炎症状或影像学表现；（2）明确的踝关节骨折病史；（3）踝关节或足部畸形或踝关节不稳；（4）踝关节前外侧疼痛有明确病因，如距骨软骨损伤，前外侧骨性撞击以及Basset韧带撞击征等；（5）病例失访，随访时间不足。
2.影像学评估：患者术前行双踝关节负重正位片、双侧踝关节内翻应力位片、踝关节CT及MRI等影像学检查评估踝关节稳定性及力线，同时证实SFO的存在及其与下距腓前韧带的关系；踝关节CT测量SFO最长径［3, 4, 5, 6］；术后复查CT观察小骨切除的情况及锚钉的位置。
3.疗效评估：临床疗效通过对所有患者术前术后的疼痛视觉模拟评分（VAS）［7］，美国骨科足踝关节协会（AOFAS）踝-后足评分［8］和Karlsson-Peterson（KP）［9］评分进行比较分析。
4.手术方法：（1）麻醉及体位：采用全身麻醉，患侧使用折叠托板，方便术中变更体位，患者采用平卧位，术中常规患侧大腿使用充气止血带加压止血。（2）术前准备：使用10 ml注射器穿刺关节腔并注入生理盐水充盈关节囊，拆除折叠托板，将患肢在末端悬吊重物牵引踝穴，增大踝穴间隙，更好地暴露外踝关节周围组织结构，方便进行踝关节内清理，清理完毕后，请巡回护士安装折叠托板，将患肢平放于手术台上进行镜下操作，进行外侧韧带加固。（3）踝关节外侧关节镜探查清理：所有手术操作均由同一术者完成，常规消毒铺巾后，止血带充气，于胫距关节水平胫前肌腱内侧建立踝关节镜前内侧入路，5 mm切口切开皮肤，保持踝关节背伸位同时，使用蚊式钳钝性分离皮下组织直至关节囊，置入2.7 mm关节镜；于踝关节水平第三腓骨肌外缘开口作为前外侧入路，蚊式钳钝性分离直至关节腔，此入路可作为器械操作通道，由于SFO常常包裹于距腓前韧带之中（图1A），术中需要使用动力刨刀（Arthrex CoolCut™ AR-8380DC）沿小骨周围清理，充分去除与小骨粘连组织，游离SFO，使用抓钳小心抓取SFO并经切口取出，小骨强度常常较低，加持时会导致其粉碎，无法完整取出，所以，镜下探查确认无残留是十分必要的；有时由于SFO较大，原手术切口需做适当延长；操作中尽量减少对SFO周围韧带的破坏（图1B），镜下探查确定无残余小骨后，改良Broström术［10］修复距腓前韧带，被动活动踝关节确定踝关节稳定性良好；所有患者均在不同程度上进行了踝关节间隙内增生滑膜组织的清理，有2例患者伴有距骨软骨损伤术中同时进行了清理及微骨折治疗。
5.术后处理：术后患肢短腿石膏托固定踝关节于中立位 3 周，抬高患肢，给予局部冰敷处理，每2~3天行伤口换药，术后14 d拆除缝线，术后3周后拆除石膏，改用支撑性护踝保护下下地负重活动，术后6 周去除支具正常行走，并积极进行患肢踝关节功能锻炼。
6.统计学方法：采用SPSS 25.0软件对数据进行统计学分析。符合正态分布的数据采用表示，手术前后数据比较使用配对t检验。两性和侧别数据比较采用独立样本t检验。双侧检验，取α=0.05。
1.一般情况：根据纳入标准，共有17例患者符合标准，其中2人因个人原因无法随访，最终15例患者纳入本研究中，其中男6例，女9例；左踝9例，右踝6例，年龄（40±16）岁。随访（11.9±0.5）个月，术前症状持续平均7.8个月（1.0~27.0个月），所有患者在术前均可回忆有过踝关节明显的扭伤病史，均经过不同方式的保守治疗，临床效果欠佳。
术前比较双侧踝关节应力位X线片，可见踝关节稳定性可（图1A、B、C、D），双下肢力线良好（图1E），踝关节CT及MRI检查显示SFO的存在，并与周围韧带组织相连（图1F~I），术前测量SFO最长径为（4.1±1.4）mm，其中9例（60.0%）<5 mm，6例（40%）为5~10 mm；所有病例SFO均完全取出（图2），术后复查踝关节CT可见SFO完全消失（图1I）。患者术中见SFO均包裹或附着于距腓前韧带，周围伴有滑膜组织和瘢痕组织增生（图3）。
