三个国际多中心研究（DISCOVER-FLOW、DeFACTO 和 HeartFlow NXT）基本奠定了FFR-CT的临床应用价值^{［2, 3, 4］}。然而，由于样本量和研究种群特征的不同，以及FFR-CT软件的差异，导致FFR-CT的灵敏度和特异度在不同的组群中有所不同，FFR-CT诊断心肌缺血的总体准确率为82%^［5］。

在冠状动脉狭窄以远2 cm处测量FFR-CT数值，FFR-CT≥0.80为正常，<0.75为异常，0.75~0.80为“灰色”地带。但是一项荟萃分析发现FFR-CT 诊断准确率存在较高的变异性。当FFR-CT 值设定为>0.90时，绝大多数病变（97.90%）与FFR>0.80诊断相符；FFR-CT设定为≤0.60时，86.40%诊断与FFR≤0.80符合；但是FFR-CT值处于0.60~0.90之间时，是否真正排除狭窄导致的心肌缺血或需要血运重建仍不确定^［5］，而且FFR-CT值存在性别差异，女性FFR-CT值要高于男性^［6］。因此有研究采用ΔFFR-CT值，即狭窄近端FFR-CT值减去狭窄远端FFR-CT值≥0.12，可以更准确地测量病变引起的缺血^［7］。

PLATFORM研究中FFR-CT组中有61%的患者取消原计划的冠状动脉导管造影，并且该组患者冠状动脉导管造影的阳性率明显高于常规诊疗组（73.3%比12.4%，P<0.001），接受冠状动脉血运重建的患者比例也增加（95%比55%）^［8］；在ADVANCE 注册研究中，甚至有2/3的患者治疗决策发生变化^［9］。

对于三支病变患者，基于FFR-CT的临床决策与导管造影的治疗决策有很高的一致性（Kappa=0.82），使将近20%患者的诊疗决策发生变化^［10］。但是仅凭CCTA/FFR-CT检查结果就改变治疗决策，其安全性已经引起临床医师的担忧。FASTTRACK CABG研究将有可能回答CCTA/FFR-CT指导临床诊疗的安全性问题，该研究中所有外科血管重建策略和治疗计划将完全基于CCTA/FFR-CT的结果得出^［11］。

与CCTA上冠状动脉管腔狭窄≥50%相比，FFR-CT≤0.80是预测血运重建或主要心血管事件（MACE）更好的指标^［9］。ADVANCE研究中FFR-CT≤0.80患者90 d内MACE事件发生率为0.90%，明显高于FFR-CT>0.80患者的发生率（0）^［12］。在随后的1年间，所有患者的MACE事件发生率都很低。与 FFR-CT值>0.80患者相比，FFR-CT≤0.80患者的血运重建更多（38.40%比5.60%），而且MACE、心血管死亡或心肌梗死的发生率明显升高（MACE事件：43比12；全因死亡或心肌梗死：1.2%比0.6%；心血管死亡或心肌梗死：0.8%比0.2%）^［13］。

FFR-CT大约节省30%的医疗费用^［14］。PLATFORM研究1年期的随访结果显示CCTA/FFR-CT诊断指导组成本为8 127美元，而在常规诊疗组为12 145美元，即使将FFR-CT分析的成本计算在内，CCTA/FFR-CT诊断指导组患者的平均成本仍然比常规诊疗组患者低26%（9 036美元对比12 145美元，P<0.001）^［15］。但是急诊FFR-CT并没有明显降低医疗费用（8 048美元比8 582美元）^［16］。

如果图像质量足够好，胸痛三联扫描计算FFR-CT是可行的，急诊胸痛患者应用FFR-CT能够提高诊断急性冠状动脉综合征患者的特异度，减少不必要的下游检查^［17］。急诊FFR-CT可以较好预测患者接受冠状动脉血运重建以及MACE事件^［18］。对于急诊FFR-CT阴性患者，可以取消冠状动脉血运重建^［16］。

