患者女，11岁，主因“发作性左侧肢体抽搐7年余”于2021年3月1日收住入宣武医院。患者7年余前在清醒状态下无明显诱因出现左侧下肢不自主抽搐，无意识丧失，无言语及其他运动功能障碍，持续1~2 min后缓解，患者家属自以为“抽筋”，未予重视，未行诊治。后上述症状频繁出现，症状同上述，每日可数十次左右，6年前于当地某中医院就诊，考虑为癫痫，予口服中药治疗，具体药物及成分不详。服药后患者症状好转，表现为抽搐幅度减小同时发作频率降低至每日1~2次。5个月前，患者症状再次出现并加重，加重表现为由左侧下肢抽搐加重至左侧肢体抽搐，持续时间约2 min。就诊于当地医院，头颅磁共振检查提示右侧额叶异常信号，脑电图检查提示双侧前头部尖慢波发放。予口服左乙拉西坦0.75 g/次、2 次/d，奥卡西平片0.3 g/次、2 次/d，症状稍有控制，但发作频率仍为6~7 d一次。入院诊断为：药物难治性癫痫。查体四肢肌力、肌张力正常，神经系统查体未见异常。入院后完善磁共振及头皮脑电图及脑磁图检查，经首都医科大学宣武医院癫痫中心多学科讨论，结合患者解剖-电-临床特征，考虑致痫灶位于右侧额叶中央旁小叶，局灶性皮质发育不良可能性大（图1, 2, 3）。因开颅手术导致术后运动功能障碍可能性较大，遂决定行术中唤醒技术下的磁共振引导激光间质消融术（laser interstitial thermal therapy，LITT）。

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图1

功能区局灶性癫痫患者术前液体衰减反转恢复序列（Flair像），可见病灶位于中央旁小叶（箭头）

图2

功能区局灶性癫痫患者术前脑磁图，溯源可见偶极子聚集在病灶周围

图3

功能区局灶性癫痫患者术前头皮脑电图，提示右侧额区棘波放电（箭头）

图4

功能区局灶性癫痫患者磁共振引导下激光间质消融术治疗中温控序列，色谱图可反映实时温度，术中病灶中心温度可达90 ℃左右，周围温度约为40 ℃

图5

功能区局灶性癫痫患者术后增强磁共振，提示消融范围满意，周围可见环形水肿带

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功能区局灶性癫痫患者术前液体衰减反转恢复序列（Flair像），可见病灶位于中央旁小叶（箭头）

图2

功能区局灶性癫痫患者术前脑磁图，溯源可见偶极子聚集在病灶周围

图3

功能区局灶性癫痫患者术前头皮脑电图，提示右侧额区棘波放电（箭头）

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功能区局灶性癫痫患者磁共振引导下激光间质消融术治疗中温控序列，色谱图可反映实时温度，术中病灶中心温度可达90 ℃左右，周围温度约为40 ℃

图5

功能区局灶性癫痫患者术后增强磁共振，提示消融范围满意，周围可见环形水肿带

手术过程如下：术前当天局部麻醉下骨性注册钉固定在颅骨后，完成头颅CT扫描，成功麻醉后，头架固定颅骨，机器人术中根据骨性注册钉完成患者信息注册，植入套管及光纤。植入套管后进行磁共振扫描，并通过网线将核磁数据从磁共振主机传输至消融控制软件。神经外科医生浏览影像确认套管位置光纤准确后，沿光纤植入方向调整至最佳温度监测面，获得该平面扫描参数。将参数回输至磁共振主机即可使磁共振按照预设方向进行3层，层间距3 mm厚的温度序列扫描，治疗光纤为中间层。磁共振进行时间间隔为4 s的温度序列（GRE）扫描，激光消融主机控制激光器发射指定功率激光至光纤头端。消融控制软件实时接收处理GRE序列，通过算法将实时温度叠加显示至术前3D核磁影像上，并通过软件内部算法处理得出实时将消融区域叠加至术前预估范围上（图4）。消融参数通常选择6~8 W，时间50~180 s，同时软件提供预警温度点的设置功能，可以在预估消融范围边缘设置43°预警温度点，当该点温度达到43°时激光自动停止发射。确保消融边界外组织的生物活性。消融开始时，麻醉唤醒患者，嘱患者左上肢做抓握及抬臂动作，左下肢做内旋、外旋、背屈、柘屈及抬腿动作，消融前患者四肢肌力5级，两名医生（神外医生与麻醉医生）在磁共振术间观察，消融开始时患者运动功能未受影响，磁共振实时监测消融范围，限制在预估范围内，待患者足背屈力量稍弱时即停止消融，复查增强磁共振提示消融范围满意（图5），拔除光纤及套管，伤口处缝合一针，手术结束。术后患者即刻左足背屈稍力弱，无癫痫发作。术后6个月复查（2021年9月11日），患者无癫痫发作，四肢肌力正常。

LITT是通过立体定向的技术将激光光纤植入颅内病灶，在磁共振实时温控序列监控下，通过激光发热的手段对病灶进行不可逆破坏的一种手术方式，最早见于Sugiyama等^［1］应用于颅内肿瘤。LITT手术作为微创手术的代表，不需开颅，头部伤口处仅遗留约2.5 mm伤口，不会对周围及临近脑组织造成严重损伤，且在磁共振实时监控下，可明确实时消融范围。目前国外已广泛应用于癫痫、复发颅内恶性肿瘤、脑转移瘤及放射性脑坏死等^［2］，对于药物难治性癫痫，适应证包括有下丘脑错构瘤、颞叶内侧癫痫、局灶性皮质发育不良，结节性硬化，脑室旁结节等^［3］。由于局灶性皮质发育不良通常病灶较为局限，如果经多学科讨论，解剖-电-临床证据与之相符，可尝试LITT治疗，从而在一定程度上作为开颅手术的补充治疗手段，为病灶深在、位于功能区等相对手术难度大、风险高、术后可能出现神经功能损伤的患者提供治疗选择。首都医科大学宣武医院神经外科是国内率先开展此项技术，填补了国内该领域的空缺的中心之一。

由于功能区的皮质发育不良手术创伤较大，术后出现永久性神经功能损伤概率较高，因此术中唤醒技术下的LITT手术是较好选择。目前鲜有该类技术应用于LITT手术的报道^{［4, 5］}。Hajtovic等^［5］在2020年对6例位于功能区的颅内肿瘤的病例进行了回顾性分析，采用术中唤醒技术下的LITT手术，术后均无并发症且未出现新发神经功能损伤。术中唤醒及LITT手术对手术室硬件及麻醉医生的经验要求较高，应用该项技术既可精准微创地消融致痫灶，同时可最大限度地保护患者神经功能。此项技术的应用与发展，可进一步丰富癫痫外科的治疗手段与选择，更好地造福于癫痫患者。