2.临床评价：15例患者疼痛VAS评分从术前的（5.5±1.3）分降至随访时的（1.6±1.1）分，AOFAS评分从术前的（68.0±9.0）分升至（86.5±7.1）分，KP评分从术前的（65.2±14.0）分升至（86.9±8.1）分，差异均有统计学意义（t=8.869、-6.250、-5.196，均P<0.05）。
3.术后并发症：无一例患者出现围手术期严重并发症，所有切口均一期愈合，2例患者出现术后腓浅神经激惹症状，表现为足背外侧局部皮肤麻木感，在随访过程中症状逐步消失。9例患者术后3周拆除石膏后出现关节外侧紧张感，通过功能锻炼后逐渐消失。有3例患者在随访中表示踝关节疼痛症状完全消失，而其余患者则表示症状较术前明显缓解，仅在运动时有轻度不适感。
通过术前影像学分析及疗效评估SFO的MRI表现，许多研究者并未发现SFO中有韧带穿过［10］。本实验中，患者的术前MRI及CT显示SFO与周围韧带组织有不同程度的相连，术中关节镜下观察到SFO均与韧带存在一定关系，或完全包裹于韧带组织中，或与韧带组织相连，这一结果与法国学者Moukoko等［11］所观察到的一致，说明通过术前影像学检查判断SFO与韧带组织之间的关系是可靠的，所以笔者认为术前影像学检查是必要的，尤其是踝关节MRI检查，能较为直观的显示SFO与周围的韧带组织关系，有利于评估其大小、位置和解剖关系，进而制定手术方案。
本研究中造成患者疼痛症状的原因笔者认为分为两部分：一方面是由于SFO位于外侧间沟内，当踝关节外翻时，关节间隙减小，SFO直接撞击距骨，引起疼痛；另一方面是由于在日常生活中，SFO长期慢性刺激，引起踝关节外侧间沟内滑膜组织增生，外侧间隙的挤压使得SFO刺激滑膜组织，或者卡压滑膜组织导致疼痛，依据这一判断，笔者制定了本研究中的治疗策略。在临床工作中因其他原因入院治疗的部分患者中，也发现SFO的存在，却无相关症状，笔者猜测SFO的位置决定了患者是否出现相应症状：当SFO位于踝关节外侧间沟内时，其突出部位会反复刺激周围组织，造成滑膜组织增生及周围软组织损伤，患者出现症状；当SFO完全包裹于韧带之中或位于偏后方时，临床症状则不明显，Han等［6］也有相近看法。这可能是由于当SFO包裹于韧带中时，其对周围滑膜组织刺激明显减小，滑膜组织增生不明显，相应刺激症状也较轻；当其被跟腓韧带牵拉至偏后方时，使之位于踝关节外侧间沟外，相关症状也不会出现。手术切除SFO，清理周围增生滑膜后，SFO对周围滑膜组织的刺激消失，踝关节外侧间沟撞击消失，术后患者症状明显改善。
多大的SFO会引发患者的相关症状呢？限于目前对该类疾病的认识和研究尚不深入，国内外尚无准确的结论，国外学者Kim等［12］认为当SFO较大时（>10 mm）单纯进行SFO的切除+韧带重建无法保证踝关节前后的稳定性，仅能维持踝关节内外翻稳定性，其更倾向于进行SFO的融合术而非切除术，而对于较小的SFO（<10 mm），切除SFO+韧带修复能够取得较为满意的疗效，对该疾病的治疗方法提供了参考；笔者认为单纯讨论SFO的大小引发症状是片面的，不同的患者受年龄、性别、体型、病史等多种因素影响，同样大小的SFO在不同患者身上表现出的症状可能完全不同。
相较于开放性手术，踝关节镜技术具有操作精细，损伤较小的特点，术前需要准确的进行体表标记，尤其需要标记出腓骨远端、腓骨肌腱上缘、腓浅神经中间支，便于安全的建立踝关节镜通道［6］；术中仔细探查踝关节腔，尤其是外侧间沟内情况，彻底清理增生滑膜组织，避免后期引发关节疼痛，同时探查腓骨远端铆钉位置，并用电烧头标记；使用小号电烧头小心游离SFO，尽量减少对距腓前韧带的损伤，并使用小抓钳小心取出SFO，镜下观察距腓前韧带的损伤范围，针对性的进行加固。能够实现对SFO的精准剥离、距腓前韧带的精准修复。踝关节镜技术的发展为医师提供了更多选择，也对术者提出了更高要求，要求术者对踝关节镜操作及手术方法有较高的熟练度，学习曲线较长。
所有作者均声明不存在利益冲突