CCTA/CTP综合诊断准确率为87%，特别是对于女性患者、左主干及多支血管病变，CTP可以提高对冠心病的诊断准确率。PERFECTION研究评价了100例中高危患者CCTA/CTP的准确率，以 ICA/FFR作为参考标准，在血管和患者水平，CCTA/CTP联合应用的准确率分别为93% 和91%，明显高于CCTA^［19］。

动态CTP可以视觉评价心肌灌注缺损也可以定量测量心肌血流量（MBF）和心肌血容量（MBV）。采用视觉评价方法诊断心肌缺血的灵敏度为76%~100%，特异度74%~100%^［20］；MBF方法在心肌节段水平/血管水平/患者水平诊断心肌缺血的灵敏度和特异度分别为83%和90%、85%和81%、93%和82%^［21］，但是在不同的研究中用于区别缺血心肌和正常心肌的MBF临界值范围变异较大（正常值范围77~105 ml·100 g⁻¹·min⁻¹）^{［22, 23］}。因此，最近有人提出心肌灌注血流比值（SFR），即负荷状态下狭窄血管供血区域的MBF/非狭窄血管供血区域的MBF。以FFR为参考标准，SFR诊断心肌缺血特异度提高到91%，并且CCTA+SFR诊断冠心病的AUC明显高于CCTA+MBF（0.91比0.73）^［24］。动态CTP最大的优势在于可以定量MBF，这对于诊断冠状动脉多支病变（广泛平衡的缺血可能被低估）和检测微血管病变至关重要，还可以反映冠状动脉慢性完全闭塞侧支循环的状况。

CRESCENT-Ⅱ研究中入选了268例稳定型心绞痛患者，CCTA/CTP组患者仅有13%患者需要进一步检查，而功能检查组的这一比例为37%（P<0.001）^［25］。CATCH2随机对照试验中CCTA/CTP联合应用组中患者进行血运重建的比例少于ICA组，而且减少了对可疑冠心病患者进行导管检查的操作数^［26］。

存在心肌缺血患者的预后较差，特别是心肌缺血体积超过心肌体积10% 以上的患者^［27］，因此，存在缺血的区域越多，MACE发生的危险性越高^［28］。CTP预测低风险不稳定型心绞痛患者的MACE的能力高于临床危险评分（Diamond 和 Forrester 评分）^［27］。多中心研究表明，MBF指数（区域MBF/整体MBF）对MACE事件的预测价值最大，甚至超过FFR-CT（HR：10.1比 2.2）^［29］。

对于患有弥漫性或是进展性冠心病患者，可能需要多次CCTA/CTP检查来确定适当的血运重建时机，因此辐射剂量是临床主要关注点之一。CORE320中静息/负荷CTP为5.31 mSv，动态CTP 辐射剂量中位数为9.45 mSv（范围：5.3~10.5 mSv）^［21］。

静态和动态CTP成像的一个显著缺点是较低的信噪比，这与成像伪影与射线硬化、部分体积效应、心脏运动和呼吸有关。目测评估CTP时，要特别注意真正的灌注缺损与射线硬化伪影的鉴别。真正的灌注缺损可能持续存在于整个心动周期，从收缩期到舒张期。射线硬化伪影可能只出现在1或2个心动周期阶段。另外，动态CTP MBF最佳临界值范围较大，这与研究设计、扫描技术、后处理参数模型有关。

FFR-CT的4种算法模型的比较效果还没有确定。全阶模型需要大量的计算能力和时间，而且不能使用工作站进行现场分析。在工作站上可以使用降阶模型和深度学习模型，但是它的准确性还需要大样本验证。

FFR-CT计算受冠状动脉运动或错位伪影、严重钙化及冠状动脉管腔内对比剂浓度等影像学因素的影响，FFR-CT的计算失败为率6.9%~25.0%^{［19，32］}。但是DISCOVER-FLOW及DeFACTO等临床研究的亚组研究结果提示，钙化斑块、运动伪影似乎对FFR-CT的结果影响并不明显^［28］。良好的CCTA影像质量是保证FFR-CT结果准确、可信的重要基础，因此推荐采用规范的CCTA扫描方式进行影像采集。